腹壁巨大切口疝修補術的探討

錢洪軍，胡申萬，薛 歡，陳 帆

(1.南昌三三四醫院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫院普外科，南昌 330002)

腹壁巨大切口疝修補術的探討

錢洪軍1，胡申萬1，薛 歡1，陳 帆2

(1.南昌三三四醫院普外科，南昌 330024； 2.中國人民解放軍第九四醫院普外科，南昌 330002)

目的探討腹壁巨大切口疝的修補方法及其效果。方法回顧性分析10例腹壁巨大切口疝患者分別采用肌前或腹膜前放置聚丙烯材料無張力修補+雙套管補片前方持續負壓吸引治療的臨床資料。結果10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修補成功，無一例出現補片感染、切口血腫，積液等并發癥，術后隨訪最長時間6年4個月，最短8個月，均無疝復發。結論根據腹壁切口疝周圍的解剖情況，制定個體化的手術方案，同時加強切口負壓引流是預防補片感染，切口積液的重要步驟。

腹壁巨大切口疝； 無張力修補; 切口負壓引流

腹壁切口疝是腹部手術后常見的并發癥之一。發病率通常為2%～10%，感染切口發病率可達10%，腹部切口裂開再縫合者，可增至30%，在腹外疝中居第3位[1]。手術是治療腹壁切口疝的最佳方式。本組病例選自中國人民解放軍第九四醫院2010年4月至2016年8月收治的10例腹壁巨大切口疝，分別采用腹壁肌前或腹膜前放置補片無張力修補術加用雙套管補片前方持續負壓吸引，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例腹壁巨大切口疝患者，年齡18～52歲，有切口疝病史11～20個月。所有患者首次手術時切口均有嚴重感染及裂開，其中4例患者行切口二次縫合；6例患者首次手術后因傷情復雜，病情重，臨床換藥治愈。影像學CT檢查，6例患者切口下腹膜缺損嚴重，腸管直接與腹壁粘連，4例患者有完整腹膜形成的疝囊。所有患者疝環最大徑為15～20 cm，均符合中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組巨大切口疝標準。

1.2 治療方法

10例患者均術前常規進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練，控制呼吸道感染、便秘等增加腹壓因素。常規行腹部CT檢查，以明確疝的范圍、了解原手術切口周圍腸管粘連情況、切口周圍腹壁層次的變化，制定詳細的手術方案，包括切口進腹的位置，腹壁結構分離的層次，手術補片的大小及放置的方式，切口引流的方法。

本組6例患者由于腹膜缺損嚴重選擇腹壁肌前放置補片，小心進腹后細心分離腸管與切口兩側壁粘連，需分離出切口緣約3 cm以方便關腹，由于切口處腹膜大都缺損，術中均未關閉腹膜層，用電刀于皮下脂肪與肌肉筋膜層間游離兩側腹壁距切口緣約5～10 cm，創面仔細止血，用可吸收線間斷縫合切口兩側肌肉筋膜層，根據游離創面大小于肌肉筋膜層上放置對應大小的法國Sofradim Production補片，可吸收線四周縫合固定補片，補片前方均放置黎氏雙套管一根持續負壓吸引，保持負壓為0.02～0.04 IMkPa，切除皮膚切口疤痕后絲線間斷縫合皮膚。余4例腹膜完整患者采用腹膜前放置補片，打開疝囊，分離粘連腸管及大網膜，向疝環周邊游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，使超過疝環邊緣5 cm，游離皮下脂肪與腹外斜肌及其腱膜、腹直肌前鞘間隙至距疝環外2～3 cm，以方便縫合固定補片，切除多余疝囊，縫合腹膜，補片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，疝環周邊2 cm處用可吸收線將腹直肌前、后鞘與補片縫合固定，補片前方同樣放置黎氏雙套管一根持續負壓吸引，所有患者均未應用抗生素。術后均常規應用腹帶束縛切口。術后4 d逐步外退雙套管，8～12 d完全拔除雙套管。

2 結果

10例腹壁巨大切口疝患者，均一次性修補成功，無一例出現補片感染、切口血腫，積液等并發癥，平均住院12 d痊愈出院。本組患者術后隨訪最長時間6年4月，最短8月，均無疝復發。

3 討論

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌層未能完全愈合，在腹內壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，將切口疝依據腹壁缺損大小分為：1)小切口疝，疝環最大徑<3 cm；2)中切口疝，疝環最大徑3～5 cm；3)大切口疝，疝環最大徑>5～10 cm；4)巨大切口疝，疝環最大徑>10 cm，或疝囊容積與腹腔容積的比值>0.15(不論其疝環最大徑為多少)[2]。切口疝修補方法有：1)單純縫合修補。2)加用補片的修補。根據補片在腹壁重建時放置的層次，可以分為：①腹壁肌前放置；②腹壁缺損間放置；③腹壁肌后放置；④腹腔內緊貼腹膜放置。3)腹壁減張擴容同時加用補片材料的修補：即組織結構分離技術，用補片加強腹壁，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。臨床上無論采取什么樣的手術方式，其原則是不變的：切除疤痕組織和多余皮膚，解剖分離各層組織，充分顯露疝環，分離腹腔粘連，回納疝內容物，無張力或低張力修補腹壁各層。

本組有6例患者切口處腹膜缺損嚴重，疝囊無完整的腹膜上皮，部分腸管與切口疤痕直接粘連，腹壁肌肉筋膜向切口兩側收縮明顯，原切口大都由肉芽填塞，疤痕覆蓋，切口層次紊亂。因此手術中腹腔粘連松解是一個很復雜的操作過程，術前通過腹部CT檢查了解手術切口周圍腸管粘連情況、切口周圍腹壁層次的變化，進腹切口的選擇，制定詳細的手術方案。有研究表明肌后腹膜前修補和完全腹腔內修補的復發率為10%，肌前補片修補術為14%，肌間補片修補術為48%，單純組織縫合修補術為39%[3]。完全腹腔內修補，需要腹腔內大范圍游離腸管粘連，對本組患者手術難度增加，同時對補片要求具有防粘連特性，價格昂貴，腹膜前修補放置補片要求腹膜完整、松弛，本組4例患者采取此方法治愈，而6例切口處腹膜缺損嚴重患者，采用腹壁肌前放置補片，雖然術后復發率稍高于肌后腹膜前修補和完全腹腔內修補術，但減少了手術的復雜性，降低了操作風險，術后取得良好的效果。

2008年瑞士國際疝論壇討論疝修補后遺癥時把“感染的危險”作為重點討論題之一，切口疝修補術引起補片感染遠多于其他疝修補術[4]。與疝補片感染的相關因素很多，除患者自身因素如高齡、吸煙史、高血糖、慢性阻塞性肺病等，有證據表明：有切口感染史和復發疝史者術后補片感染率明顯高于無感染史和初發疝者，疝面積大者補片感染率高于面積小者。德國的研究[5]資料表明，早先感染的手術在1年以后仍存在50%以上潛在的感染。甚至有學者認為切口疝修補術其本身就是污染手術[6]，同時手術是否關閉肌筋膜缺損也是影響補片感染的一個因素，有研究[7]發現在補片前關閉缺損的感染率為2%，不關閉缺損的感染率為18%，兩者有明顯差異。

本組患者因為有切口感染史，均屬于高危感染患者，為預防疝修補時感染和控制復發，在患者首次術后出院時，要求患者切口疝修補需間隔一年以上，對于預防補片感染及手術松解粘連有很大的意義，并囑患者長期腹帶固定腹部，定期來院進行身體檢查及評估，對可能引發補片感染的不利因素進行糾正，控制患者體質量，術前1個月進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練，手術中徹底切除原切口疤痕，清除原手術縫線，游離肌前肌后創面時徹底止血，用可吸收線間斷關閉切口兩側肌肉筋膜層，不留缺損，放置補片前用生理鹽水沖洗創面，補片選用輕質大網孔的聚丙烯材料，具有較好的耐感染作用[8]，同時感染后大部分患者無需去除補片[9]。將補片平整地與創面相貼，用可吸收線縫合固定，因手術創面巨大，術后患者不可避免出現切口積液、積血，成為細菌的培養基，增加補片感染的機會，筆者常規在補片前方放置黎氏雙套管一根持續負壓吸引，相對于普通的皮片或橡膠管引流，負壓引流可以使引流區的滲出物及壞死組織被及時清除，引流從點到面達到全創面引流，使引流區內達“零聚集”，創面很快獲得清潔的環境，減少創面細菌的數量，預防感染的發生，同時持續負壓狀態有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，增加創面血流，刺激肉芽組織生長。即使有較大腔隙存在時，腔隙也將因高負壓的存在而加速縮小使之與周圍組織緊密貼附，加快創腔愈合[10]。在腹壁疝補片修補術早期深部感染中負壓引流技術的應用已得到肯定[11]。

巨大切口疝補片修補后應用抗生素可降低補片感染已被大部分臨床研究所證實，也有不少報道認為，負壓雙套管引流在外科治療中至關重要，可有效減少腹壁巨大切口疝修補術的并發癥和抗生素的使用[12]。筆者應用雙套管后的切口疝修補術均未應用抗生素，無一例出現補片感染。對于減少抗生素的應用、降低患者住院費用方面來說，都是一種良好的嘗試。

筆者總結對于此類腹壁巨大疝應加強圍術期的處理，詳細了解患者切口周圍的解剖，根據解剖特點制定個體化的手術方案，不必強求采取那一種修補方式，同時加強手術創面的負壓引流是預防和治療補片感染的重要步驟。

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2017-06-18

R656.2

A

1009-8194(2017)10-0028-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.011

劉大仁)