淋巴示蹤技術在結腸癌手術中的應用價值

盛建華，江愛云，李國強，劉建平

(景德鎮市第二人民醫院a.普外二科；b.檢驗科，江西 景德鎮 333000)

淋巴示蹤技術在結腸癌手術中的應用價值

盛建華a，江愛云b，李國強a，劉建平a

(景德鎮市第二人民醫院a.普外二科；b.檢驗科，江西 景德鎮 333000)

目的 探討淋巴示蹤技術在結腸癌手術中的應用效果。方法 將52例結腸癌患者按隨機數字表法分為對照組(26例)與納米炭組(26例)，2組均在全面探查腹腔，確認無遠處轉移、原發腫瘤可切除后行標準的根治性結腸部分切除術，其中納米炭組于腫塊邊緣漿膜下注射納米炭混懸注射液(淋巴結示蹤劑)，待其循淋巴管充分回流后,施行根治性結腸部分切除術。比較2組淋巴結檢出數目及納米炭組黑染淋巴結與未黑染淋巴結的淋巴結轉移陽性率。結果 納米炭組檢出淋巴結(21.10±8.6)枚，明顯高于對照組的(12.20±5.2)枚,2組比較差異有統計學意義(P<0.001)；納米炭組中黑染淋巴結出現淋巴結轉移陽性率較未黑染淋巴結顯著升高，差異有統計學意義(48.3%比17.3%，P<0.001)。結論 在結腸癌手術中應用淋巴示蹤技術有助于準確、精細地清掃更多的淋巴結，有助于術后病理分期。

結腸癌手術；淋巴示蹤技術；納米炭混懸注射液；淋巴結轉移

結腸癌手術治療的首選方式是將病灶結腸切除加區域淋巴結清掃，診療規范指出，區域淋巴結清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結，如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除[1]。但是以往結腸癌手術中淋巴結清掃帶有盲目性，清掃不徹底，容易造成誤傷，淋巴結清掃一直是影響腫瘤外科手術預后的瓶頸。結腸癌手術需要根據術前臨床檢查、術中所見、是否存在淋巴結轉移以及腫瘤的浸潤深度決定淋巴結清掃范圍，通常術前、術中確認或懷疑淋巴結轉移，需要行D3清掃，術前、術中確認無淋巴結轉移時，根據浸潤深度決定清掃范圍[2]。淋巴結清除在腫瘤治療中的意義除了清除有轉移的淋巴結，提高治療效果外還可以進行臨床明確分期，從而判斷預后及確定后續治療方案。為了提高結腸癌手術淋巴結的清掃率，筆者采用對比研究方法探討在結腸癌手術中應用淋巴示蹤技術指導淋巴結的清掃效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2016年7月景德鎮市第二人民醫院收治的結腸癌患者52例,男30例,女22例,年齡39～87歲,中位年齡67歲；術前經纖維腸鏡活檢病理證實，影像學檢查排除遠處轉移；其中右半結腸21例、左半結腸23例、橫結腸8例，TNM分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期27例、Ⅲ期22例、Ⅳ期1例。將52例結腸癌患者按隨機數字表法分為對照組(26例)與納米炭組(26例)，2組患者的年齡、性別、病變部位及TNM分期等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

2組均在全面探查腹腔,確認無遠處轉移、原發腫瘤可切除后，按照由中心向周圍，先淋巴后血管，先靜脈后動脈原則行根治性結腸部分切除術。其中納米炭組選用1 mL注射器在腫塊邊緣的漿膜下注射納米炭混懸注射液(淋巴結示蹤劑，商品名：卡納琳，重慶萊美藥業有限公司生產,規格：0.5 mL·支-1,含納米炭25 mg,平均粒徑150 nm),分4～5個點注射,斜行進針，針頭在組織中潛行一段距離后緩慢推注，總量1 mL,約1 min左右注射完畢,每個注射點以紗布輕壓片刻，待其循淋巴管充分回流后,再施行標準的根治性結腸部分切除術；淋巴結清掃的站數按照D2-D3標準進行，術野可見的黑染淋巴結全部清除。2組手術后均常規尋找、分組和計數標本的所有淋巴結,記錄黑染和非黑染淋巴結枚數。

1.3 觀察指標

比較2組淋巴結檢出數目及納米炭組黑染淋巴結與未黑染淋巴結的淋巴結轉移陽性率。

1.4 統計學方法

2 結果

納米炭組檢出淋巴結583枚，平均(21.10±8.6)枚；對照組檢出淋巴結408枚，平均(12.20±5.2)枚，納米炭組檢出淋巴結枚數明顯高于對照組(t=4.516，P<0.001)。

納米炭組發生淋巴結轉移16例，淋巴結轉移率為61.5%；對照組發生淋巴結轉移15例，淋巴結轉移率為57.7%，2組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(χ2=0.078，P=0.780)。納米炭組檢出淋巴結583枚中轉移淋巴結137枚，占23.5%；對照組檢出淋巴結408枚中轉移淋巴結101枚，占24.7%，2組檢出淋巴數轉移率比較差異無統計學意義(χ2=0.222，P=0.637)。納米炭組中黑染淋巴結203枚，其中有轉移淋巴結98枚，占48.3%；未黑染淋巴結380枚，其中轉移淋巴結66枚，占17.3%，納米炭組中黑染淋巴結出現淋巴結轉移陽性率較未黑染淋巴結顯著升高，差異有統計學意義(χ2=62.450，P<0.001)。

3 討論

決定腫瘤預后的一個主要因素是淋巴是否發生轉移，患者的生存率與淋巴結轉移個數有著密切關系。因此，對淋巴結的分期一般不考慮轉移淋巴結所在位置，而主要考慮的是轉移淋巴結的數目。日本消化道腫瘤的外科和病理學研究[2]指出,淋巴結轉移在生存率的多因素分析中是一重要的影響因素。有報道[3-4]指出,15%～25%被診斷為1—2期結直腸癌患者,盡管接受了標準根治術,但仍然在5年內出現了局部復發或遠處轉移,其最可能的原因就是有隱蔽的微小淋巴結(<5 mm)在術中未被發現,從而導致了病理分期偏低而未行化療所致。因此,檢獲足夠數量的淋巴結以及避免遺漏微小淋巴結對結腸癌的準確病理分期十分重要。導致淋巴轉移的前提是淋巴結內存在的癌細胞，淋巴轉移受腫瘤范圍、大小、部位及浸潤深度的影響[5-6],因此，淋巴結轉移及淋巴流注方向都具有著不確定性。標準的結腸癌根治術是要求整塊切除，無接觸分離，血管、淋巴管近端高位結扎和所屬淋巴結徹底清掃。

術中是否徹底清除了轉移淋巴結是影響手術療效的關鍵[7-8]，術中應用淋巴示蹤技術指示了淋巴結回流方向，增加了微小淋巴結清除的總數，尤其是增加了轉移陽性微小淋巴結的數目，對徹底的淋巴結檢出作用明顯，對患者病理分期術后治療方案的制定有重要的臨床指導意義。淋巴系統是脈管系統的一部分，網絡豐富、龐大而紛雜。納米炭混懸注射液(CH40)在日本全國范圍內廣泛使用已逾十多年[5],普遍認為有助于提高惡性腫瘤淋巴結清掃的數量,降低局部復發率,提高生存率,而沒有任何關于長期毒性的報道。本研究選用的納米炭混懸液是國內重慶萊美生產的卡納琳(商品名)，其炭顆粒經過納米技術處理，大小均勻，納米活性炭混懸注射液平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后被巨噬細胞吞噬，同時由于毛細血管內皮細胞間隙20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙120～150 nm，且呈疊瓦狀排列，故納米活性炭混懸液的炭顆粒不能進入血管而迅速進入淋巴管，在淋巴管內以滲透、擴散的方式移動，其流向與癌細胞的轉移方向幾乎一致。本研究結果顯示，納米炭組檢出淋巴結(21.10±8.6)枚，明顯高于對照組的(12.20±5.2)枚,2組比較差異有統計學意義(P<0.001)；納米炭組中黑染淋巴結出現淋巴結轉移陽性率較未黑染淋巴結顯著升高，差異有統計學意義(48.3%比17.3%，P<0.001)。

納米活性炭混懸注射液具有很強的淋巴趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織中即能被巨噬細胞吞噬，迅速進入淋巴管，聚集并滯留到淋巴結，使淋巴結從竇內開始向外依次染成黑色，實現腫瘤區域引流淋巴結的活體染色。微小淋巴結和淋巴管在術中往往難以辨認,盡管術中肉眼無法準確判定淋巴結有無轉移,但是癌周淋巴結清掃的數目越多,可能轉移的淋巴結就清除得越多,使用淋巴結示蹤技術后，術中淋巴結的清掃更為準確精細，不僅將明顯腫大的淋巴結清掃了，而且把一些難以分辨的小淋巴結一起清掃掉，其中就包括了腫瘤的微轉移灶，非常有利于手術中肉眼辨認和清除區域引流淋巴結，從而以黑染淋巴結為導向進行個體化清掃，有助于外科醫生清掃更多的淋巴結，且有利于指導外科醫生在重點部位進行更精細、更徹底的淋巴結清掃。同時納米活性炭示蹤技術提高了淋巴結的檢獲數量，在結腸癌術后淋巴結的分檢工作中,黑染效果還能提高標本中淋巴結的撿出率,進行準確的淋巴結計數、病理學檢查有無癌轉移，從而使病理分期更加準確，有利于指導后續的治療，使患者的個體化綜合治療更加精準，有利于患者的恢復。

[1] 佚名.中國結直腸癌診療規范(2015版)[J/CD].中華普通外科學文獻：電子版，2015，9(6)：506-523.

[2] 所劍.日本《大腸癌治療指南(2014年版)》解讀[J].中國實用外科雜志，2016，36(1)：84-92.

[3] 崔明.惡性腫瘤的淋巴靶向化療[J].國外醫學:腫瘤學分冊,2000,27(6):321-323.

[4] Rodriguez Bigas M A,Maamoun S,Weber T K,et al.Clinical significance of colorectal cancer:metastases in lymph nodes < 5 mm in size[J].Ann Surg Oncol,1996,3(2):124-130.

[5] Yokota T,Saito T,Narushima Y,et al.Lymph node start ming with activated carbon CH40:a new method for axillarylymph noded is sectionin breast cancer[J].Can J Surg,2000,43(1):191.

[6] Songun I,van de Velde C J.Optimal surgery for advanced gastric cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther,2009,9(12):1849-1858.

[7] Sano T,Hollowood A.Early gastric cancer:diagnosis and less invasive treatments[J].Scand J Surg,2006,95(4):249-255.

[8] 林鋒，李勇.結腸癌D3手術規范化實施和關鍵點[J].中國實用外科雜志，2011,31(6)：481-484.

(責任編輯：況榮華)

Value of Lymphatic Tracer Technique in Colon Cancer Surgery

SHENG Jian-huaa,JIANG Ai-yunb,LI Guo-qianga,LIU Jian-pinga

(a.2ndDepartmentofGeneralSurgery; b.DepartmentofClinicalLaboratories,theSecondPeople’sHospitalofJingdezhen,Jingdezhen333000,China)

Objective To investigate the efficacy of lymphatic tracer technology in colon cancer surgery.Methods A total of 52 patients with colon cancer were randomly divided into control group and nanocarbon group,with 26 patients in each group.All patients

standard radical hemicolectomy after comprehensive abdominal exploration for confirming non-distant metastasis and resectable primary tumor.In nanocarbon group,patients were given subserosal injection of nanocarbon suspension and underwent radical hemicolectomy after lymphatic reflux.The number of lymph nodes identified was measured in both groups.Furthermore,the positive rates of metastasis of black-stained and non-black-stained lymph nodes were determined in nanocarbon group.Results The number of lymph nodes identified in nanocarbon group(21.10±8.6) was significantly higher than that in control group(12.20±5.2)(P<0.001).In addition,in nanocarbon group,the positive rate of black-stained lymph node metastasis(48.3%) was significantly higher than that of non-black-stained lymph node metastasis(17.3%)(P<0.001).Conclusion The application of lymphatic tracer technology in colon cancer surgery contributes to accurate lymph node dissection and postoperative pathological staging.

colon cancer surgery; lymphatic tracer technology; nanocarbon suspension injection; lymph node metastasis

2016-11-12

江西省衛生計生委科技計劃項目(20157133)

盛建華(1976—)，男，本科，副主任醫師，主要從事胃腸外科的臨床研究。

R735.3

A

1009-8194(2017)05-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.014