護理風險管理在產科急危重癥病人中的應用

北京市昌平區醫院（102200）趙金珍 郝桂蘭

1 科學配置護理人力資源

2013年，國家提出對生育政策進行調整的預案，并啟動實施“單獨二孩”政策，北京市于2014 年2月相應地調整了生育政策。目前分娩數急劇增加，產科人力資源配備不足是一個普遍性的問題。按《綜合醫院組織編制原則》規定，床護比應為1∶0.4，但實際產科床位還包括新生兒床位[1]。新生兒床位沒有被列入產科的床位數，而護理人力資源則是按照實際孕產婦床位數進行配備，因此實際的產科護理人力資源相對不足[2]。護理人員自身素質、專業知識、技術水平及臨床經驗也參差不齊，因此，護理部應科學統籌護理人力資源，按照產科護理崗位的任務所需業務水平，實際護理工作量等要素為產科病區優先，全院各科室貯備護士支援產科，科學調整配置護士，科室護士長調整護士的班次，由高年資產科護士分別任責任組長，責任組及病區均做到分層管理。病房與產房均實行彈性排班，每日根據危重病人數量及病情嚴重程度機動地調整人員，保證危重患者的人員配備及質量控制。護理部實時監控產科人員工作狀態，做好非護理工作人員工作的支持，如護理員、外送人員等，以確保危重病人的治療護理措施落實到位。

2 合理形成產科護理搶救團隊

產科急危重癥快速反應團隊是由受過特殊訓練的醫療人員，護理人員發現患者出現病情變化征兆時能迅速做出反應的醫務人員所組成的團隊。護理部參與快速反應團隊的建設，首先應提供一個完整的工作計劃，其次護理培訓應急反應團隊中的所有護理人員，包括ICU、產科、兒科、急診科、手術室及心內科等科室護理骨干組成，并制定出啟動快速反應護理團隊的標準，確保產科急危重癥患者得到迅速的救治。急重癥患者病情復雜多變，護理工作難度大、疑點多，要求護士必須掌握豐富的專科知識及搶救技能，建立產科快速反應團隊救治危重癥孕產婦勢在必行，它要求產科快速反應團隊成員有敏銳的臨床觀察能力、有效的溝通能力及評判性思維能力，要有產科學、新生兒科學、急診醫學、重癥醫學、麻醉學等多學科的知識并具備各種搶救能力[3]。

3 護理風險管理制度與應急預案的制定

完善規章制度，建立系統的護理風險管理體系，定期召開科室護理安全討論會議，尤其是針對危重患者這一高危人群存在的各種護理風險進行討論分析，以逐步完善相關的規章制度。沒有系統完善的風險管理體系和規章制度，臨床護理人員在進行危重孕產婦管理時，缺乏明確的行動指南，其行為主觀性和經驗性較強，因此搶救危重患者的關鍵時刻，會因為臨床經驗的差異而不能迅速實施搶救措施，給護理安全埋下隱患。婦產科危急重癥在臨床上比較常見，疾病類型也比較多，如：產后異常出血、異位妊娠、先兆子癇等，患者發病后病情變化較快，如果得不到積極有效的治療、護理將會誘發其他疾病，嚴重患者將威脅其生命[4]。子癇抽搐為妊高征發展到嚴重階段的臨床表現，是產科領域的急重癥。在發生子癇抽搐后，尤其是發病急驟，在幾分鐘或幾小時內發生嚴重心、腦、腎功能損害者，如搶救得當，抽搐癥狀可在短時間內制止；如延誤搶救治療，母兒病死率明顯升高[5]。針對產科危重癥搶救的共同點，制定出統一規范的搶救流程，并在護理人員中進行演練，提高護理人員對相關規章制度及搶救應急預案的理解及執行力，提高危急重癥的搶救能力。

4 加強護患溝通，規避護理風險

妊娠是一個正常的生理過程，在人們的觀念中，這一過程不存在風險，因此，當孕產婦出現危重癥或搶救情況時，孕產婦及家屬往往難以接受。危重孕產婦及家屬的不配合，可能出現依從性差，甚至產生對抗的態度[6]。若護理人員在進行溝通解釋時缺乏技巧，或出現多名護理人員溝通解釋內容前后不一，使病人對診療正確產生懷疑，均容易導致矛盾激化而引發糾紛。而妊娠合并癥和并發癥對危重孕產婦來講，是一種應激性刺激，這種應激狀態與妊娠期、產褥期內分泌變化一起，對孕產婦心理產生較大的影響，危重孕產婦問題嚴重者可引發心理障礙，甚至出現孕產婦輕生的過激行為。若護理人員忽視病人心理感受，可能引發孕產婦心理狀態的惡化及護理糾紛的發生。責任制整體護理實行和護理人員的分層管理，使產科護理高危護理工作形成個性化、連續性，責任包干到每一位產科高危病人的護理模式。通過有效的、連續的護理措施，病人得到生理-心理社會的整體護理，提高護理人員的責任心，增加病人及家屬滿意度，護患溝通增加也密切了護患關系，通過良好的溝通也有利于護理風險的發現和及時的處理。

5 完善住院設施和搶救設備條件

無論產房、病房，必要的急救藥品器械是獲得良好搶救效果的重要保證，因此急救藥品、設備、物品必須做到定位、定量放置，并處于功能狀態，有專人負責，有檢查使用登記，用后及時補充、維修，確保完好率達100%。各種搶救物資做好標識[7]，專人保管、定點放置，定期檢查維修，保持完好備用狀態。規范管理急救物資，對急救藥品和物品按“五常法”要求實行規范化管理[8]。產科危重孕產婦由于病情的影響，臥床時間較長，在體位發生改變時，更易影響到腦部的供血，因此其跌倒的風險較正常孕產婦更高。而醫院產科較少設置專門的危重孕產婦管理病房，在病房環境及標識的設置較少考慮到危重孕產婦的特點，易發生跌倒或墜床等風險。制作護理風險標識及宣教欄目，提高護士及病人對安全風險的認識。如墻面顯眼的位置貼防跌倒標識，發放書面材料及進行健康宣教，告知孕產婦及其家屬跌倒的風險及防范措施，減少跌倒的發生。護士長及責任護士應定期檢查病區設施，如地面清潔干燥情況，照明、供電、防火等，并及時與后勤部門進行溝通，及時處理病房中不安全的設施安排，為危重孕產婦及其護理人員提供一個安全的治療環境。

6 加強護理人員培訓，提高風險防范意識和應對能力

由于近三年產科護理隊伍人員數量在短期內快速增加，5年內護齡年輕護士約占護士總數的30%，其低水平的產科護理業務能力與目前孕產婦高水準的護理需求不匹配。從入科開始對新護士進行評估，根據其特點制定個體化培訓計劃，實行一對一帶教，有意識地提高其危急重癥護理及搶救經驗，以保證危重護理人才的持續發展。產科危重患者的病情多變、來勢迅猛、無規律、難判斷、風險大，這就需要護理人員掌握過硬的急救技術，醫師未到之前，護士應根據病情及時監測生命體征，建立多條靜脈通路，止血、備血、給氧、留置導尿，必要時予以人工呼吸、胸外心臟按壓等搶救措施，使產科急危重癥患者搶救工作程序化、規范化、標準化。積極處理護理風險事件，形成風險管理文化。針對已發生的護理差錯或糾紛，組織全體護士討論及學習，總結經驗教訓，并在總結分析的基礎上完善護理風險管理機制，形成自身的風險管理文化[9]。同時積極處理已發事件，將風險帶來的后果降到最低。定期演練臨床常見的突發事件，如羊水栓塞、產后出血等，可以提高醫療的應急能力和減少不良的結果。通過對產科案例情景演練，組員在搶救時職責明確，分工合理，可以促進臨床各個團隊成員的相互理解。除了開展產科護理專業知識培訓外，還需加強風險防范與化解的教育，使產科護理人員具備風險識別、風險評估及風險管理的能力，在病情觀察及搶救配合中的管理。搶救過程中，積極配合，沉著冷靜，有條不紊。風險事件的事后處理變為事前預防，其關鍵是風險識別，即發現護理操作過程中潛在的風險并進行預見評估，有針對性地制定防范措施。使用風險評估表對潛在風險進行系統評估，使風險事件的預防更具有科學性[10-14]。在差錯或糾紛發生之前，能夠預見到可能發生的風險并及時采取預防措施。

通過將風險管理運用到產科急危重護理工作中，病人安全管理中可以獲得更高的病人護理質量，更安全的科室環境及員工更低的風險。針對產科急危重癥搶救的共同點，制定出統一規范的搶救流程，并在護理人員中進行演練，提高護理人員對相關規章制度及搶救應急預案的理解及執行力，提高危急重癥的搶救能力。在2016年分娩量增加較2015年增加一倍多，孕期和產時在高危率68%的基礎上，運用風險管理應對“二孩時代”對產科護理工作的沖擊，未發生護理差錯事故。