ARDS患者應用體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣治療的護理

田 林

（鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450003）

ARDS患者應用體外膜肺氧合聯合俯臥位通氣治療的護理

田 林

（鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450003）

目的總結3例體外模肺氧合（ECMO）聯合俯臥位通氣救治重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床護理策略。方法 選取在我院實施ECMO聯合俯臥位通氣救治的ARDS患者3例為研究對象，治療過程中采取有效的護理措施，包括生命體征監測及血液指標監測，各種管路的護理，并發癥的觀察及護理等。結果 3例患者均康復出院。結論 ECMO治療過程中的精細化管理聯合俯臥位通氣治療是救治成功的重要保證。

ARDS；ECMO；俯臥位通氣；護理

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱為體外生命支持系統，是指將患者的靜脈血引流至體外，經模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內，使心臟和肺臟得到充分休息，有效的改善低氧血癥[1]。對重癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，當常規正壓機械通氣無法滿足機體氧合需求或有較嚴重的肺部并發癥，如氣壓傷時，使用ECMO技術可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發病爭取時間[2]。俯臥位機械通氣（Prone position ventilation，PPV）是指在實施機械通氣時，把患者置于俯臥式體位，從而可以使患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運動方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性，從而改善氧合[3]。我科（RICU）在2017年3～6月運用ECMO聯合俯臥位通氣救治了3例重癥ARDS患者，經精心護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科（RICU）在2017年3～6月收治的3例ARDS患者為研究對象，其中1例女性31歲，2例男性分別為36歲和34歲；均為機械通氣治療不能糾正的嚴重低氧血癥患者；2例氣管切開，1例經鼻氣管插管；采用正壓通氣（壓力控制）模式，氧濃度設定80%～100%，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出現嚴重的低氧血癥，動脈血氧分壓為60%～80%；符合使用體外膜肺適應癥。

1.2 治療方法

3例患者均使用表面含有肝素涂層的ECMO導管（德國MAQUET公司），由我院體外循環科醫生建立右側頸內靜脈及右側股靜脈置管通路，行V-V ECMO轉流模式，轉流途徑：股靜脈→離心泵→氧合器（德國MAQUET公司）→頸內靜脈，血流量2～4 L/min，離心泵轉速2400～2800 t/min，常規應用肝素，ACT維持在160～220 S，根據血氣指標調整氧流量及血流量，根據ACT結果調整肝素用量。同時進行俯臥位通氣治療，1次/d，2～3 h/次，持續時間根據患者氧合指標及耐受程度進行相應調整。

1.3 結 果

3例ECMO治療時間8～15天，俯臥位治療5～8天，住院時間15～36天，患者均康復出院。

2 護 理

2.1 合理調配人員

ECMO是一項醫療技術相對較高的治療技術方式，往往患者已經處于危重狀態，科室在進行ECMO上機前要做好充分的人員配備，體外循環科醫師、本科室主治醫師、經驗比較豐富的ICU專科護士如護理組長組成團隊，在上機后至撤機時間段內由團隊人員協同配合，患者所有治療方案、機器的運行、血生化指標的監測、生命體征監測、護理操作中的問題等要做到全方位掌握。

2.2 密切觀察患者的生命體征及病情變化

密切觀察患者的生命體征情況，包括T、P、R、BP、SPO2、CVP、ACT、監測血流動力學指標變化（有創動脈血壓）。

2.3 ECMO管路護理

①妥善固定，防止滑脫，頸內靜脈置管及股靜脈置管穿刺處皮膚應用縫線縫合，無菌粘性敷料覆蓋及彈力繃帶加壓包扎固定，責任護士班班交接管路位置情況，固定情況，穿刺處皮膚是否有紅腫、滲出。②患者更換體位前先檢查導管固定情況，由3～5名護士實施軸線翻身，并保護管路防止脫出，必要時應用雙上肢保護性約束[4]，如患者躁動，必要時應用鎮靜鎮痛藥物（咪唑安定30 mg＋舒芬太尼0.5 mg或丙泊酚0.5g 5～10 ml/h）微量泵泵入，為防止空氣進入管道發生栓塞，禁止護理人員在管路內進行輸液、輸血、抽血。③因ECMO管道中管路連接口較多，護理人員要每班查看管路連接口處是否有松動、出血情況的發生，檢查管路各個部位是否有凝血塊的出現，實時監測管路內部血液流向中血液顏色的變化。

2.4 機械通氣及氣道管路

①3例患者均采用西門子（SERVO-S）呼吸機，采取肺保護性通氣策略，使肺部得到充分休息，同時應用呼氣末正壓通氣，避免了氣道壓力過低而發生肺泡萎陷。每天醫生評估患者，依據病情及血樣指標調節呼吸機參數。②為避免交叉感染的發生，3例患者均采用密閉式吸痰管連接氣管插管及呼吸機管路，護士按需吸痰，注意觀察痰液量、色，吸痰時動作輕柔避免錯誤操作造成氣道黏膜損傷出血。保持合適的呼吸機濕化效果，避免氣道干燥痰液堵塞氣道。

2.5 俯臥位通氣

2016年ARDS患者機械通氣指南推薦：建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100 mmHg）機械通氣時應實施俯臥位通氣[5]。3例患者在ECMO上機治療5天后進行俯臥位通氣治療，治療時間為5～8天，選擇白天進行，2～3 h/次。操作方法：6人協同配合，體外循環師負責ECMO管路，1人站床頭看護患者頭部、呼吸機管路及氣管插管。2人在患者右側，2人在患者左側，進行軸線翻身，由看護頭部人員發號施令，將患者移至右側床旁（ECMO管路在患者右側），由對側人員翻動，同側人員搬動患者。俯臥位時雙上肢平放于軀干兩旁，顏面部、胸前區、骨盆、膝關節、下肢墊軟枕，頸部懸空，給予患者顏面部應用保護性敷料粘貼，預防壓瘡，床頭適量搖髙，避免顏面部水腫。心電監護電極片放置患者背部合適位置，整理患者留置尿管位置避免陰囊出現壓瘡。整個俯臥位通氣過程中注意觀察患者心率、血氧情況、皮膚受壓情況、氣管插管、ECMO管路血流是否通暢，有無出血。

3 并發癥的護理

3.1 出血、凝血

常見的出血部位多見于插管位置、手術部位、肺部、消化道、顱內出血等，ECMO維持治療時應盡可能減少不必要的有創操作，避免加重出血風險，對患者凝血功能進行持續監測與評估，監測抗凝血酶（AT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、活化凝血酶時間（ACT），減少出血的關鍵是維持合適的抗凝強度，一般在插管前就進行全身抗凝，根據臨床實際值進行調整肝素用量[6]。護理人員要時刻觀察患者手術穿刺部位有無出血，患者皮膚黏膜、痰液、尿液、大便等有無出血傾向。本組患者中1例36歲男性患者因體質肥胖，股靜脈采取皮膚組織剝離切開靜脈血管縫合后有出血，給予患者手術部位局部輔料加壓包扎固定，時刻觀察血運情況。患者尿中帶血，血紅蛋白值60～85 g/L，給予2～4 U/d懸浮紅細胞輸入，3000 mL生理鹽水膀胱沖洗，減少肝素用量。

3.2 感染

長期應用ECMO患者創傷大、管道多、操作頻繁，增加了感染的風險。將患者安置于負壓單間病房，專人護理，在治療期間要嚴格執行手衛生及無菌操作，采用密閉式吸痰管連接患者及呼吸機管路，呼吸機管路5天更換1次，如有污染隨時更換。兩例氣管切開患者氣管切開處無菌輔料1天更換2次。ECMO上機前置入右側橈動脈置管，透明敷貼固定及時觀察穿刺部位皮膚有無出血、紅腫，更換敷貼時嚴格無菌消毒，避免交叉感染。口腔護理3次/d，會陰部擦洗2次/d，除1例患者持續膀胱沖洗外，另外2例患者給予生理鹽水500 mL膀胱沖洗，1次/d。嚴格消毒隔離，減少無關人員出入。如病情允許盡早撤離ECMO治療。

3.3 溶血

治療期間護士要嚴密觀察置管側下肢足背動脈搏動、皮膚顏色、有無下肢疼痛、腫脹，每班次測量下肢周徑變化。監控血溶指標即游離血紅蛋白、血生化、血象、尿色、量，皮膚有無黃染等。我科3例患者均未發生溶血現象。

4 結 語

ECMO作為體外生命支持的一種手段，尤其是為ARDS患者治療中，為危重患者的搶救贏得了寶貴時間。但ECMO治療技術專業性強、操作復雜、并發癥多，臨床護理難度大，需要醫護團隊團結合作。俯臥位通氣治療可更有利于重癥患者體位引流、氧合改善，縮短ECMO應用周期，加快患者疾病康復進程，降低患者死亡率。

[1] 龍 村,趙 舉,李 欣.ECMO-體外膜肺氧合[M].北京:人民衛生出版社,2010:1.

[2] 張春艷,王淑芹,權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志,):46-48.

[3] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用及進展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453.

[4] 丁 倩,張 允.ECMO在救治重癥肺炎患者中的護理[J].醫藥前沿,2016,6(36):79-80.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫學學組.急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)[J].中華醫學雜志,2016,96(6):404-424.

[6] 熊 熙.體外膜肺氧合相關并發癥及其防治[J].中國小兒急救醫學,2017,24(2):144-148.

R473

A

ISSN.2096-2479.2017.41.164.02

本文編輯：張 鈺