螺旋CT對腹腔游離氣體的診斷價值

許曉杰,周 瑋,盧輝群,葉向陽,葉 波,戴曉鵬,丁銀新

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇 泰興,225400)

螺旋CT對腹腔游離氣體的診斷價值

許曉杰,周 瑋,盧輝群,葉向陽,葉 波,戴曉鵬,丁銀新

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇 泰興,225400)

氣腹;病因;體層攝影術;X線計算機;多排螺旋CT

以腹腔內(nèi)游離氣體為主要表現(xiàn)的急腹癥在平時工作中較為常見，普通X線、超聲等檢查對氣腹的檢查不甚敏感。多排螺旋CT(MSCT)為諸多以氣腹尤其是少量氣腹為表現(xiàn)的急腹癥的診斷提供幫助。作者回顧性分析本院2011年11月—2017年1月經(jīng)手術病理證實的41例氣腹患者CT檢查資料，分析不同病因氣腹患者的臨床特征及CT表現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰興市人民醫(yī)院 2011年11月—2017年1月以氣腹為表現(xiàn)的患者41例，男29例，女12例，年齡為22～85歲，所有病例均經(jīng)手術證實。由2名有主治以上影像科醫(yī)師分別閱讀所有患者CT圖像及臨床資料并進行診斷。所有病例均進行全腹部CT平掃,5例同時還進行全腹部增強CT檢查。所有病例均有不同程度的腹痛，急性加重0.5～12 h來院就診，部分患者表現(xiàn)為腹部局部刀割樣疼痛彌散至全腹疼痛,5例患者有程度不等發(fā)熱癥狀，所有患者體征均表現(xiàn)為板狀腹，總病程0.5 h～6 d。

1.2 螺旋CT成像方法及參數(shù)

所有病例均采用PHILIPS Brilliance 64層 螺旋CT機完成掃描檢查，檢查前訓練患者屏氣，掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流210 mAs,矩陣512×512,層厚5.0 mm,螺距0.984∶1,重建層厚1.25 mm;掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合下方;5例患者行全腹部動態(tài)增強CT掃描，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0 mL/s的速率注射碘海醇及生理鹽水，碘海醇用量根據(jù)被檢查者體質(zhì)量算的，先注射碘海醇80～100 mL,隨后注射生理鹽水20 mL沖管。掃描結(jié)束后將重建層厚1.25 mm的圖像傳輸至PHILIPS工作站進行后處理，同時計算腹腔內(nèi)游離氣體的體積。

1.3 CT圖像分析

由本院2名主治以上影像科醫(yī)生對所有患者CT圖像進行單獨閱讀，當診斷出現(xiàn)分歧時經(jīng)討論得出一致性結(jié)果。分析內(nèi)容主要包括腹腔內(nèi)有無游離氣體、游離氣體的形態(tài)、體積、積聚部位，同時分析其病因。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔游離氣體部位、形態(tài)、體積及形成病因

① 部位:肝門區(qū)周圍14例，劍突下間隙34例，前腹壁下緣36例，腹膜后間隙10例，腸系膜間隙12例，小網(wǎng)膜囊14例，腎臟周圍間隙17例，左上腹腔脾臟旁10例，盆腔內(nèi)6例。② 形態(tài):當游離氣體積聚于上腹腔肝臟前方或前腹壁下時常表現(xiàn)為月牙形;部分病例表現(xiàn)為病灶周圍氣泡影。③ 體積及形成病因:上消化道潰瘍穿孔24例(胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍18例)，腹腔游離氣體體積64.65～187.98 mL,平均體積146.65 mL;消化道腫瘤穿孔5例(胃癌3例，結(jié)腸癌2例)，腹腔游離氣體體積10.34～30.16 mL,平均體積22.77 mL;肝膿腫破裂氣腹2例，腹腔內(nèi)游離氣體體積分別為3.12、2.76 mL;子宮感染致穿孔3例，腹腔游離氣體體積6.14～11.76 mL,平均體積7.45 mL;外傷所致消化道穿孔3例，腹腔游離氣體體積160.45～210.97 mL,平均體積180.76 mL;下消化道潰瘍穿孔1例(回腸潰瘍)，腹腔游離氣體體積11.54 mL;結(jié)腸炎致穿孔1例，腹腔游離氣體體積8.78 mL;腸鏡下息肉摘除術致穿孔1例，腹腔游離氣體體積91.33 mL;腸管吻合口狹窄擴張術致穿孔1例，腹腔游離氣體體積510.65 mL。作者將腹腔游離氣體體積小于10 mL為少量,10～80 mL為中等量，大于80 mL為大量。

2.2 其他CT征象

消化道病變致穿孔，可見消化道管壁連續(xù)性中斷;肝臟膿腫破裂穿孔，肝臟內(nèi)可見類圓形低密度灶，部分病癥內(nèi)伴有氣泡，臨近包膜可不連續(xù);子宮感染穿孔可見子宮壁增厚伴低密度灶及局部連續(xù)性中斷，子宮周圍見滲出性病灶，子宮肌層及宮腔內(nèi)可見氣泡;腹腔積液。

3 討 論

氣腹征在CT圖像上表現(xiàn)為相對封閉的腹腔內(nèi)見游離氣體影，其常見病因為消化道穿孔，但其他一些病因亦可伴有氣腹征，此類疾病往往發(fā)病急、癥狀重，如未得到及時診治，可造成感染性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。MSCT具有較高的空間及密度分辨率，對腹腔游離氣體的發(fā)現(xiàn)較常規(guī)X線檢查、超聲等檢查具有較為明顯優(yōu)勢，此外還可通過CT圖像分析造成氣腹的原因。

首先，對于腹部外傷患者，既要辨別內(nèi)臟挫裂傷、出血及骨折等病變，還需通過調(diào)節(jié)窗口、窗位觀察有無氣腹征，游離氣體的位置及腸壁是否連續(xù);部分病變周圍可有滲出,CT表現(xiàn)為病變周圍腸系膜密度及脂肪增高、邊緣模糊。需要注意的是，部分外傷所致小腸穿孔患者，由于破口較小等因素，游離氣體的出現(xiàn)可能需等待一定時間。故對于外傷患者，結(jié)合病情、及時復查以避免漏診。腸鏡檢查所示腸壁穿孔，腹腔內(nèi)游離氣體量通常較大，結(jié)合患者病史，診斷較為容易，本研究收集2例內(nèi)鏡檢查或治療致腸壁穿孔患者均表現(xiàn)如此。消化道腫瘤穿孔患者常表現(xiàn)為氣腹及胃腸道管壁局部不規(guī)整增厚，周圍筋膜及脂肪密度增高，部分病例可伴有重大淋巴結(jié)。氣腹患者若伴有高熱病史，則為膿腫所致穿孔的可能性較大,CT表現(xiàn)為感染性病灶內(nèi)或周圍見少許氣泡影，部分病灶內(nèi)可見氣液平面，臟器局部包膜不連續(xù)。既往研究顯示非消化道穿孔者腹腔內(nèi)游離氣體量常較少，本研究收集3例子宮感染、2例肝膿腫破裂致氣腹患者腹腔內(nèi)游離氣體量均少于15 mL;非消化道穿孔所致氣腹5例(占12.2%),1例子宮感染穿孔被誤診，可能與氣體量較少未曾仔細觀察及對引起氣腹的少見病因不甚了解有關。消化道潰瘍穿孔所致氣腹,CT表現(xiàn)為氣腹，腹腔內(nèi)游離氣體的量未曾發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性，部分病例可見局部消化道管壁不連續(xù)，但顯示率較低。

既往研究[1-5]顯示可通過MSCT對腹腔內(nèi)游離氣體的分布情況初步判斷腹腔臟器穿孔病變的位置。氣體的密度較低，其進入腹腔后由于重力及體位的作用常由穿孔處向腹腔上部、前腹壁及膈肌下等位置較高處移行。劍突下隱窩[6]位于劍突下后方，包括左、右肝上間隙及腹壁下間隙，其為腹腔游離氣體最常見的集聚部位，本組發(fā)生率為96%,這與既往研究結(jié)果基本一致。若穿孔部位破口較小(直徑0.5～1.0 cm),溢出氣體量較少，常表現(xiàn)為病變周圍或腸系膜間局限性小氣泡影，此征象對穿孔位置的定位有較大的提示作用;本組下腹腔回腸潰瘍穿孔及乙狀結(jié)腸炎穿孔各1例,CT表現(xiàn)為局部長管壁增厚，周圍脂肪密度增高、邊緣模糊，并見局限性小氣泡影(直徑小于3.0 mm);故腹腔內(nèi)局限性小氣泡影對穿孔部位的初步定位具有較大幫助。腹膜后及腹膜間位臟器病變穿孔，早期腹膜后可見游離氣體影，隨著時間的延遲，氣體由于重力及體位變化的關系向上游走，腹膜后可無游離氣體影。

除腹腔游離氣體外，胃腸管壁局限性增厚，周圍脂肪密度增高，對于穿孔的定位有較大幫助，且準確性較高[7]。本研究收集5例胃腸道管壁不規(guī)則增厚，均顯示較為清晰，增強CT檢查可進一步明確診斷。病灶旁脂肪密度增高，其病理基礎為穿孔后腸內(nèi)容物滲出致感染所致;若患者腹腔內(nèi)僅有少量或無腹腔積液此征象顯示較佳，腹腔積液較多時顯示不甚明顯;腹腔內(nèi)有少許包裹性積液時對發(fā)現(xiàn)病灶部位亦有較大幫助。

腹部X線立位片為明確腹腔有無游離氣體的首選方法，但X線立位片分辨率相對較差且前后組織相互重疊，穿孔早期氣體量較少時常表現(xiàn)為陰性，本組X線檢查陽性者僅4例。MSCT具有較高的空間及密度分辨率，組織結(jié)構不相互重疊，對于腹腔少量游離氣體的顯示具有其他檢查無可比擬的優(yōu)勢[8]。在常規(guī)腹部CT窗寬、窗位條件下鑒別氣體及脂肪較為困難，故閱讀腹痛患者CT圖像時均應調(diào)整窗寬至500～800 Hu、窗位-90～-10 Hu[9-10],在此條件下可較好地把氣體與脂肪區(qū)分開來;部分局限性小氣泡與腸管內(nèi)氣體不易區(qū)別,MSCT的多平面重建(MPR)技術可重建冠、矢狀位能使其得到較好的鑒別[11]。作者發(fā)現(xiàn)部分闌尾炎、回腸憩室穿孔者腹部MSCT未見游離氣體，可能與此處腸管內(nèi)氣體含量較少有關，穿孔后僅表現(xiàn)為腸內(nèi)容液的流出;闌尾炎壞死所致穿孔者腹腔內(nèi)游離氣體亦較少見，炎癥形成周圍膿腫及腹膜炎體征為患者常見表現(xiàn)[12]。

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1672-2353(2017)17-153-02

10.7619/jcmp.201717052

2017-03-18