三分支阻滯致短暫心室停搏一例

耿學軍

三分支阻滯致短暫心室停搏一例

耿學軍

三分支阻滯由于阻滯程度、同步與否及傳導比例的不同，可出現多種復雜的心電圖表現，易造成漏診或誤診，影響預后。無論是完全性還是不完全性三分支阻滯，其預后都不好，唯一的治療方法是安裝心臟起搏器。本文介紹三分支阻滯致短暫心室停搏一例。

三分支阻滯；心室停搏；起搏器

患者男，67歲，因反復頭昏、胸悶一年，加重3 d就診。查體：血壓100/60 mmHg，心率40次/min，律不齊，心界不大，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰。臨床診斷：冠心病。心電圖(圖1)示：竇性心律，心房率75次/min，竇性P波多未下傳心室，房室傳導比例 4∶2、5∶2、5∶1，竇性PR間期0.22～0.24 s，其下傳的QRS時間0.12 s。V1導聯呈rsR′，Ⅱ、aVF導聯呈rS，Ⅲ導聯呈rsr′s′，Ⅰ、aVL導聯呈qRs，SⅢ> SⅡ，RaVL> RⅠ，心電軸-77°，V1導聯中有3.92 s未見心室激動波。心電圖診斷：① 竇性心律；② 三分支阻滯(完全性右束支、左前分支阻滯伴高度左后分支阻滯)；③ 短暫心室停搏。患者入院后立即植入DDD起搏器，后頭昏、胸悶癥狀消失。

討論通常認為心室內分為右束支、左前分支、左后分支三分支系統。正常情況下室上性激動均經三分支系統下傳并激動心室，病理性因素則可致三分支系統的不應期異常延長而出現傳導阻滯，如三分支傳導出現不同步、不等速、不等比例等情況時，可出現三分支中一支或多支阻滯圖形。不完全性三分支阻滯常有三種心電圖表現：① 右束支、左前分支阻滯伴PR 間期延長或間歇性QRS波群脫漏；② 右束支、左后分支阻滯伴PR 間期延長或間歇性QRS波群脫漏；③ 交替或間歇性地出現右束支、左前分支、左后分支阻滯[1]。本例符合上述第一種表現。

能下傳的PR間期固定，表現為傳導的全或無現象，阻滯部位幾乎全部在希浦系。2∶1房室阻滯時，當PR間期正常伴窄QRS波時，提示希氏束內阻滯[2]。阻滯程度較重的三分支阻滯酷似陣發性三度房室阻滯，目前認為連續6個P波順傳受阻可診斷為陣發性三度房室阻滯[3]。本例可以排除以上診斷。三分支系統不應期異常延長致全部室上性激動均不能下傳心室，稱為“完全性三分支阻滯”。此時房室交界區的異位激動點在阻滯部位即三分支系統以上，而不能形成房室交界性逸搏心律。這就是說，如果出現房室交界性逸搏或逸搏心律，基本可以排除三分支阻滯，但要確診還需進行希氏束電圖檢查。完全性三分支阻滯心電圖的主要表現為完全性房室阻滯伴室性逸搏心律，室性逸搏的心室率為20～40次/min。通常情況下，心室起搏點位置越低，頻率越慢且節律越不規則。如室性逸搏心律不能及時發放激動，則極易導致心室停搏或全心停搏。一般而言，心室停搏≥2 s可出現黑蒙；心室停搏≥5 s可出現暈厥；心室停搏≥10 s可發生阿斯綜合征。由本例圖1可見，三分支系統中右束支、左前分支存在完全性阻滯，左后分支存在高度阻滯，多數竇性激動到達三分支傳導系統時發生了完全性三分支阻滯而出現了3.92 s心室停搏。較長時間心室停搏所致的心腦供血不足，是患者反復發生頭昏、胸悶的主要原因。及時安裝心臟起搏器具有重要的臨床意義，其中以永久性植入DDD 等生理性起搏器最有效。

[1] 賈邢倩, 王鳳秀, 馬偉. 不同程度三分支傳導阻滯1例[J]. 心電學雜志, 2005, 24(1)： 29-30.

[2] 嚴干新, 郭繼鴻. 萊姆病引起的房室阻滯[J]. 臨床心電學雜志, 2016, 25(4)：299-300.

[3] 王延林, 高敏. 罕見的陣發性三度房室傳導阻滯1例[J]. 心電與循環, 2016, 35(3)：202-203, 213.

(本文編輯：顧艷)

223300 江蘇 淮安，南京醫科大學附屬淮安第一醫院心電圖室

耿學軍，副主任醫師，主要從事無創性心電學診斷和研究，E-mail：xuejun_geng@163.com

R540.4

C

2095-9354(2017)04-0298-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.015

2017-02-20)