良性膽道狹窄運用ERCP膽道支架植入治療綜述

歐陽俊光，湯建國

湖南師范大學附屬湘東醫院肝膽外科，湖南株洲 412000

*綜述*

良性膽道狹窄運用ERCP膽道支架植入治療綜述

歐陽俊光，湯建國

湖南師范大學附屬湘東醫院肝膽外科，湖南株洲 412000

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis,BBS）作為一種臨床常見疾病具有發病原因復雜的特點，常見病應有感染、膽道結石及膽道周圍組織炎癥等，若不經治療干預，易發生反復性膽管炎、門靜脈高壓、肝臟實質損害，甚至帶來膽汁性肝硬化等嚴重后果。對于良性膽道狹窄患者臨床現階首選ERCP放置膽道支架進行治療，其已成為治療良性膽道狹窄的一線治療方案，并在臨床取得了不錯的療效。由于BBS循證醫學相關研究面臨著不同程度的困難，傳統膽道支架不足且新型材料支架仍處于研究階段，運用ERCP治療BBS缺少規范性，臨床工作中多變的實際情況對ERCP聯合膽道支架植入術的影響，實際操作中醫療質量可控性低，經濟社會因素使得臨床推廣使用ERCP聯合膽道支架植入術具有一定難度。筆者查閱大量相關文獻資料，現對良性膽道狹窄運用ERCP聯合膽道支架植入治療問題進行綜述。

良性膽道狹窄；經內鏡逆行性胰膽管造影術；膽道支架

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis,BBS）是指各種非癌性原因如結石、局部炎癥等造成的局部膽道狹窄。BBS的發生會導致反復膽管炎、膽汁流動的改變、繼發性膽道結石，嚴重者甚至產生膽汁性肝硬化。對于良性膽道狹窄患者臨床現階首選ERCP放置膽道支架進行治療，其已成為治療良性膽道狹窄的一線治療方案，并在臨床取得了不錯的療效[1]。現階段根據不同國家學者進行的研究發現[2]，ERCP在醫源性膽道損傷、肝移植術后膽道狹窄等疾病的治療中具有重要意義。通過對狹窄膽道的擴張支撐，可以實現臨床上對黃疸及各類膽道感染的控制同時還能預防膽道狹窄性阻塞所帶來的一系列并發癥。伴隨各類型新材料新技術的出現，不同種類的膽道支架隨之運用于臨床，這樣能夠把BBS的治療辦法上升到了更高的一個層次，但是對于目前的醫療水平來說，想要真正的把ERCP運用到膽道的支架植入中，用來治療相關的良性膽道疾病，如狹窄，卻仍然面臨許多未解決的問題。

1 循證醫學研究中的實際困難

1.1 BBS發病原因復雜

良性膽道狹窄病因種類復雜，結石的產生，從而導致了膽道出現不完全性或完全性梗阻，如肝內外膽管結石、膽總管結石等，肝內外的膽道損傷如醫源性膽道損傷（含肝移植術后膽道狹窄）等，各類型炎癥如慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）、原發性硬化性膽管炎（primary sclero-sing cholangitis，PSC）、自身免疫性胰腺炎、Ig G-4相關性膽管炎等。在疾病異質性、疾病發展轉歸差異、個體差異等方面，對于行ERCP患者均會產生不同臨床結果，因此在BBS患者中，運用ERCP聯合膽道支架植入的適應癥仍然沒有一個較為統一的標準，因此目前是否運用其方法進行治療甚至推廣上，存在的分歧仍然比較大。

1.2 BBS臨床分型具有爭議

目前分型標準大多參照Bismuth分型及Amsterdam分型[3]。Bismuth分型可根據狹窄部位的不同預見BBS術后療效。其中定位于總膽管下端的為醫源性膽道狹窄（BismuthⅠ、BismuthⅡ型），其預后優于定位于肝門部膽道狹窄（BismuthⅢ型）的患者。雖然該分型方法為目前最為統一標準的定義膽道狹窄分型方法，但這個方法的側重點在于膽道狹窄中的相關定位，從而忽視了一些其他方面的重要因素，如膽道相關的損傷經常會伴有一定程度的膽瘺。Amsterdam分型根據膽道損傷所引起相關性的狹窄增加了對于膽瘺的描述，但是相比Bismuth分型，其定位模糊，不能作為良好依據評價BBS患者預后。BBS分型的混亂使得在各類特定原發病引起的膽道狹窄患者的治療中，操作醫生需要憑借自身經驗來完成手術，因為沒有一個較為統一的標準，無法進行參照來操作，且對于現狀的臨床方面的試驗來說，要想歸納一個具有代表性統一性的標準是非常有難度的，從而導致系統誤差大同時卻沒有辦法來保證能給指南提供高質量數據。

1.3 醫源性膽道狹窄的再狹窄發生率影響ERCP預后

美國消化內鏡學會于 2015年發布的指南中指出[4]，ERCP聯合膽道內支架植入治療熱損傷性膽道狹窄有效率為75%～90%，移除支架后再狹窄發生率約30%。從中得知，對于熱損傷性膽道狹窄預后并不理想，除此之外由熱損傷引起的膽道方面的并發癥，如膽道缺血壞死、膽瘺等等常常無法準確預見其位置及時間。在臨床上由膽道熱損傷引起膽道狹窄的治療中，臨床經驗指導地位高于指南意見，不能嚴格按照指南執行。此外對慢性胰腺炎合并膽道狹窄患者使用ERCP聯合膽道支架植入治療，療效并不理想，遠期成功率在10%～30%之間。定期更換多塑料支架可以提升成功率至60%左右，再狹窄率可降至約15%。ERCP聯合膽道支架植入造成慢性胰腺炎合并BBS療效差的原因仍處于探索階段，有學者認為主要原因是ERCP本身是一門新起的技術，它推廣時間不長，而且更重要的是，能夠熟練的掌握這門技術，經驗豐富的操作者也不多，也有學者認為是由于慢性胰腺炎疾病自身病情發展所致。

2 至今為止膽道支架不能很好滿足BBS的需要

BBS患者中使用傳統塑料支架及覆膜金屬支架（FCSEMS）遠期通暢率不高，且不能保證膽道是否會再發生相關性的狹窄。自從有研究者[4]第一次在良性膽道狹窄患者中使用塑料支架以來，現已將塑料支架廣泛用于臨床。但是臨床使用中發現其遠期通暢率及膽道再狹窄發生率比預期值更差，需要長期定時更換支架。有研究指出聚乙烯材質的支架具有通暢期長等優點[5]，多個支架比單一支架遠期通暢率更高且不易發生移位。伴隨鎳鈦全覆膜金屬支架成功運用于臨床治療冠狀動脈及外周血管狹窄，多個醫療機構希望將FCSEMS取代塑料支架運用于臨床BBS的治療以改善遠期通暢率和復發率。但是臨床中多數患者為惡性膽道狹窄，多項試驗結果具有很大差異，難以分析出可靠結論。

與塑料支架相比，FCSEMS具有強度高、更換周期長等優點。目前FCSEMS已廣泛用于臨床BBS治療中，有研究發現，FCSEMS治療膽道狹窄前景好，成功率高達85%，治療結果來看，通暢期長且并發癥少。Hu B等對FCSEMS治療BBS進行了一項多中心研究[6]，結果顯示FCSEMS較塑料支架而言，遠期通暢率高且通暢期長。由于FCSEMS通暢期長且關于其更換周期和留置時間的相關研究較少，所以目前尚未知曉其長期有效性及安全性，現在大多數研究者認為FCSEMS的使用對于一些特殊的患者群體，例如已經出現了相關癥狀的再發性胰管狹窄的人應該有所限制。

如今，各式各樣的新興材料支架的研究及使用需要更多的臨床實踐及RCT研究。最新的材料與傳統材料相比具有更好的組織相容性[7]，但是其硬度不足，抗擠壓能力欠缺，這樣會不容易契合狹窄部位周圍組織，需要更多關于該類方面的實踐及研究。伴隨著3 d打印技術的普及，該技術已應用于骨折內固定鋼板、大血管支架等方面，新材料合并3 d打印技術制造膽道支架必然會是未來研究者所關注的地方。現階段研究正處于由試驗向臨床推廣中過渡，對于缺少一定的治療經驗以及類似疾病的臨床統計，還需要更深的探究。

3 膽道支架植入術缺乏統一的適應證

3.1 同時行膽道支架植入術與內鏡下乳頭括約肌切開術的必要性

在ERCP未廣泛開展階段，乳頭括約肌切開術常常與膽道支架植入術一起開展，隨之而來的是反流性膽管炎，導致BBS患者預后極差。目前研究發現單一支架植入術與乳頭括約肌切開治療膽管狹窄并無明顯相關性，強調了括約肌切開術并無必要。當需要行膽道多支架植入術時，需同時進行膽道乳頭括約肌切開，應采用電切的手段以降低患者術后出血。不少學者認為內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）切口大小與反流性膽管炎不存在確定性聯系，對于膽道支架放置的成功率而言，EST并無明確指標支持其能有效提升支架放置成功率,但是其能減少術后胰腺炎的發生率。由于臨床試驗異質性，關于EST與術后反流性膽管炎發生率之間的聯系目前并無相關報道。

3.2 實行膽道支架固定的必要性

傳統支架用于BBS在臨床治療中極易發生支架移位，關于ERCP聯合膽道支架置入是否需要常規性膽道支架固定及其固定方法目前研究報道不多。伴隨醫學中多學科的綜合利用，材料科學家聯合肝膽專家在傳統支架固定方法上對其進行了改良。Jang SI等[8]對末端喇叭口及非喇叭口的兩種鎳鈦全覆膜金屬支架治療BBS療效進行分析比較，并進行相關隨訪調查，結果顯示末端喇叭口設計能夠有效避免支架移位。另一組研究在喇叭口設計的基礎上增加了錨定鰭[9]，隨訪結果顯示增加錨定鰭的支架抗移位性優于無錨定鰭的喇叭口支架。但是帶錨定鰭的支架在臨床使用過程中極易導致支架周圍組織增生，并給支架更換過程帶來難度，也增加了患者繼發的如結石、感染、疼痛的幾率。

4 實際操作中膽道支架的選擇問題

4.1 支架材料、數目、規格等多方面影響支架選擇

塑料材質的支架具有通暢期更長、不易發生移位等優點，但是其抗擠壓性較差；在支架數量方面，多個支架置入遠期通暢率優于單一支架置入，Saxena P等研究發現在醫源性膽道狹窄患者中[10]，單一支架置入治療效果較差，運用多支架置入治療療效優于單一支架置入。此外李瓊等[11]通過多中心比較證實了支架的大小和直徑在BBS患者臨床治療的遠期通暢率中具有明顯相關性，口徑越大在一定程度上遠期通暢率往往更高，但是支架口徑＞10-Fr時患者遠期通暢率并未進一步增加且支架置入困難，因此目前應用最多的是口徑為10-Fr的支架。目前對于良性膽道狹窄應用大口徑塑料支架置入進行為期1年療程，臨床取得不錯的療效。全覆膜金屬自動膨脹支架目前臨床使用較少，其材料多為鎳鐵合金，臨床對于單一金屬支架與多個塑料支架間對比研究較多，全覆膜金屬支架其數量、大小與BBS臨床療效的準確的關系以及相關數據未有得到明確的驗證。目前關于膽道支架的選擇多憑借操作者自身的經驗。

4.2 膽道支架置入引起腹痛原因未明確

伴隨循證醫學研究起步，關于ERCP術后引起的早期并發癥如穿孔、出血、感染等的治療已經取得一定進展。但是臨床關于膽道支架引起的腹痛相關研究較少，在現階段研究中對其也鮮有提及。目前對膽道支架置入引起的腹痛歸結于并發的膽汁反流[12]，但是沒有重視是否在支架的本身會引起相關性的腹痛。目前國內外各大數據庫對于膽道支架與膽源性疼痛關系之間的研究多為基礎研究，而在基礎研究中又以觀察性研究較多，從而不能將支架本身所引起的膽汁反流和膽道括約肌是否存在功能障礙而出現疼痛進行聯系比較。在大型犬科動物膽道置入支架5周后可觀察到膽道括約肌纖維化并產生炎癥反應；支架置入早期就可見膽道膽汁反流，但無膽道炎癥并發，亦未明確疼痛原因為膽汁反流或括約肌功能障礙。

5 醫療水準控制及經濟社會因素

5.1 醫療水準控制因素

伴隨ERCP大范圍推廣，醫院行政管理對ERCP的質量水準控制管理水平也需相應發展跟進。國內開展ERCP的醫療單位需保持年工作量在120例以上；對于ERCP的操作醫生及其助手需進行正規專業化的培訓，保證良好技術水平，在正式上崗前需經他人指導下完成120例ERCP及40例EST，工作中觀察評價操作者水平，插管成功率在85%以上者方可獨立上崗操作；醫院應根據不同ERCP操作難度，對手術實施分級管理。

5.2 社會以及患者個人收入因素

在臨床，ERCP的操作費用低，由于膽道支架目前被醫院當作一種高能耗材，其價值可用于對醫生操作價值的彌補。膽道支架使用過程中需要反復更換及術后回訪，加上如今多地區醫院醫保報銷額度及比例的管控造成BBS患者醫療費用負擔較重。目前臨床缺乏大地區樣本數據支持內鏡介入學與經濟學之間評價分析的研究。

6 展望

目前良性膽道狹窄的一線治療方法為ERCP聯合膽道支架置入術，因BBS病因復雜、傳統膽道支架不足、實際工作中支架選擇缺乏統一標準及社會經濟等因素，使得這一最佳治療方法的普及卻一直有著實際操作的困難。對于目前來說，最為重要的問題還是在膽道支架的本身，改進傳統膽道支架及新材料支架的研發或許可以解決目前的一些難題，給大范圍BBS患者運用ERCP聯合膽道支架置入治療帶來希望。今后支架會向更廉價、更優秀的組織相容性及更高的遠期通暢率發展，臨床研究與基礎研究之間的磨合也將推動膽道支架在BBS患者中的運用。

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[1]Kahaleh M,Sundaram V,Rue SADL,et al.Placement of Covered Self Expandable Metallic Stents in Patients with Biliary Leak:a Pilot Study[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2005,61(5):AB208.

[2]黃帥,宗慧霞,崔君,等.ERCP下置膽道支架治療膽道惡性狹窄的術中配合經驗[C]//中國杭州膽胰疾病內鏡診治研討會暨胰腺癌早期診斷與多學科綜合治療進展論壇. 2013.

[3]陸才金,蘇東星,吳縣斌,等.膽管內超聲聯合ERCP、KL-6粘蛋白檢測對良惡性膽管狹窄診斷價值[J].中國臨床研究,2015,28(6):745-746.

[4]Saxena P,Diehl DL,Kumbhari V,et al.A US Multicenter Study of Safety and Efficacy of Fully Covered Self-Expandable Metallic Stents in Benign Extrahepatic Biliary Strictures[J].Digestive Diseases and Sciences,2015,60(11): 3442-3448.

[5]陳保銀,龐林元.兩種不同途徑膽道金屬支架植入治療惡性阻塞性黃疸的對比研究[J].介入放射學雜志,2016, 25(10):880-884.

[6]Hu B,Gao DJ,Wu J,et al.Su1427 Intraductal Radiofrequency Ablation for the Resolution of Refractory Benign Biliary Stricture[J].Gastrointestinal Endoscopy,2013,77(5): AB320.

[7]張銀,黃錦,錢云,等.鼻膽管改良支架聯合塑料支架對肝門部膽管狹窄療效的初步探索[C]//2014南京首屆膽管惡性腫瘤高峰論壇暨江蘇省消化內鏡ercp學組學術會議，2014.

[8]Jang SI,Lee KH,Yoon HJ,et al.Treatment of completely obstructed benign biliary strictures with magnetic compression anastomosis:follow-up results after recanalization[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2016.

[9]王書智,吳軍,王淑萍,等.內鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯合支架置入治療膽道狹窄患者的護理[J].解放軍護理雜志,2014,31(2):44-46.

[10]Saxena P,Diehl D L,Kumbhari V,et al.A US Multicenter Study of Safety and Efficacy of Fully Covered Self-Expandable Metallic Stents in Benign Extrahepatic Biliary Strictures[J].Digestive Diseases and Sciences,2015,60 (11):3442-3448.

[11]李瓊,許紅霞,蒲小金,等.肝移植術后膽管狹窄植入覆膜金屬可回收支架護理體會[J].醫學信息,2013,26(30).

[12]王冰瓊.全覆膜金屬支架治療膽總管下段狹窄的療效及安全性評價[D].北京：首都醫科大學,2016.

Elaboration of ERCP Biliary Stent Insertion in Treatment of Benign Biliary Stenosis

OU-Yang Jun-guang，TANG Jian-guo
Department of Hepatobiliary Surgery,Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University,Zhuzhou,Hunan Province,412000 China

Benign biliary stricture is a common clinical disease with complex etiology,and the common diseases include infection,biliary calculi and biliary periprostatic tissue inflammation,if no intervention,the recurrent cholangitis,portal hypertension,liver damage,and even biliary cirrhosis and other serious consequences may occur.For the patients with benign biliary stricture,ERCP is the first choice,and it hasbeen used in the treatment of benign biliary stricture and has achieved good results in clinical practice.The BBS faces different difficulties,such as lack of new materials,traditional biliary stent still in the research stage,lack of standardization of the use of ERCP treatment of BBS,effect of multiple practical conditions on the clinical work of ERCP combined with biliary stent implantation,low control of actual operation,economic and social factors thus making the clinical use of ERCP combined with biliary stent implantation have a certain difficulty.Referring to a large number of relevant literatures,this paper reviews the application of ERCP combined with biliary stent implantation for benign biliary strictures.

Benign biliary stenosis;ERCP;Biliary stent

R657.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.28

2017-06-22；

2017-07-12

歐陽俊光（1993-），男，廣東佛山人，碩士，住院醫師，研究方向：膽道疾病。

湯建國(1966-），男，湖南株洲人，本科，主任醫師，教授，研究方向：肝膽疾病，E-mail:443754184@qq.com。