胡翊健副教授治雜病驗案擷英

晏章現 胡翊健

（1江西中醫藥大學2015級碩士研究生 南昌330004；2江西省中醫院 南昌330006）

胡翊健副教授治雜病驗案擷英

晏章現1胡翊健2

（1江西中醫藥大學2015級碩士研究生 南昌330004；2江西省中醫院 南昌330006）

雜病；胡翊健；病案

胡翊健副教授，碩導，從事臨床工作30余年，從事《金匱要略》教學工作20余年，擅長中西醫結合治療類風濕關節炎、白塞氏病、皮肌炎及內科疑難雜病。筆者有幸跟診于胡翊健副教授，在臨床學習過程中，目睹其治療多種內科疑難雜病，療效好。在治療類風濕性關節炎、難治性口瘡以及不明原因的腎功能損害方面，積累了很多經驗，現擇其幾則案例，整理如下。

1 以益氣養血、活血止痛為法，用圣愈湯加減治療尪痹病

尪痹為中醫“痹證”的范疇。《內經講義·痹論》[1]：“風寒濕三氣雜至合而為痹”，《素問·百病始生》中曰：“風寒濕熱，不得虛，邪不能獨傷人。兩虛相得，乃客其形”，正如《諸病源候論·風痹》：“痹者……由人體虛，腠理開，故受風邪也，病在陽曰風，在陰曰痹。”《醫宗必讀·痹證》：“諸痹……良有營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”胡翊健副教授認為尪痹病，正虛是內因，邪氣是致痹的條件，不通是病理關鍵，不榮是痹病的必然，該病虛實夾雜，以氣虛血瘀證多見，《難經》曰：“氣主煦之，血主濡之。”《內經》：“氣為血之帥，血為氣之母。”《黃帝內經·素問·舉痛論》有云：“不通則痛，通則不痛”，對于久痹患者，可從扶正祛邪角度入手，以益氣養血、活血止痛為法治之，多有驗效。圣愈湯為四物湯加黃芪、人參。四物湯具有補血和血的作用，其對血液系統具有補血、抗血栓形成、抗凝血的作用，改善微循環，改善血液流變學，降血脂抗動脈粥樣硬化，增強免疫力，黃芪、人參皆能興奮中樞神經系統，抗疲勞、強心、增強免疫力，黃芪還能促進蛋白質的代謝。人參亦能增加紅細胞和血紅蛋白促進造血機能。此外，還有免疫與抗氧化作用研究[2]。

1.1 病案舉例 胡某，2017年3月7日初診。訴四肢關節疼痛，雙腕、掌指及指間關節尤甚，關節局部有硬結、瘀斑，神疲乏力，動則汗出不止，畏風，納呆食少，口渴不多飲，曾在多家醫院就診，效果均不顯，后就診于胡翊健副教授，診時癥如上訴，小便頻，大便偏干，舌紅苔少，脈沉澀。胡翊健副教授診斷為尪痹病，辨證為氣虛血瘀證，予圣愈湯加減：黃芪15 g、黨參 10 g、甘松 10 g、當歸 10 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、生地黃 10 g、桃仁 10 g、雞血藤 15 g、牛膝 15 g、海桐皮15 g、威靈仙15 g、酸棗仁10 g。2017年3月14日患者復診，訴服用上方癥狀大為好轉，效不更方，續用上方15劑，囑患者勿勞累、避風寒。2017年4月5日患者復診，訴諸癥狀消失，唯有下肢有硬結和少許瘀斑，囑患者須用上方間斷服用，并予桂枝茯苓丸、香砂仁六君子丸隔日服用。

1.2 討論 該患者先后曾至多家醫院就診，其關節局部有硬結、瘀斑，神疲乏力，動則汗出不止，可知其痹病日久。“神疲乏力，動則汗出，畏風”為明顯的氣虛之象。該患者“納呆食少，舌紅苔少”可知其中氣受損，脾胃健運失司。在一派氣虛血瘀之象中見“大便偏干”可見其體內陰液受損。脈沉主病在里，脈澀多見于瘀血。四診合參，胡翊健副教授認為該患者為氣虛血瘀癥，以圣愈湯加減治療。該患者疼痛，原因責之“不通則痛”或“不榮則痛”。導致疼痛的原因，有虛有實，需“急則治其標”或“標本同治”以迅速緩解消除疼痛。圣愈湯為元·朱丹溪《脈因證治》之名方，是在四物湯的基礎上加補氣藥人參、黃芪[3]。方中黃芪、黨參補氣固表；當歸活血，當歸與黃芪配伍而為當歸黃芪湯，可氣血雙補，桂枝通陽，與芍藥配伍而調和營衛；易熟地為生地，與桃仁、雞血藤合用，加強活血作用，取《醫宗必讀卷十·痹》：“治風先治血，血行風自滅”之意；海桐皮、威靈仙祛風濕通經絡；牛膝補肝腎、強筋骨、活血祛瘀，引藥下行；酸棗仁養血安神、益陰斂汗；甘松醒脾健胃。全方共奏益氣養血、活血祛風、通絡止痛之效，且補而不滯，補而不滋，補血活血而不耗血，以達到“正氣存內，邪不可干”的功效。中醫強點治病求本，正如《黃帝內經》所言：正氣存內，邪不可干，該患者病情緩解后，胡翊健副教授考慮到其正氣虛弱之本，且有瘀血的表現，故囑患者以桂枝茯苓丸祛瘀生新，以香砂六君子丸益氣健脾。

2 以平調寒熱，變理陰陽為法，用甘草瀉心湯加味治療復發性口腔潰瘍

復發性口腔潰瘍現代醫學又稱復發性阿弗他潰瘍，患病率口腔黏膜疾病之首，疼痛劇烈，具有復發性、周期性、自限性特點，目前治療方法多種，但沒有非常肯定的療效[4]。復發性口瘡潰瘍屬中醫“口瘡、口糜”的范疇。關于此病的病機古代文獻有多處記載，《素問·氣厥論》中有：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜”的說法，認為本病的發生主要是由于肝熱、心火、脾濕中阻和腎陰不足，使熱毒內攻，臟腑受損，濕熱久停，薰蒸氣血，從而致肉腐失養，形成口腔潰瘍。復發性口腔潰瘍的病變部位在口腔，中醫上講“脾開竅于口”，脾臟喜燥惡濕，脾虛則易受濕困。因其具有反復發作，故臨床多表現為虛實夾雜的證候，《丹溪心法·口齒》篇也曾指出：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制。”故治療應攻補兼施，寒熱并用。對于口瘡的治療，最早可見于《金匱要略》：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”甘草瀉心湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第158條：“傷寒中風，醫反下之……醫見心下痞，謂病不盡……但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。亦見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》第10條：“狐惑之為病……甘草瀉心湯主之[5]。”此方是治療傷寒誤治而致脾胃不和、寒熱錯雜之痞證的代表方之一。甘草瀉心湯由甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗組成，方中黃芩、黃連苦降以除熱；干姜、半夏辛溫開結以散其寒，甘草、大棗益氣兼以補虛。清代醫家吳謙的《醫宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣。”諸藥合用，辛開苦降，寒熱并用，甘溫升補，對復發性口腔潰瘍能起到標本兼治的作用。黃煌教授在《經方的魅力》中也指出甘草瀉心湯可治療復發性口腔潰瘍，是黏膜修復劑。王金鳳等運用甘草瀉心湯化裁治療復發性口腔潰瘍，比較治療組與對照組平均潰瘍期、疼痛指數及半年復發情況等，表明甘草瀉心湯化裁方可促進患者局部潰瘍愈合，減輕疼痛，并可明顯減少口腔潰瘍的復發[6]。胡翊健副教授對于反復發作的頑固性口腔潰瘍，多以甘草瀉心湯加味治療，療效確切。

2.1 病案舉例 張某，男，26歲，2017年4月20日初診。訴6年前，出現口角生瘡，先后至多家醫院就診，經予金霉素眼膏、錫類散、冰硼散及中藥，效果均不顯著，診時見：形體偏胖，神情憂郁，口周多出潰瘍，流水，瘙癢疼痛，咽喉腫痛，納呆，心煩喜嘔，睡眠不安，舌體偏胖，苔黃潤，小便短澀，大便黏膩不暢，脈沉緩，綜合四診胡翊健副教授辨證為寒熱錯雜證，予甘草瀉心湯加蛇床子、白廯皮。方藥如下：半夏10 g、黃芩 10 g、黨參 10 g、黃連 10 g、半夏 12 g、生甘草15 g、干姜6 g、大棗5枚，共5劑。囑其少食油膩之品。2017年4月25日復診，患者訴服用上藥口瘡大為好轉，潰瘍處開始結痂，不癢痛，飲食量增，小便色變淡，大便順暢，唯有睡眠仍欠佳，效不更方，在上方基礎上加知母8 g、生地黃10 g，共5劑。囑其清淡飲食。2017年5月1日，患者復診，訴諸癥消失，予香砂六君子丸間斷服用，少食油膩之品。

2.2 討論 該患者形體偏胖，體內濕邪偏重，情志不暢，濕邪郁久化熱，“口周潰瘍癢痛流水，咽喉腫痛，大便黏膩”結合“脈沉緩”綜合分析后胡老師辨證為寒熱錯雜證。其與《金匱要略》中狐惑病病機一致，故其甘草瀉心湯治療，李彣在《金匱要略·廣注》中有注解：“狐惑是傷寒遺熱所致，故乃狀如傷寒也……喉、肛與前陰皆關竅所通，津液滋潤之處……不欲飲食，惡聞食臭，是內熱而胃氣不和，故有目不得閉，臥起不安之證”表明甘草瀉心湯適合應用于胃虛夾邪之證”，遂方用姜、半之辛熱以排陰氣；用芩、連之苦寒以降陰火；用大棗之甘溫以滋屢下所傷之津液；并君甘草者，亦以其病在胃也。清代醫家吳謙的《醫宗金鑒》中有云：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣[5]。”方以生甘草為君，配苦寒之黃連、黃芩清熱解毒，干姜、半夏辛溫燥濕，黨參、大棗和胃，加用蛇床子、白廯皮燥濕止癢。胡老師經常教育我們“治病求本”，該患者之癥本于濕為患，恐其復發，故續用香砂六君子丸益氣健脾和胃，祛除內濕。

3 以育陰清熱利水為法，方用豬苓湯治療腎盂腎炎發熱

腎盂腎炎多為逆行性感染引起的腎盂及腎實質炎癥，臨床表現為伴有發熱的全身癥狀，甚至有可能引起腎實質損害，是泌尿系統感染中最重要的感染病之一[7]。豬苓湯該方首見于張仲景所著的《傷寒論》，分別見于“辨陽明病脈證并治——陽明病經證”第223、224條和“辨少陰病脈證并治——陰虛熱化證”第319條。《傷寒論》第223條言：“若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[8]。”以其主治陽明病用下法誤治之后出現的變證，即陰津耗傷，邪熱入于下焦，水熱互結之證，以豬苓湯養陰清熱利水。《傷寒論》第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”主治少陰熱化、陰虛水熱互結之證，亦以豬苓湯養陰清熱利水[9]。臨證中，無論何種腎臟疾病，只要抓住水熱互結兼有陰傷的病機關鍵，皆可用此方加減治療。胡翊健副教授活用經方以豬苓湯為基礎，以育陰清熱利水為法，巧治腎盂腎炎發熱。

3.1 病案舉例 李某，女，56歲，2017年3月17日，初診。訴3年前由于左下肢長一皰疹，疼痛難忍，至當地診所就診，擬診為“病毒性皰疹”，予大劑量阿昔洛韋抗病毒，次日，患者出現發熱，腰部脹痛難忍，尿液渾濁，雙下肢浮腫，后經當地中醫院腎病科治療，癥狀可緩解，但發熱癥狀仍時有復發。后就診于胡翊健副主任，診時癥見：腰膝酸軟，發熱，心煩，偶有咳嗽，口干多飲，飲不解渴，小便量少，雙下肢稍腫，尿液渾濁，舌暗紅，苔薄黃，脈浮。胡翊健副主任予豬苓湯加五味子、丹參，方藥如下：豬苓20 g、茯苓12 g、澤瀉 15 g、滑石 15 g、阿膠 12 g、五味子 10 g、丹參10 g。服用上方5劑后諸癥大為好轉，復診3次，而診患者訴仍有下肢腫脹，守上方加玉米須30 g，共7劑。三診，患者訴尿液稍混濁，腫脹消退，上方改澤瀉為8 g，玉米須為15 g，加萆薢15 g，7劑。該患者前后用藥19劑，癥狀徹底痊愈，后隨訪3個月未見復發。

3.2 討論 該患者熱盛傷津，故口渴多飲。體內素有陰虧，故飲不解渴。膀胱氣化不利水液停聚，故小便不利，下肢稍腫。綜合分析可知該患者素有陰虧，體內有熱，下焦由水，水與熱結。其病機特征是陰虛水熱互結，且以少陰陰虛為關鍵[10]。由此病機逆象反思，可得出，該患者脈浮發熱，并非病邪在表，而是里熱郁蒸于皮毛所致，故不用解表之法。因水與熱結，膀胱氣化不利，則渴欲飲水，陰不解渴，小便不利，尿液渾濁，陰虛有熱，熱擾心神故心煩。水性變動不居，水氣上逆射肺，肺氣不利則咳。究其病機皆為下焦水熱互結兼有陰傷，故予豬苓湯加五味子、丹參。諸藥相伍，有攻有補，利水而不傷陰，滋陰而不礙氣化，寓清熱于利水之中，使水濕去，邪熱清，陰津復而發熱消，從而達到淡滲利濕，兼顧清熱育陰的目的[6]。方用豬苓湯加五味子、丹參，以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石滲利清熱，阿膠、五味子、丹參益陰潤燥，諸藥合用，使水氣去，邪熱清，陰液復。二診該患者下肢仍腫，故加玉米須30 g，利水消腫。三診，患者水腫消退，尿液稍混濁，故減輕利水藥劑量，加萆薢分利清濁。

4 體會

中醫治病講求審因論治，正如《金匱要略》所云：“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之……余皆仿此[11]。”經云：“虛虛實實，補不足，損有余。”徐靈胎有云：“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化而應用不爽，此從流溯源之法，病無遁形矣。”如果能做到辨病論治，辨證論治，辨方論治，便能擴大方劑的應用范圍，且可以以不變應萬變，融會貫通，這應是中醫臨床追求的目標[5]。

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[3]趙菊花,祝彼得.圣愈湯的臨床應用和實驗研究新進展[J].遼寧中醫藥大學學報,2010,12(12):208-210

[4]李思敏,包潔,汪琴靜,等.甘草瀉心湯治療復發性口腔潰瘍的研究綜述[J].浙江中醫藥大學學報,2015,39(8):639-642

[5]王程燕,陳賜慧,邢鳳玲,等.甘草瀉心湯方證淺析[J].浙江中醫藥大學學報,2015,39(11):801-804

[6]王金鳳,劉英.甘草瀉心湯化裁治療復發性口腔潰瘍30例臨床研究[J].江蘇中藥,2013,45(4):29-30

[7]王沙燕,戴勇.腎盂腎炎發病學的研究新進展[J].國外醫學·泌尿系統分冊,2000,20(3):123-124

[8]王慶國.傷寒論選讀[M].北京:中國中醫藥出版社,2012.118-119,186

[9]游俊梅,廖成榮,路金華.豬苓湯臨證運用發微[J].河南中醫,2016,36(10):1694-1696

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R242

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.10.075

2017-07-09）