全科醫生管理高血壓心得體會

北京市懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心（101400）習森 董小菊

北京市懷柔區牙病防治所（101400）唐英華

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。定期測量血壓，規范治療，改善治療依從性，盡可能實現降壓達標，堅持長期平穩有效地控制血壓。高血壓管理是全科醫生的基本工作之一。根據高血壓的危險程度分級管理高血壓，血壓不穩定或未達標高危患者，一級管理3周隨訪一次，二級管理2周隨訪一次，三級管理1周隨訪一次；血壓達標且穩定后，一級管理3個月隨訪一次，二級管理2個月隨訪一次，三級管理1個月隨訪一次[1]。在高血壓的診治過程中我們發現，平時血壓很高的患者，服用一種或幾種降壓藥物后血壓平穩，達到理想血壓水平，但在某些環境因素的影響下，血壓會急劇升高。

1 病例資料

患者崔某，男，52歲，教師，5年前因頭暈頭沉、頭部不適在我院門診就診。頭暈無視物旋轉，無惡心嘔吐，無耳聾耳鳴耳悶，無眼漲眼痛。無勞累性呼吸困難、端坐呼吸，無夜間發作的呼吸困難，無心悸、易疲勞、胸部不適及胸部疼痛。沒出現過步態不穩、記憶缺陷。吸煙每日20支，飲酒每周1～2次，每次200ml左右。

查體：體溫3 6.3℃，血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），體重80kg，體重指數27kg/m2；神志清楚，精神尚可。額紋對稱，雙眼裂等寬，眼瞼閉合有力，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中無偏斜。頸軟無抵抗感，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙側頸動脈未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率92次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝脾觸及不滿意，無壓痛反跳痛。雙下肢對稱，無浮腫，無靜脈曲張。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT未見異常，B超示輕度脂肪肝，脾腎未見異常。頸部血管超聲示右側頸動脈內膜中層局限性增厚。心臟超聲示輕度二尖瓣反流。血生化：AST 68U/L(正常0～40U/L)，白蛋白、血尿酸、血肌酐正常。血脂四項：甘油三脂2.6mmol/L，其余指標在正常范圍之內。

診斷為高血壓病，二級，高危組，頭暈原因待查。勸患者戒煙，減少飲酒量，低鹽低脂清淡飲食，每日有氧運動1小時，同時給予馬來酸依那普利片10mg，每日一次口服，酒石酸美托洛爾12.5mg口服。

一周后患者復診，訴頭暈減輕，輕度干咳，但能忍受。查體：血壓140/90mmHg，心率86次/min，調整酒石酸美托洛爾為25mg，每日2次，繼續口服治療，一周后復查血壓120/80mmHg，心率69次/min，該方案長期服用維持治療3個月，血壓在110～140/60～90mmHg之間波動。三個月后，進入初冬季節，天氣突然變冷，氣溫下降10℃以上，患者出現頭暈，全身無力，咽痛，咳嗽加重，鼻塞流涕癥狀，自服復方鹽酸偽麻黃堿膠囊1粒，每日2次，清開靈口服液30ml，每日2次，服藥2天，上呼吸道感染癥狀減輕，頭痛加重，測血壓200/120mmHg，體溫36.5℃，咽部充血，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心率88次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。停用復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，繼續服用清開靈口服液，加用北京降壓0號一片口服，次日測血壓160/100mmHg，三天后測血壓120/80mmHg，停用北京降壓0號，繼續服用原先降壓藥物，一周后測血壓115/70mmHg。

半年后患者母親病重在醫院住院，患者在醫院陪床，20天后患者母親去世，患者料理母親后事，在料理后事期間，患者頭暈胸悶加重來社區站就診，測血壓210/120mmHg，心電圖示V1-V5ST段壓低，立即給予患者含服硝酸甘油0.5mg，卡托普利25mg，半小時后頭暈胸悶緩解，心電圖壓低的ST段恢復正常，血壓降至180/100mmHg，給予患者加服北京降壓0號1片，每日一次，復方丹參滴丸10粒，每日3次。10天后患者血壓逐漸降至120/80mmHg，停用北京降壓0號和復方丹參滴丸，建議患者三級醫院復查，患者在北京三級醫院住院8天，住院期間全面檢查，排除腎動脈狹窄，原發性醛固酮增多癥，嗜絡細胞瘤等引起的繼發性高血壓。冠脈造影示：左冠狀動脈開口于左竇，前降支管壁增厚，估計管腔狹窄25～50%，右冠狀動脈開口于右竇，主干及其分支管壁規則，管腔通暢，冠脈分布呈右優勢型。動態血壓檢測為非杓型血壓，夜間血壓高于白天，睡眠監測排除睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。上級醫院給患者服用替米沙坦片80mg，每日一次，調整服藥時間為晚上服用，阿司匹林100mg，每晚一次，酒石酸美托洛爾片25mg，每日2次，連續監測血壓一周在110～130/60～90mmHg之間波動。

一年后，患者因工作需要，開始教高三年級。一天患者到社區站復診取藥，訴近一個月來睡眠差，睡眠輕，有輕微的響動便可醒來，醒來后難以入睡，感覺勞累，全身無力。查體：患者神志清，精神差，測血壓180/110mmHg。轉上級醫院就診，上級醫院頭顱CT未見異常，心臟超聲未見異常，血脂血生化主要指標在正常范圍，焦慮抑郁評估量表顯示患者中度焦慮。囑患者自己調節工作生活節奏，放松心情，在原先服用降壓藥的同時給予勞拉西泮2mg，每晚一次口服。一周后測血壓150/90mmHg，睡眠及精神狀態好轉，一個月后測血壓130/80mmHg。

2 討論

我國正推行分級診療工作，今后大量常見病，多發病將在社區就診，由全科醫生完成診療工作。高血壓，糖尿病，冠心病，腦卒中四種慢病的管理是全科醫生工作的重要內容。高血壓發病隱蔽、病程遷延和需終生治療的特點決定其防治必須以社區為陣地，依靠廣大基層醫療機構特別是社區衛生服務中心，全科醫生為主力軍力量。

做好高血壓管理，首先做好患者的健康教育工作，只有患者認識到了高血壓的危害，了解了降血壓使血壓達標的重要性，醫生才容易和患者達成一致，才能取得患者的配合。朱建霞等[2]報道移動健康管理用于社區原發性高血壓防控能有效控制患者血壓，降低事件發生率，提高患者依從性及生命質量。在我們管理的高血壓患者中，對于年輕的高血壓患者，如果使用蘋果手機，我們建議患者下載慢病管理的APP，讓患者自己購買符合標準的上臂式電子血壓計（患者血壓計測得血壓，每三個月和全科醫生診所測得血壓進行校對，每半年在區質量技術監督局校驗），每天清晨起床前測量血壓，并記錄入手機APP，患者每月開降壓藥時醫生就可以了解患者每天的血壓情況。對使用安卓手機的患者，我們建一個高血壓患者的微信群，通過和社區健康檔案的結合，指導患者檢測血壓，臨床癥狀的識別和處理，督促患者及時吃藥[5][6]。

在高血壓的管理中我們還要注意高血壓的波動，高血壓的波動有生理性波動，心動周期間的變異，女性月經期波動，血壓的晝夜節律，季節變化引起的變異等。病理性波動：夜間高血壓，晨峰高血壓，發作性高血壓，體位性高血壓或低血壓。藥物所致的波動，如哮喘患者使用沙丁胺醇氣霧劑引起的瞬時高血壓，服用感冒藥復方鹽酸偽麻黃堿膠囊引起的短時高血壓，以及某些藥物引起的長時間高血壓等。情緒的變化與血壓高低有密切關系[3]。負性情緒反應如憤怒、抑郁、焦慮、苦悶等，可導致血漿腎素水平升高，引起血壓升高。全科醫生管理高血壓患者，平時平穩的血壓突然升高，除調整降壓藥物外，要注意患者的情緒變化，患者是否有近期的過度勞累，是否易怒，情緒低落，與社會孤立？酗酒、藥物依賴？懷疑、絕望、自殺傾向？發現這些不良情緒，應及時疏導，如不能處理，轉上級醫院治療[7][8]。

社區高血壓患者絕大部分在社區醫院就診；社區就診的高血壓患者的服藥依從性、血壓控制率優于不在社區就診者[4]。老年高血壓患者常合并多種疾病，需要服用多種藥物，經常誤服和漏服降壓藥物，致使血壓不穩定，全科醫生在管理這類高血壓患者時，要充分發揮團隊的作用，兩周一次或更短時間隨訪患者，詢問吃藥情況，有無臨床癥狀，血壓數值等。對于獨居老人，失能老人，要將患者每天每頓吃的藥物分別包好，放到患者容易拿到的地方，讓患者服用[9][10]。

患者的依從性是做好高血壓管理的前提，在我們管理的患者中，中老年女性患者依從性最高，老年男性次之，年輕男性患者依從性最差。高血壓管理的重點和難點也是這些年輕的高血壓患者，由于高血壓的隱蔽性，無癥狀，大部分人存在抽煙，喝酒，熬夜等不健康的生活方式，患者不到社區中心或社區站看病，不愿意吃藥，如何管理好年輕男性患者的高血壓，是需要全科醫生進一步探索的課題。