產科醫務人員職業暴露的原因分析及防護對策

北京市昌平區婦幼保健院（102200）高鐵杰

1 職業暴露的常見原因

1.1 生物化學因素 產房是一個特殊的工作環境，相對密閉，存在各種對人體有潛在危害的生物化學因素。污染的空氣可直接引起產房醫務人員呼吸道感染；每天接觸大量化學消毒劑，含氯消毒劑對皮膚有輕度損害，強烈的氣味對呼吸道刺激大[1]；產科醫生、護士和助產士在工作時與孕婦的血液以及其他液體的接觸比較多，這就會增加他們職業暴露的危險性。我國作為一個HBV、HCV感染患者較多的國家，近些年來，我國艾滋病的數量也在上升[2]，除此之外，梅毒、淋病等性傳播疾病發病率也呈現上升的趨勢。而這些病原主要存在于感染者的外周血液中，產科醫生、護士和助產士長期在產程觀察、分娩接生、新生兒復蘇、嬰兒護理過程中，工作不可避免地接觸感染者的血液以及羊水等，增加感染的風險。

1.2 職業風險防范意識與知識缺乏 產科醫生、護士和助產士對自身職業防護意識不強，職業防護措施不到位，不戴防護眼罩或防護面罩，藥液會直接噴濺到臉上和眼內，還有在術中傳遞器械不規范，發生誤傷。醫務人員對工作中感染認識不足，無菌觀念淡薄，個人防護不到位，主動防護意識較差。培訓不到位，醫院管理監督機構不健全，制度不完善，未有效地開展醫院感染監測和防護工作防護，部分醫務人員操作過程中沒有執行標準預防，接觸患者的血液、體液不戴手套、口罩現象時有發生，也有手套破了不及時更換或一付手套戴半天的現象。不正確進行技術操作如徒手分離針頭、雙手回套針帽等。發生暴露后未能及時進行局部傷口處理和填寫職業暴露登記表。或職業防護知識缺乏，在助產過程中被羊水噴濺或被針、剪刺傷時，未采取正規的處理方法，易發生職業感染。

1.3 意外皮膚黏膜暴露 對產科醫務人員構成職業危害主要是針頭及銳器傷，產科醫生、護士和助產士在各項操作中，最易發生皮膚黏膜損傷的是縫合，也是被感染的主要途徑。產科醫生、助產士在進行會陰縫合，特別是陰道助產會陰傷口延裂時需要產科醫生、助產士配合進行“盲縫”，此時很容易造成銳器傷。另外進行各種注射操作時可因產婦不配合或操作不慎而被刺傷。據文獻報道[3]：產科醫生、護士和助產士在工作中不可避免地接觸到產婦的血液及體液，助產士被羊水濺到臉、眼、嘴、頸部時有發生，在行會陰縫合、傷口縫合、產后清洗器械及抽血等操作中，也有被刺傷的可能，存在由于針刺或利器造成AIDS從病人傳給醫務人員的危險性，發生率為0.1%～0.3%，被污染的銳器刺傷的感染率為1.8%，針刺傷時只需0.04ml帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV，除此之外，產科急診入院的患者數量較多，這些孕婦大多數入院前已經宮口大開，來不及進行相關的檢查工作就已經分娩，而產科醫生、助產士及護士沒有做好接產的防護準備，極易發生血液、體液職業暴露。據相關文獻報道醫務人員因職業感染血源性傳播疾病的危險性是普通人群的2～19倍[4]，針頭、銳器使用后的轉運和處理、回套針帽、傳遞銳利的器械等環節及一切可能接觸血液和體液的操作，包括注射、采血、輸血、手術、內鏡、透析及患者各類標本的采集、傳遞、檢驗及廢棄處理過程，均可造成醫務人員職業性感染。

1.4 社會環境因素 產科醫生、護士和助產士作為一種特殊的行業，工作質量將直接影響到孕婦以及嬰兒的生命安全，因此人們對該職業的要求較高。目前產科放開二胎，急危重癥產婦比例急劇上升，禁止孕產婦死亡使產科醫務人員長期處于精神高度緊張狀態。而經常有產婦宮口開全急診入院、新生兒窒息搶救、產后大出血等需要緊急處理的事件，對產科醫生、護士、助產士的心理造成很大的壓力。同時隨著產科服務模式的改變，社會對產科醫務人員的要求也越來越高，面臨專業發展知識更新的緊迫感，巨大職業壓力使職業暴露率增加。一旦出現問題，孕婦及其家屬不能夠接受和理解，容易發生醫患糾紛。

1.5 人力資源缺乏，個人防護不到位 婦產科的專科特點是病情變化快，如不及時處理，可危及母子兩人的生命，相對于醫療和教育制度的快速改革，醫院婦產科人力資源的配置模式相對滯后，助產人才培養和人才需要之間有斷層。據不完全調查，在大部分二級醫院中，婦產科助產專業技術人員普遍存在年齡結構老化、人員配置短缺的現象。而國家對母嬰保健工作、優生優育要求的提升，二胎政策的放開，更加促使了產科醫務人員的匱乏，使職業防護處于被忽視的邊緣化。

2 職業防護對策

2.1 建立科學的職業防護管理體系 醫院由感染管理辦公室制定職業防護管理制度，加強制度落實工作，提升產科醫務人員對職業暴露風險性的認識，完善醫院感染和預防措施的監督體制，建立職業安全保障制度，確保防護措施的有效落實，以提高醫務人員的自身防護水平，減少職業感染的發生。除標準預防外還應在容易發生職業接觸的操作中規范操作流程，定期發布預警報告，將職業接觸防范于未然，減少職業接觸的發生。在工作中能夠嚴格按照感染防護流程和應急預案做好防護工作，降低自身職業暴露風險。對產科醫務人員的防護進行實時監控，為其工作提供合格的防護用具如隔離衣、口罩、面罩等，發生職業暴露要及時正確處理，并及時報告，并對相關人員跟蹤觀察，及時治療，保證產科醫務人員的生命健康。

2.2 強化職業安全培訓與教育 從崗前培訓到每一個崗位均進行職業防護培訓，培訓合格后再上崗。加強教育，及時更新觀念，克服并更改不良習慣，提高醫務人員的防護意識和能力，有研究資料顯示職業防護教育是一項有效的措施，接受職業防護教育的醫務人員發生職業暴露比例可顯著降低，且發生職業暴露后能夠按規范進行處理。加強助產士自我保護意識的教育，定期組織培訓學習，充分了解職業感染的危害性，增強防護意識加強無菌觀念，正確認識各項技術操作的重要性。洗手是防止醫院交叉感染的重要措施，在接產操作前后必須按照七步洗手法的程序進行洗手；嚴格執行消毒隔離制度，在接觸血液、體液時，必須穿戴工作服、工作鞋、口罩，帽子，手套或防護鏡。操作中發現手套破損立即更換，完成操作后不要用帶手套的手進行其他操作，如開門、記錄等以免造成交叉感染。應定期對醫務人員開展職業安全培訓，提高他們的自我防護意識，特別是職業暴露的高危人群如低年資醫務人員應掌握醫院感染“標準預防”的基本原則和具體措施，并能根據患者的情況以及可能的傳播方式，選擇適當的個人防護用品。有研究表明銳器傷的發生率與執行標準預防的依從性低有明顯的相關性。故需要通過教育、培訓等手段提高醫務人員使用個人防護用品的依從性。

2.3 規范操作，防止意外 產科醫務人員發生意外暴露的處理：在產程觀察、分娩接生、新生兒復蘇、嬰兒護理過程中，頻繁直接接觸血液，分泌物，排泄物等各種體液的因素，使職業暴露危險大。血液或羊水濺到眼睛，皮膚上，立即用大量清水沖洗局部或碘伏消毒皮膚。銳器刺傷后立即由近心端向遠心端擠血，并用流動清水沖洗，然后用消毒液消毒傷口、根據需要酌情包扎傷口，更換雙層手套再進行操作，及時填報銳器傷表，評估職業暴露程度，必要時進行預防用藥及觀察。可注射高效價乙型肝炎免疫球蛋白進行預防。

2.4 銳器傷的預防 在接產中同時有兩人操作時不允許將縫合針、剪刀直接遞交到手里。一個切口—只手，縫合或銳器分離時防止手引導下被針刺傷：禁止用手去弄彎或弄直針頭；會陰縫合時盡量在直視下縫合，避免“盲縫”；清洗器械時銳利端統一在一個方向清洗；針頭與注射器在處理前不要用手分解，可用單手套回針頭帽；處理針頭不要太匆忙；手取針頭和利器時不要使利器面對人，以免傷及他人；不能將針頭丟入垃圾袋內，應按規定放入利器盒；給不合作的產婦進行操作時最好有他人協助。

2.5 產科環境感染暴露控制 產房作為一個特殊的場所，需要進行嚴格的消毒。孕婦在進入產房前要做好相應的檢查，確保她們的健康，對于危、急、重的孕婦在無法確定其狀況前一律按照傳染病孕婦處理。操作過程中要盡量避免自身的暴露，一旦發生問題要及時上報，并作出科學處理。空氣及物品消毒：產房應每日開窗通風換氣，以減少各種消毒劑對人體呼吸道、皮膚造成的傷害；每天空氣消毒或產婦分娩后再進行消毒，產床采用臭氧消毒，所有物品表面用有效氯擦拭，被褥經常陽光下暴曬消毒，無菌物品必須一人一用一滅菌。凡是孕婦用過的以及被污染的物品要嚴格消毒，做好充分的防護工作，對于未做過產檢的產婦分娩一律按感染病人隔離處置。

2.6 提升產科醫務人員職業暴露風險意識長期在產科工作環境下會逐漸降低職業防護意識，這樣就會增加職業暴露的幾率。對任何有患者血液以及污染有血液的物品進行嚴格規范處理，時刻保持可能感染的危險意識，降低自身風險性。除此之外，助產士也要積極學習相應的知識，規范自身的操作行為。提升產科醫務人員的心理素質：她們在社會中需要承擔較大的社會責任，尤其是在助產的過程中稍有不慎就會影響到孕婦以及嬰兒的生命健康。因此助產士需要有較好的心理素質，在遇到問題時能夠及時科學的解決，確保孕婦和嬰兒的健康。同時還要不斷豐富自身的專業知識，履行好相應的職責，在工作中保持高度的警惕，做好相應的助產工作。

產科醫務人員是血源性病原體職業接觸高危險人群，在工作過程中時刻可能發生職業暴露。應加強職業防護意識，強化標準預防，將職業安全培訓納入醫務人員崗位培訓的范疇確保醫務人員的職業安全；在醫務人員中推廣乙型肝炎疫苗的接種，保護易感人群，降低職業感染風險。