骨科術后下肢深靜脈血栓形成原因分析及防治措施

南京市高淳人民醫院（211300）倪靜

深靜脈血栓形成是臨床常見的周圍血管疾病，該病早期癥狀不明顯，而且目前對此癥有效的檢測方法不多，故漏診、誤診率較高[1]，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態三大因素[2]。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數會演變為血栓形成后遺癥，還有一些病人可能并發肺栓塞（PE）[3][4]，腦栓塞及下肢壞死的情況，造成極為嚴重的后果。

1 下肢靜脈血栓病因

1.1 靜脈血流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因，臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩誘發下肢靜脈血栓形成。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，比目魚肌靜脈竇內的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生于無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當高的血栓發生率[5]。

1.2 靜脈壁的損傷 ①化學性損傷 靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液[6]，如各種抗生素有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。②機械性損傷靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可產生靜脈血栓，股骨頸骨折會損傷股總靜脈，骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈或其分支，這均可并發髂股靜脈血栓形成。③感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

1.3 血液高凝狀態 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術使高凝狀血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。

1.4 靜脈血栓可分為三種類型 ①紅血栓或凝固血栓：組成比較均勻，血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；②白血栓：包括纖維素成層的血小板和白細胞，只有極少的紅細胞；③混合血栓：最常見包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部，紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。

2 病因統計分析

2.1 導致血流瘀滯狀態的病因 久病臥床、外傷或骨折、較大的手術等，以上原因均可導致血流緩慢、瘀滯，促發下肢深靜脈血栓形成。如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制動，活動受限，血流緩慢和淤滯。手術是導致下肢深靜脈血栓形成的重要誘發因素。較大的手術亦與血流緩慢、瘀滯有密切關系，手術中由于長時間的仰臥和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收縮功能，肌肉松弛，靜脈舒張；從而為血栓形成創造了條件。除以上原因外，由于人體在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可使血流減慢。

2.2 導致血液高凝狀態的病因 ①血小板對膠原纖維有很強的親和力，當靜脈內膜損傷后，血小板迅速聚集粘附在損傷部位，同時釋放出凝血因子，這些凝血因子參與血液循環，血液成分改變，使血液呈高凝狀態，而為血栓形成創造了條件。②血小板增高，在血小板內合成的血栓素也增高，血栓素具有強烈的促血小板聚集和收縮血管的作用。從而不能消除血栓素的生物效應，最終形成血栓。

2.3 導致靜脈壁損傷的病因 ①當靜脈壁受到任何因素（常見的有機械性損傷、感染性及化學性損傷等）損傷時，都會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原裸露，可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細胞沉積，最終形成血栓。②機械性損傷。靜脈局部挫傷、撕裂傷骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機械性損傷，均可誘發靜脈血栓形成。③化學損傷。靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環素、紅霉素）、抗癌藥物以及造影劑等，均能不同程度的激惹靜脈內膜，內皮細胞受損，誘發靜脈血栓形成。④感染性損傷。細菌血行感染也可誘發靜脈血栓形成。⑤其他病因。如年齡、肥胖及雌激素療法等。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是靜脈血栓形成的重要因素[7]。

3 下肢靜脈血栓-癥狀體征

3.1 本病最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀加重，體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精確的測量并與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉腘窩內收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周后淺靜脈曲張。

3.2 同時根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，分述如下：①小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術后最易發生血栓的部位，但有時常被漏診，常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈壓常屬正常。②股靜脈血栓形成，絕大多數股靜脈血栓繼發于小腿深靜脈血栓，但少數股靜脈血栓也可單獨存在，體征為在內收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。③髂股靜脈血栓形成，絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發于小腿深靜脈血栓，但有時原發于髂股靜脈或髂靜脈，產后婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發生病變。發生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由于左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網狀畸形。

4 下肢靜脈血栓-并發癥

4.1 肺栓塞 肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程，其診斷率低誤診率和病死率高。目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔，但安置濾器可發生濾器移位阻塞出血等并發癥，且費用較高，故臨床上要嚴格掌握其適應癥。以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發癥；②抗凝治療仍有肺栓塞者；③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內膜剝脫術；④首次肺栓塞后殘留DVT；⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下，腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側，若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經右側頸內靜脈置入。

4.2 出血 溶栓治療中最主要的并發癥是出血，特別應警惕胃腸道顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。對于出血性并發癥，應指導病人自我觀察及預防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔、耳道，勿用力咳嗽，以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。

4.3 血栓形成后綜合征 血栓形成后綜合征往往發生在下肢靜脈血栓形成后數月至數年，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著，皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。有報道稱，若下肢靜脈血栓形成，患者應遵照醫囑，出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時抬高患肢，一般很少發生血栓形成后綜合征[11-14]。對于已發生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關閉不全的，可采用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術后鼓勵病人足和趾經常主動活動，均取得滿意療效。

5 下肢靜脈血栓-預防

急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：(1)機械預防方法是最常見的，也就是氣壓泵使用可使靜脈血流加速，降低術后下肢深靜脈血全發病率。(2)藥物預防法主要是對抗血液高凝狀態。①右旋糖酐預防作用在于：a.削弱血小板活動，b.降低粘稠性；c.改變纖維凝塊結構；增加血栓易溶性；d.有擴容作用，能改善血循環。預防性應用右旋糖酐對矯形外科尤其是髖關節手術，可使血栓形成發病率明顯降低。②使用抗血小板粘聚藥物，近年來，國外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來預防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。低分子肝素結合我科常規采用藥物是低分子肝素鈣皮下注射5000Uqd，來預防下肢深靜脈血栓形成，可使致死性PE發生率由0.7%降低到0.1%[8]，并取得一定效果。(3)基本預防方法是指導患者行肢體功能鍛煉，如踝泵、股四頭肌功能鍛煉，保持大便通暢。

6 護理方法

(1)急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢20～30㎝，膝關節屈曲15度，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫[9][10]。(2)盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位。(3)嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。(4)避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。(5)給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。(6)每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。(7)預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。(8)下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。①止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當患者有潰瘍、壞疽或并發感染時，疼痛更為劇烈，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性。②禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用。③患肢鍛煉。患者取平臥位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數次，每次5～6回。④每日皮下注射低分子肝素鈣5000Uqd，常規注射8～14天，根據患者血液中D-二聚體檢查，陰性可停藥。⑤保護患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應保持干燥，以免創面繼發細菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強的外用藥。