手外科臨床實用技術的改進（附六點報告）

江起庭 ， 王鈺 ， 張孝全 ， 馬春紅

（1.南京醫科大學邦德骨科醫院 手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫院 手外科中心，安徽 巢湖 238000；3.沈陽醫學院附屬中心醫院 手外科研究所，遼寧 沈陽 110024）

在手外科臨床中，實用技術操作在手部修復重建中起著關鍵作用，其技術的改良創新，對手部修復重建效果及后續恢復起著承上啟下的作用。通過：⑴甲體回植“8”字固定；⑵游離植皮區用縫線間斷固定；⑶用手套中環指套寬的皮條止血；⑷采用捏、擠、壓動作于再植指體上解除血管危象；⑸對相連指神經的遠節離斷指再植，將指神經切斷再接合；⑹斷蒂的帶蒂皮瓣2周斷蒂等。目的是：⑴提出這六點實用技術改進的新觀點、新理念、新認識；⑵這六點實用技術的改進，增強實用性，易掌握操作，便于推廣普及；⑶明顯優于傳統方法，對手部修復重建能達到明顯效果，有著亟待闡明的深遠意義。

1 甲體回植“8”字固定

既往甲體回植沒有加以重視。對再植遠節斷指，經常拔除甲體行甲床放血，后期甲床易壞死且生長不平整[1]；對甲床損傷者，甲床縫合修復貼油紗保護，后期拆線困難且甲床不平整欠光滑[2]。采用甲體回植“8”字固定，可壓平甲床，甲床無需修復，在甲體生理弧度下甲床自行愈合，甲床生長平整光滑；對遠節斷指，尤其是指尖再植，靠甲體與甲床間隙、甲體間、甲體與甲上緣皮膚間滲血利于再植指的回流，避免換藥刺激；對甲床與甲體相連的，必須將其分開，然后再將甲體回植至甲床上，對遠節指骨骨折有輔助固定的作用。此方法改進最大優勢就是保護甲床、無需修復，最大限度減少甲床損傷且充分引出瘀血。

2 游離植皮區用縫線縫合間斷固定

既往游離植皮區皮膚保持一定張力且做數個小洞眼，便于引流，皮片成活后不光滑伴有數個小瘢痕，外觀欠佳[3]。采用順著血管神經及肌腱的走行，間斷于植皮區域縫線固定（帶一點皮下組織，縫線縫合勿打緊），既能固定、引流又能預防血腫，皮片成活后光滑而平整，外觀佳。此方法改進最大優勢皮片成活后整張皮膚平整無瘢痕。

3 用手套中環指套全寬的皮條止血

橡皮筋指根部止血是手外科常用止血方法，既往橡皮筋止血，皮條較窄小，易造成指根皮膚環形損傷，即使內墊紗條亦損傷，止血時間越長損傷越嚴重，如原指根部有挫傷，較窄皮條止血，會造成血管神經損傷更重，且阻礙血管鉗通過腱鞘造成無人區屈肌腱難以探尋[4-6]。采用中環指套的皮套全寬度止血，與指根皮膚接觸面積最大，止血時間長且對血管神經損傷最小，且不會阻礙血管鉗通過腱鞘，無人區屈肌腱易探尋。

4 采用捏、擠、壓動作于再植指體上解除血管危象

既往再植指術后血管危象經常發生，動脈痙攣用溫鹽水濕敷、罌粟堿等處理，動脈栓塞給予探查重新吻合，靜脈危象給予放血拆線等處理[7]。采用捏、擠、壓動作于再植指體上，如是動脈危象將捏、擠、壓動作由近向遠，作用指腹力量適中，動作連貫，一個整體性；靜脈危象捏、擠、壓動作由遠向近，總之該連貫性捏、擠、壓動作可對吻合口微小血栓有沖洗作用，能液壓擴張血管，促進靜脈回流，尤其遠節斷指再植術后優勢尤為明顯。

5 對相連指神經的遠節離斷指再植，將指神經切斷再縫合

既往對相連指神經的遠節斷指，再植時指神經保留，對感覺恢復有利，術后疼痛明顯易發血管危象，術后放血疼痛更明顯，易造成再植指壞死[8]。對相連指神經的遠節斷指再植，采用將指神經切斷再縫合，減少術后因神經相連而繼發的疼痛發生，預防疼痛，利于術后放血及術中吻合動脈；由于遠節指神經屬感覺纖維，再生能力強，切斷后再縫合對指腹感覺恢復無影響，且指尖斷指神經未給予修復，再植指術后未發生神經營養不良。

6 斷蒂的帶蒂皮瓣2周斷蒂

既往的帶蒂皮瓣一般需3周左右斷蒂，斷蒂前阻斷實驗需 3次（15 min，30 min及 1 h），術后臥床1周等，易增加術后費用、住院時間長，易發生便秘腸梗阻[9]。采用2周斷蒂，術后第1天下床活動，阻斷實驗只做1次（30 min），減少患者住院時間，降低術后費用，早期下床活動增加腸蠕動避免便秘及深靜脈血栓，我們臨床發現2周斷蒂，側支血循環建立牢固，皮瓣均完全成活，術后1 d下床活動及阻斷實驗只做1次，均未發現任何并發癥。

[1]張喆,孫鴻斌.甲床缺損手術治療進展[J].實用手外科雜志，2016,30(2):341-344.

[2]郭建,劉雙利,梁文素,等.指端損傷創面的臨床治療進展[J].實用手外科雜志,2015,29(4):429-432.

[3]楊寅,唐永亮,曹軍軍,等.手指中遠節背側全層皮膚缺損的早期治療[J].實用手外科雜志,2017,31(1):36-37.

[4]江起庭,龔勁松,朱剛,等.吻合指側方靜脈重建指尖再植回流的臨床研究[J].中華骨科雜志,2013,33(7):719-722.

[5]江起庭,王鈺,楊麗娜,等.指側方靜脈動脈化在末節斷指再植中的應用[J].中華整形外科雜志,2014,30(2):93-95.

[6]Jiang QT,Yang LN,Wang Y,et al.Clinical application of veno-arteriolization of finger lateral vein with bilateral proper digital artery for repairing distal severed fingers[J].Microsurgery,2013,33(7):562-566.

[7]江起庭.淺談血管危象的幾點新認知[J].實用手外科雜志,2016,30(1):3-4.

[8]孫大煒,劉曉春,吳偉熾,等.僅吻合動脈的手指末節YamanoⅠ區斷指再植[J].實用手外科雜志,2016,30(2):144-146.

[9]盧俊岳,崔浩杰,張巍,等.帶血管蒂的鄰指皮瓣修復手指末節離斷傷[J].實用手外科雜志,2016,30(1):56-58.