間歇充氣加壓裝置預防骨科手術患者深靜脈血栓形成依從性的研究

王 蘋，楊玉金，顏興偉，鄭春艷，劉素云，張歡歡，袁慶文，陳 敏

(1.南昌大學第二附屬醫院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市東湖區疾病控制中心辦公室,南昌 330008 )

間歇充氣加壓裝置預防骨科手術患者深靜脈血栓形成依從性的研究

王 蘋1a，楊玉金1a，顏興偉2，鄭春艷1a，劉素云1b，張歡歡1a，袁慶文1a，陳 敏1b

(1.南昌大學第二附屬醫院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市東湖區疾病控制中心辦公室,南昌 330008 )

間歇充氣加壓裝置(IPCD)是預防骨科術后患者深靜脈血栓形成的一種有效的物理治療方法。本文對骨科術后患者使用IPCD依從性的現狀、評價方法、影響因素及提高依從性的策略進行分析。認為使用IPCD的有效性取決于患者的依從性；提高依從性則要求醫護人員嚴格掌握IPCD使用的適應證及注意事項，減少IPCD使用的不適感和并發癥的發生，同時對患者做好IPCD相關知識的宣教。

間歇充氣加壓裝置； 深靜脈血栓形成； 依從性

深靜脈血栓形成(DVT)指血液在深靜脈內非正常凝結,屬靜脈回流障礙性疾病[1]，是靜脈血栓栓塞癥的一種類型，多見于下肢，骨科手術特別是骨科大手術后常發生，發病率為1.8%～2.9%[2]。DVT會影響骨科患者的功能恢復，延長住院時間和增加經濟負擔，嚴重者還可引起肺栓塞(PTE)。因此，對骨科術后患者進行DVT的預防顯得尤為重要，而預防主要包括物理預防、藥物預防和基本預防，其中藥物預防有出血的風險。間歇充氣加壓裝置(IPCD)是目前臨床上常用的DVT物理預防措施[3](推薦等級,2C)，是一種非侵入性的機械預防方法。其預防機制是減少靜脈血液瘀滯，促進纖維蛋白溶解，達到預防DVT的目的，且不增加出血風險[4]。Kwak等[5]發現全髖關節置換術后的患者使用IPCD后末梢DVT發生率(0.4%)明顯低于非IPCD治療組(4.1%)；莫占峰[6]研究顯示，髖關節置換術后的患者進行IPCD治療后1周時D-二聚體、2周時APTT、TT顯著低于對照組。Liu等[7]研究指出，與單獨使用利伐沙班相比，在髖關節置換術后早期，IPCD結合抗凝能很大程度上降低末梢和肌間DVT的發生。要達到預防DVT的良好效果，提高IPCD的依從性是關鍵。本文對國內外使用IPCD的依從性的現狀、評價方法和影響因素以及提高依從性的對策等問題進行綜述如下。

1 使用IPCD依從性的現狀

IPCD要達到預防DVT發生的效果，需要有足夠長的使用時間(美國ACCP第9版指南[3]推薦骨科大手術后物理預防或藥物預防至少持續10～14 d，對處于DVT高風險的骨科大手術患者，建議延長至手術后35 d。)和正確的使用方法。謝煜等[8]對國外住院患者使用IPCD的依從性進行Meta分析，顯示依從率為54.9%。根據以前的研究[9]，依從性低于75%為低依從性，提示臨床住院患者使用IPCD預防DVT的依從率有待提高。國內IPCD治療依從性問題少見報道。Huo等[10]指出關節置換術后患者90 d內靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生率在1%～4%。在住院時間縮短的情況下，DVT可能會發生在患者出院后，因此對于居家康復的患者，提高IPCD使用依從性顯得尤為重要。

2 評價IPCD依從性常用方法

評價IPCD依從性常用方法有以下幾種：裝置上的計時器計時法；護理記錄單記錄法[11]。Westrich等[12-13]報道其依從性計算方式為觀察時患者使用裝置的總時間除以總共觀察時間得出的結果；另一種研究依從性計算方式為觀察階段內屬于依從性范疇的使用機械裝置的患者數目除以全部觀察患者數目[14]，這種方法能更好地反映患者使用IPCD的依從性，也能反映醫護人員對患者是否有裝置使用的操作指導及指導的有效性。

3 影響IPCD依從性的主要因素

3.1 IPCD的不適感及使用期間的并發癥

Ritsema等[15]報道，患者使用IPCD依從性較差的原因中，充氣加壓裝置運行時產生的噪聲影響睡眠占15%，在治療的這一段時間患者不能下床活動占47%，腿部因袖帶纏繞而活動比較拘束占25%，腿部皮膚長期受壓后產生疼痛感，容易出汗、發熱、發癢、袖帶太緊、皮膚刺激、穿戴后腳麻木，這些都影響了患者的舒適感。Won等[16]報道患者因使用IPCD后而發生了廣泛大皰的嚴重皮膚并發癥。?arl等[17]報道下肢中度腫脹的患者使用IPCD后而發生了皮膚毛囊炎并發癥。Windisch等[18]研究得出當患者能活動之后，患者使用IPCD的依從性會隨著時間的推移而降低。一方面患者感覺不舒服，一方面護士擔心患者長時間使用該裝置后會出現皮膚并發癥。

3.2 醫護人員方面

醫護人員是機械裝置的操作者和裝置知識的宣傳教育者。Ritsema等[15]研究得出造成患者依從性低的原因，50%是患者返回病床30 min后，護士還沒能給患者用上間歇充氣加壓裝置，時間上的延遲影響了患者的依從性。Restrepo等[14]研究表明，一方面，護士不知道手術后的患者使用IPCD的潛在作用，也不清楚使用這一裝置的正確方法；另一方面，醫生開IPCD醫囑由74%下降到53%，反映較多患者進行IPCD治療時沒有醫生的醫囑。在另外一些研究[19]中護士對IPCD的使用充滿了擔憂和疑慮。

3.3 社會因素方面

設備不足等因素在一定程度上也影響了患者使用IPCD治療的依從性。Ritsema等[15]指出醫院設備有限，不能及時供應給患者是導致患者依從性降低的主要原因之一。Obi等[20]的一項研究顯示標準化的過膝間歇充氣加壓裝置的依從性只有47%，原因是該泵的使用需要插電源，當患者下地行走或離開病房時，這一治療就被中斷，使患者的連續性治療受到影響。

4 提高患者IPCD使用依從性的措施

4.1 選擇合適的治療頻次和充氣壓力

關于裝置每天的使用次數和充氣壓力報道不一。Giddings等[21]研究顯示每次使用IPCD的時間超過2 h能達到增強纖溶蛋白溶解和抑制促凝血活性的效果。張競等[22]研究顯示不同頻次使用IPCD對預防關節置換術后下肢DVT的效果相同，但每日上午2 h集中使用IPCD可降低醫務工作者的工作量，提高醫務工作者的依從性，同時使患者有充足的時間進行術后康復訓練和各項檢查的篩查工作，有助于提高患者的依從性和住院期間的滿意度。根據患者的病情設置個性化的充氣壓力，當患者感覺壓力過高而疼痛時，可以適當地降低壓力，提高患者治療的可接受性以提高依從性[23]。因此，當患者出現不依從時，醫護人員應該詢問患者不使用該裝置的原因，因為這些問題可能會通過改變治療頻次或者降低壓力而得到解決。

4.2 加強對醫護人員IPCD治療知識的培訓

4.2.1 加強護士的培訓

當醫生開完IPCD治療醫囑后，IPCD的操作需要靠護士來完成，護士應成為IPCD治療知識宣教和操作指導的主導者，因而護士要重視自身的學習，對患者進行IPCD治療知識的宣教，提高患者預防DVT的意識。謝煜等[24]報道骨科使用IPCD的頻率最高，醫院要重視培養骨科專科護士，提高骨科專科護士的業務水平。同時護士的護理行為也應進一步改善，當患者從手術室等地方返回病房時要及時給患者重啟好IPCD設備。Won等[16]報道髖關節置換術后的老人可能會出現感知功能障礙、精神狀態欠佳，當IPCD應用到髖關節置換術后的老人時，要特別注意老人的神志狀態，使用期間要經常檢查腿部皮膚狀況，當患者的皮膚容易破損時，即使壓力只有5.33～6.00 kPa(40～45 mmHg)，大皰皮膚并發癥也可能會發生。因此，對于年齡大和皮膚易破損的患者，要注意預防皮膚并發癥的發生。當發現患者使用不舒服時，要及時查找原因并及時給予解決。

4.2.2 加強醫生的培訓

Restrepo等[14]報道在IPCD治療指南未實行前醫生開IPCD治療的醫囑很少，但是患者的使用率很高,這一數據指出護士預防DVT行為的良好改變，但醫生開醫囑的依從性有待提高，要加強對醫生的培訓，根據患者病情做出合理的DVT預防方案。提高患者IPCD治療的依從性，需要護士和醫生共同努力。

4.3 選擇合適的機械裝置，保證裝置的充足供應

最佳的IPCD應該是舒適、方便使用的。美國ACCP第9版指南[3]推薦使用可攜帶、靠電池供電的IPCD。Murakami等[13]報道，給患者提供新型小型化的充氣加壓設備能提高患者的依從性，依從率為77.7%，這一裝置體積小、質量輕，方便攜帶，靠電池供電(使用時間最長能達7 h)，因此當患者被轉運做檢查時，其治療的連續性也不會受到影響。Conway等[25]報道經護士和生產商合作改良后的長及膝部的IPCD，其袖帶材質更柔軟，能增加患者的穿戴舒適感，這些設計提高了患者的依從性。Nichol等[26]報道增加裝置的供應或者加快設備的周轉，讓需要該設備的患者都能用上，提高裝置的可利用率也能提高患者的依從性。

5 結語與展望

骨科患者使用IPCD的依從性普遍較低，影響因素復雜。提高骨科患者使用IPCD的依從性，患者的參與是前提，充足且合適的間歇充氣加壓裝置是保證，對患者做好IPCD相關知識的宣教是有利的助推器，加強醫生、護士的培訓是成功的關鍵，合適的治療頻次和充氣壓力是有益的補充。依從性的改善方法研究較多，但依然面臨許多問題與挑戰，更加有效且效果持久的干預措施有待進一步研究與探索。

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ComplianceofOrthopedicSurgeryPatientswithIntermittentPneumaticCompressionDeviceforPreventionofDeepVenousThrombosis

WANGPing1a,YANGYu-jin1a,YANXing-wei2，ZHENGChun-yan1a,LIUSu-yun1b,ZHANGHuan-huan1a,YUANQing-wen1a,CHENMin1b

(1a.DepartmentofVascularSurgery; 1b.DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficeofDonghuDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Nanchang330008,China)

Intermittent pneumatic compression device(IPCD) is an effective physical therapy for the prevention of deep vein thrombosis(DVT) after orthopedic surgery.This paper analyzes the current status,evaluation methods,influencing factors and improvement strategies of compliance of patients with IPCD after orthopedic surgery.The analysis shows that the effectiveness of IPCD use depends on the compliance of patients.Medical staffs should master the indications and precautions of IPCD use and strengthen the propaganda and education of IPCD knowledge to reduce IPCD-caused discomfort and complications and to improve the compliance with IPCD.

intermittent pneumatic compression device; deep venous thrombosis; compliance

2017-06-19

江西省重點研發計劃項目(20171BBG70023)

王蘋(1992—)，女，碩士研究生，主要從事臨床護理學的研究。

楊玉金，主任護師，E-mail:yangyujin6312@163.com。

R473.6

A

1009-8194(2017)10-0094-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.038

羅芳)