食管狹窄的內鏡下治療及護理研究進展

江彩冰

(廣西欽州市第一人民醫院內鏡中心，廣西 欽州 535000）

食管狹窄的內鏡下治療及護理研究進展

江彩冰

(廣西欽州市第一人民醫院內鏡中心，廣西 欽州 535000）

食管狹窄（Stenosis of the esophagus）可分先天性與后天性兩種，在狹窄部位的上方伴有食管擴張和肥厚。先天性食管狹窄（CES）是指出生后就已經存在的因為食管壁結構內在狹窄而導致的畸形。主要表現是在進餐后會出現食物反流，而攝取半固體或固體食物時表現會更加明顯。反流物里主要是唾液和消化不良的乳汁或食物，并沒有酸味也不含有膽汁。

食管狹窄；內鏡治療；護理；研究進展

食管狹窄的發病因素包括放射損傷、胃食管返流、攝入腐蝕性物質、手術后狹窄等，臨床治療難度大，且極易復發，以吞咽困難為主要臨床表現，長時間下來會引起營養不良，危及患者生命安全[1]。隨著科學技術發展，食管狹窄的臨床治療與護理技術也取得了長足的進步，臨床治療中開始應用食管擴張術、內鏡下狹窄切開術、內鏡下藥物治療以及內鏡下細胞移植治療等方法[2]。現報道如下。

1 食管狹窄的內鏡治療研究進展

1.1 食管擴張術

是食管狹窄患者最常用的治療手段，能有效緩解吞咽困難和提高生活質量。從開始的擴張探條到現在的橡膠探條，食管擴張術亦從直接插入法發展為導絲引導聯合X線定位擴張。①探條擴張術：最常用的是沙氏探條，在確定狹窄程度后，選擇合適直徑的探條，由小至大逐漸擴張。統計發現探條擴張術治療中并發癥發生率約0.18%、死亡率約為0.09%[3]。同時，潰瘍性狹窄具有對稱、較短等特點，探條擴張術應用效果最佳，而對于吻合口狹窄及腐蝕性狹窄則探條擴張術應用效果不佳，需要多次擴張。②球囊擴張術：應用球囊擴張治療食管蹼造成的良性食管狹窄，其原理是將球囊軟管經過狹窄食管，并讓球囊處于狹窄部位，再注水或氣使其擴張。在球囊注入鹽水或氣體的過程中，操作者可見其擴張過程，并經透明球囊看見食管壁，能降低并發癥發生率[4]。球囊擴張直徑要大于探條擴張直徑，能將狹窄的食管擴張至理想直徑。另外，經鼻內鏡下球囊擴張術還能避免術中患者的惡心感。對于食管上段狹窄者還能選擇雙向擴張（經口腔與經胃造瘺口同時擴張），兩端都可見狹窄情況，確保擴張治療的安全性[5]。③自我擴張術：患者可自行實施擴張治療，對于不能耐受手術的食管狹窄患者需進行多次擴張術，自我擴張治療是一種較好的選擇。患者可自行先經內鏡下探條擴張或球囊擴張治療，選擇合適的擴張器實施自我擴張，但要預先進行培訓，并告知其注意事項等。

1.2 內鏡下狹窄切開術

在內鏡下應用IT刀、針形刀等切開纖維組織來擴張狹窄部位。吻合口狹窄等需要采用多次擴張術緩解癥狀，內鏡下切開術則是另一種不錯的選擇[6]。研究表明，內鏡下切開術治療比球囊擴張術治療中的通暢率更高[7]。內鏡下切除術對于難治性吻合口狹窄患者來說治療效果更佳，較長的狹窄食管則要采用多次切開，所以要警惕吻合口瘺及感染等并發癥發生。

1.3 支架置入術

臨床上早在1976年就已開始應用食管支架治療食管狹窄，大大提高患者的生活質量[8]。所用的支架也從最初的塑料支架發展為膨脹支架，從裸支架發展到覆膜支架。現在應用最多的是自膨脹支架。①自膨脹支架：自膨脹支架在上世紀90年代就已取代固定支架，將其按材料區分為塑料支架與金屬支架，按覆膜與否分為全覆膜之間、部分覆膜支架、裸支架。金屬支架緩解食管狹窄效率高于塑料支架，但植入后金屬刺激周圍組織增生使得支架移除困難。塑料支架的費用較低、對周圍組織的刺激較小，可作為臨時性支架。部分覆膜支架兩端裸露部分與正常食管壁接觸后能固定在狹窄處，但良性狹窄應用裸支架及部分覆膜支架容易出現支架網孔長入組織情況，支架取出難度加大，全覆膜支架則能避免支架網孔內長入組織[9]。②新型支架：支架植入后若出現返流、移位等并發癥則要及時移除，造成治療失敗。研究者開發了多種新型支架用于解決各種并發癥問題，包括能自動降解的生物支架、抗移位支架、抗返流支架等。有人在食管狹窄治療中應用多乳酸化合物制成的能自降解的支架，乳酸化合物降解速度慢，置入3個月后能基本被吸收，放置后無需取出，且不會出現支架移位、出血、穿孔等并發癥。同時，可降解生物材料支架治療還能降低擴張次數，但其狹窄緩解率要低于可移除支架。也有人報道生物支架同樣會刺激黏膜增生而形成再次狹窄[10]。在食管與胃的連接處植入支架時胃食管返流率最高，抗返流支架則是利用活瓣原理預防發生返流、有人以鈦夾固定支架于食管黏膜處以免支架移位，結果發現支架移位發生率降低了13%[11]。有人以掛線法抗支架移位，在支架上方系上絲線，經鼻牽引出絲線并掛在耳朵上，從而避免支架移位。

1.4 內鏡下藥物治療

臨床上應用藥物治療疤痕、纖維狹窄等技術已經成熟，常用激素及化療類藥物。研究者在食管狹窄周邊注射激素后，發現擴張次數明顯減少，且狹窄緩解維持時間明顯延長。但腐蝕性食管狹窄應用激素會引起負性效果。應用化療藥物主要可干擾DNA復制、抑制成纖維細胞增殖及膠原生成，臨床上主要用于防止形成纖維瘢痕。研究者應用5-氟尿嘧啶（5-Fu）治療燒傷，4周后觀察效果，結果大鼠腹腔內注射5-Fu治療能有效預防食管腐蝕性燒傷導致的狹窄。另外絲裂霉素這種化療藥物應用于臨床治療青光眼患兒術后預防纖維形成、咽喉及器官纖維化狹窄等，在擴張術后應用絲裂霉素能有效防止狹窄[12]。為避免絲裂霉素對正常組織的傷害，選擇紗布蘸取后局部用藥，保證藥物滲透于局部。

1.5 內鏡下細胞移植技術

器官移植技術已經成熟，但排斥反應仍難以避免。自體骨移植、皮膚移植等技術在臨床上應用廣泛。食管狹窄治療中細胞移植技術也取得了一些進步。①口腔黏膜細胞移植：10年前有報道豬自體口腔黏膜細胞移植治療成功，術后2周胃鏡檢查手術部位黏膜平整、光滑，在顯微鏡下觀察可見病損部位被新生上皮細胞完全覆蓋，這表明口腔粘膜細胞懸液經局部注射后能加速恢復上皮細胞屏障功能、抑制炎癥反應、預防形成狹窄。之后研究報道人自身口腔粘膜細胞在培養成細胞板后、移植至食管受損部位，同樣能有效預防形成狹窄。細胞培養中白柳細胞板粘附性，貼在損傷表面能抑制感染和促進傷口愈合。還有研究者發現在術前2周提取口腔粘膜上皮，培養細胞板后在內鏡下粘貼于食管創面1周后創面愈合完全，且未出現狹窄、攣縮等情況[13]。②干細胞治療：干細胞的研究一直是研究熱點，有人在EMR術后食管狹窄治療中應用來源于狗脂肪的間充質干細胞，切碎狗皮下脂肪后以膠原酶處理、濾過、離心，以氯甲基苯甲酰胺標記細胞，最后制成懸液，注射于缺損部位，2周后發現新生血管明顯多于對照組，且纖維增生輕于對照組，在顯微鏡下可見標記的細胞，所以說充質干細胞局部注射能預防形成食管狹窄。

2 食管狹窄的臨床護理研究進展

2.1 術前護理

手術前要經胃鏡檢查、食管鋇劑造影，若狹窄嚴重還需接受泛影葡胺造影檢查，必要時進行活檢，以確定患者的病情。術前3天進食流質食物，術前1天禁食，若食管內殘留食物要先進行導管沖洗。若適應條式擴張器則在使用前要再次清潔后消毒[14]。引導所用的鋼絲要檢查其是否平直、軟性部位是否損傷，事先調整好折痕及角度。多備用幾種導絲以應急使用。球囊導管中事先要先充氣調試，記錄球囊壓力，排除漏氣。

2.2 術中護理

術中協助患者擺好體位，選擇X線或內鏡、纖維支氣管鏡等引導操作。在探條擴張時由小到大進行擴張，把握好擴張度。嚴密觀察患者的生命體征變化，若發生局部出血則要停止擴張、立即內鏡下止血。

2.3 術后護理

①生活護理：術后1～2天臥床休息，避免提重物、用力咳嗽等，以免造成出血。術后不宜泡澡、熱水燙腳。詳細向患者水命術后2天內可能存在咽后壁異物感、咽痛等不良情況，可選用溫水漱口或含服草珊瑚含片緩解不適。叮囑患者保持口腔衛生、清潔，含漱液預防感染，3～4次/d。對于肝功能不全、體質虛弱類患者要預防牙齦出血、口腔感染等。②嚴密監護：術后要嚴格檢查脈搏、血壓、意識、呼吸、尿量等情況，血壓及脈搏的異常反應活動性出血的存在。關注患者是否存在發熱、咳嗽、胸痛等情況，警惕感染、出血、穿孔的出現。記錄嘔血、黑便的次數、形狀、量等，及時與醫師匯報，采取措施。術后可將進食梗阻情況、體重變化作為評估療效的指標。若術后再次發生吞咽困難可二次擴張術治療[15]。③飲食治療：擴張手術后6～8 h應禁食，以免食管賁門黏膜撕裂滲血，之后若無明顯不適可飲水、進食流質食物，之后逐漸過渡為正常飲食。餐前可應用黏膜保護劑、餐后以溫開水清晰食管，避免食物直接接觸食管賁門。

3 討 論

隨著內鏡技術不斷發展，食管狹窄的臨床治療將朝著多種技術聯合治療的方向發展。在治療方法的選擇上要充分考慮引起狹窄的具體原因、狹窄程度等。在細胞工程、藥物研發的快速演進下，食管狹窄的臨床治療將轉為以預防為主。總的來說，食管狹窄的內鏡治療是一種快速有效的介入治療手段，其治療方法多種多樣，包括食管擴張術、內鏡下切開術、支架置入術、藥物治療、細胞移植等等，能減輕患者痛苦、創傷小，大大改善患者日常生活[16]。在其臨床護理中則要嚴密觀察病情、做好圍手術期手術準備、術中配合、術后護理等工作，保障臨床治療的順利進行，預防相關并發癥的發生，進一步鞏固治療效果。

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本文編輯：張 鈺

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.30.83.02