游離皮瓣在手部皮膚缺損修復中的選擇及應用

裴世杰，劉飆，張君，劉燕，劉浩宇

（吉林大學中日聯誼醫院 手外科，吉林 長春 130033）

手部皮膚缺損是手外科最常見的損傷之一，常發生在急性外傷、感染、腫物切除、電擊傷、凍傷、燙傷等情況之后，如何處理皮膚缺損是手外科醫師所面對的重要課題。手部皮膚缺損的修復方法較多，本文就游離皮瓣在手部皮膚缺損修復中的選擇及應用進行綜述。

何為游離皮瓣，侯春林[1]認為游離皮瓣即皮瓣呈完全游離狀態，移植后在新的部位用吻合血管的方法，使之立即恢復血液循環，使移植物存活。游離皮瓣適用于那些局部皮瓣不足以覆蓋或是面積過大并伴有骨、肌腱、神經、血管外露的創面[2]。游離皮瓣不僅僅只是覆蓋受傷創面，而且它為上肢修復提供了多樣的功能性選擇，它可以根據修復的需要，選擇性地攜帶皮膚、筋膜、骨、肌腱或神經[3]。本文將根據手部皮膚缺損的部位、大小、組織暴露等情況，對采取何種游離皮瓣提供一些合理的建議。

1 關于手指不同部位皮膚缺損游離皮瓣的修復方法

1.1 指腹缺損的修復

手部掌側皮膚角化層堅韌耐磨，經縱行纖維與深筋膜相連，握持牢固度好，感覺神經豐富，尤其在指腹乳頭內含較多的神經末梢和多種神經感受器，感覺靈敏及實體感覺好[4,5]，當中小型缺損（中節及遠節指骨）時，以往可以使用“V-Y”推進皮瓣、小魚際肌皮瓣、鄰指皮瓣、第1掌背動脈皮瓣修復，但當缺損過大（超過近指間關節）時，這些皮瓣的修復效果并不可靠，并且這些皮瓣不能恢復指腹的感覺[6]。理想的指腹皮膚缺損的修復應滿足以下幾點要求：便于握持物體；皮瓣不過于臃腫、耐磨、有充足的緩沖、感覺的恢復[7]。

王海文等[5]以足底內側動脈深支皮支為供血動脈的足內側皮瓣修復指腹及指側方缺損5例，利用足內側動脈深支與一側的指固有動脈吻合，皮瓣淺靜脈或足底內側動脈深支伴行靜脈與指背靜脈吻合重建皮瓣血液循環，足內側皮神經與一側指固有神經縫合重建皮瓣感覺，術后皮瓣全部成活。作者認為指端皮膚堅韌耐磨、感覺神經豐富、觸覺靈敏，而足底內側皮膚具有以上特性，可滿足指掌側皮膚缺損修復的需要，是一種比較理想的供區。

Omokawa，Sassu，Orbay 等[8-10]采用大魚際游離皮瓣修復指腹缺損，其中Omokawa，Orbay所切取的皮瓣中各帶有橈神經淺支、正中神經分支來重建受損指腹區的感覺功能，獲得良好的療效。大魚際皮瓣作為局部皮瓣首次被報道是在1927年[11]，但是，它作為帶蒂皮瓣卻有供區瘢痕攣縮嚴重影響外觀、因固定時間過長而影響手指關節活動等缺點。直到1997年，Omokawa[12]在對大魚際區供血血管的詳細解剖研究中，發現了橈動脈的掌淺支及其伴行靜脈的供血特點，因此，大魚際游離皮瓣的應用成為了可能。Yan等[6]認為大魚際游離皮瓣在修復指腹缺損時有如下優點：⑴優良的皮膚質地；⑵穩定的解剖血管；⑶合適的血管口徑；⑷能重建神經功能；⑸手術一次成型，避免了再次或多次的皮瓣修整。缺點：⑴供區瘢痕形成，影響美觀；⑵此手術需要細致的解剖，尤其是對于神經分支的判斷及把握，耗時耗力；⑶此皮瓣寬度在1.5 cm之內可Ⅰ期閉合，大于此數值，則需要植皮，增加了供區并發癥發生的概率。

另外，Lee等[13]還報道了11例橈動脈掌淺支游離皮瓣用于修復指端或指腹的缺損，術后皮瓣全部成活，并且在術后隨訪中受區皮膚兩點辨別覺獲得了6.0～9.0 mm的良好結果。

巨積輝等[14]利用尺動脈腕上皮支下行支游離皮瓣修復指腹皮膚軟組織缺損7例，尺動脈腕上皮支下行支與指固有動脈吻合，伴行靜脈或皮瓣內淺靜脈與指掌側皮下淺靜脈或指背靜脈吻合（可以吻合深、淺兩套靜脈回流系統），尺神經手背支與指固有神經或指背神經縫合。術后皮瓣均全部成活。術后隨訪6個月，皮瓣色澤、質地、外形滿意，兩點辨別覺為6.0～9.0 mm。作者認為供區寬度在4.0 cm內可Ⅰ期直接閉合，無需植皮處理，Yan[6]認為此皮瓣寬度在2.5 cm之內時供區可Ⅰ期直接閉合。尺動脈腕上皮支游離皮瓣首次應用是在2004年[15]，主要優點有：⑴解剖恒定，變異少，切取方便；⑵有感覺神經，對于需要恢復精細感覺者，尤為適宜；⑶靜脈回流良好，該皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統，術中可根據供區情況，吻合1～2套靜脈，提高成活率；⑷供區較隱蔽，患者易于接受。缺點：⑴尺神經手背支切取后，對手背感覺稍有影響；⑵需要術者具備良好的顯微血管吻合技術[6，13]。

Pan[16]，Yan等[6]運用骨間后動脈游離皮瓣修復指腹缺損，均獲得成功。骨間后動脈游離皮瓣不僅可以用于覆蓋創面，也能根據指腹修復需要選擇性地切取前臂后側皮神經用于受區感覺功能重建，并且，此皮瓣用于指腹的各類缺損修復時均可Ⅰ期閉合創面，大大地減少了供區的并發癥。

動脈化靜脈游離皮瓣[17]的提出也為指腹皮膚軟組織的修復提供了另一個選擇，Yoshimur[18]于1984年首次應用于臨床。Iwasawa等[19]于1997年首次將動脈化靜脈游離皮瓣應用于指腹創面的修復，術后15例皮瓣均全部成活。此皮瓣不僅可以攜帶皮神經用于重建受區的感覺功能，而且，當皮瓣取自前臂掌側時還可以切取部分的掌長肌腱，用于手部功能的重建。對比足趾皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣等，靜脈游離皮瓣術后幾乎不需要二次皮瓣修整就能獲得較好的外觀[20]。

針對指腹中小型（不超過近指間關節）皮膚缺損，足部游離皮瓣應優先考慮，其次為橈動脈掌淺支游離皮瓣、大魚際游離皮瓣；大型的缺損（超過近指間關節），靜脈游離皮瓣、尺動脈腕上皮支游離皮瓣及骨間后動脈游離皮瓣均能獲得較好的效果。以上皮瓣不僅都能覆蓋創面，而且，能重建指腹的感覺，對于患者術后的功能恢復明顯優于傳統的島狀皮瓣、腹部帶蒂或游離皮瓣。

1.2 指體皮膚缺損的修復

手部掌、背側皮膚通過與指甲、指蹼、皮膚關節等特殊結構有機結合，具有強大握持、準確挾捏功能及精細靈敏的感覺功能，除與足部皮膚相似之外，與其他部位則完全不同[4]。指部皮膚軟組織缺損是臨床常見損傷，修復術式眾多。21世紀為顯微外科成熟、普及和深化時期，如何根據指的解剖生理功能，以及損傷部位與性質，針對每個病例皮膚軟組織缺損的具體情況進行“個性化”皮瓣篩選、設計和改進，靈活運用皮瓣外科的顯微外科解剖學知識，巧妙構思，創新設計，對皮瓣供區損傷小、不破壞供區外形，受區修復外形和功能好，以及患者痛苦小，術后康復快，是顯微外科、手外科醫生永無止境的追求[21]。在此部分中，本文分為指掌背側及指側方、多指指體皮膚缺損兩類進行綜述。

1.2.1指掌背側及指側方皮膚缺損的修復

王海文等[5]以足內側動脈淺支為供血動脈的足內側皮瓣修復手指掌側皮膚缺損及指側方皮膚缺損10例；以內踝前動脈為供血動脈的足內側皮瓣修復指背皮膚缺損及指側方皮膚缺損11例；以多皮支動脈供血的足內側皮瓣修復手指中節、近節環形缺損3例。術后皮瓣全部成活，并獲得6～13個月的隨訪，結果顯示皮膚彈性、色澤良好，兩點辨別覺為6.0～9.0 mm。王海文認為足內側供區隱蔽，皮瓣切取方便，不損傷動脈主干，皮膚質地與手指相近，應用不同皮穿支的足內側皮瓣移植是一種修復手指皮膚軟組織缺損較理想的方法。Wang等[22]利用足趾復合皮瓣修復拇、示、中及環指皮膚缺損，并選擇性地攜帶第1，2足趾相關肌腱、趾骨重建手指功能。

李濤等[23]采用尺動脈近端穿支游離皮瓣修復手指指體皮膚缺損，本文介紹了以尺動脈肘下9.0 cm處穿支動脈及其伴行靜脈與受區指動脈及相關靜脈相吻合的手術方法，術后分別于3，6，12個月隨訪，問卷調查患者對皮瓣滿意度(%)及恢復正常工作的時間 (d)，檢測皮瓣痛觸覺、溫度覺、兩點辨別覺(mm)，檢測手指關節總活動度(TAM)及與健側的比值，并進行上肢功能評定表(DASH)檢測。根據調查結果，作者指出此皮瓣不同于目前較多文獻報道的前臂遠端尺動脈腕穿支皮瓣及前臂近端尺側返動脈穿支皮瓣[24,25]，它是一種新型穿支皮瓣，其穿支點范圍恒定，切取后對供區損傷小，術后恢復時間短，皮瓣有較好的外形和感覺恢復，是一種可應用的皮瓣選擇。

Sakai，趙民，劉建標等[26-28]利用橈動脈掌淺支修復指體缺損，此皮瓣可切取的正中神經掌皮支可重建受區的神經功能[25，26]，還可以作為復合皮瓣，攜帶部分掌長肌腱[25]修復肌腱損傷。

骨間后動脈穿支游離皮瓣[29]在覆蓋指體創面也有應用，不存在皮瓣尺寸限制問題，也可以切取前臂皮神經或正中神經相關分支來重建受區感覺功能。

值得一提的是，肘窩橈動脈穿支游離皮瓣[30]也符合Geddes認為的可切取穿支游離皮瓣作為供區應具備的條件，即皮膚穿支血管恒定、血管直徑相對較粗、血管蒂較長、供區切取后可直接縫合無較大張力。王謙等[31]將此穿支、頭靜脈及前臂外側皮神經與受區相對應的動靜脈及指神經吻合修復創面，獲得了良好的臨床效果。

指體皮膚缺損的修復術式選擇較多，可根據具體受創情況及患者自身訴求決定采取何種術式。如伴有肌腱缺損時，可選擇足趾或掌淺支游離皮瓣；如患者對術后神經功能恢復要求較高時，可選擇帶有比較穩定的神經分支的皮瓣，如骨間后動脈穿支游離皮瓣等。

1.2.2多指指體皮膚缺損

多指近端背側皮膚和指骨缺損較特殊，急診處理和后期修復困難，截指或手指縮短處理會使傷指喪失大部分功能，也直接影響手指外觀。利用顯微外科技術進行修復能夠最大限度地保留殘指組織，也為后期功能重建創造了條件[32，33]。多指皮膚缺損，由于其缺損面積過大，一般的修復方法顯得比較困難，若Ⅰ期較大面積皮瓣覆蓋，腹部帶蒂皮瓣則需考慮后期行分指及皮瓣整形手術，費時費力，不僅增加了康復周期，也給患者帶來極大的痛苦。本文在此部分介紹手外科常用的游離皮瓣修復多指皮膚缺損。

周健輝，李匡文，Li等[34-36]運用骨間后動脈多葉游離皮瓣修復多指皮膚缺損，周建輝認為此皮瓣在修復2-3指缺損時擁有較好的效果，理論上可以設計出4～5個手指皮膚缺損，但是這樣會給供區造成較大的損傷。后者在4指皮膚缺損修復時采用雙側雙葉骨間背動脈皮瓣修復，取得成功。

許亞軍等[37]采用一側或雙側足背三葉皮瓣修復3個手指及3個以上手指的皮膚缺損或脫套傷取得很好的療效。胡小峰等[38]利用第1跖背、跗外側足背雙葉皮瓣游離移植修復手部2個手指皮膚缺損取得成功，值得臨床推廣。

在利用游離皮瓣修復多指指體皮膚缺損時，手術難度較大，并且對供區的要求較高，可供選擇的皮瓣不多，本文僅就骨間后動脈及足背多葉游離皮瓣展開論述。

2 關于虎口區及手掌背側皮膚缺損的游離皮瓣修復

拇指、示指和中指在手功能中起主導作用，是主要的動力支點，完好的虎口是拇指產生作用的根本保證[4]，而手部外傷中常常遺留虎口區嚴重的瘢痕攣縮，嚴重影響手部功能[39-41]。因此，如何修復虎口區皮膚缺損或是瘢痕攣縮就顯得越發重要。傳統皮瓣如橈動脈鼻煙窩逆行島狀皮瓣存在供區瘢痕形成影響美觀的缺點；腹部帶蒂皮瓣在修復虎口區皮膚缺損時存在著外觀臃腫、制動時間長、需多次手術斷蒂與整形等，患者痛苦大，越來越不被患者接受等缺點[42]。謝慶平，李廣斌，芮成軍，Del等[39-43]利用足部游離皮瓣修復虎口區皮膚缺損或瘢痕攣縮時則不存在以上缺點，因足部（跗外側、趾腹）皮膚質量好，色澤與手部皮膚相似，皮下脂肪少，術后皮瓣外觀不臃腫，且皮瓣中可含有皮神經，可重建虎口區皮膚感覺，因此此類皮瓣在修復虎口處皮膚軟組織缺損具有明顯優勢，是修復虎口部軟組織缺損的理想方法。

手部掌背側皮膚缺損是手外科常見的損傷之一。由于手的功能要求，手部皮膚在掌側和背側結構上有很大不同。手掌、指掌皮膚角質層厚、致密、滑動度小，而手背及指背皮膚則薄而柔軟，富有彈性和滑動度大，利于手持、拿、抓、握的功能要求[44,45]。因此，在修復手背或手掌部創面時，應根據不同的情況選擇合適的游離皮瓣予以修復。

來自小腿的游離皮瓣在修復手部掌背側皮膚缺損是一個很好的選擇。楊曉東等[46]在開展小腿前外側區帶蒂皮瓣時發現，腓淺動脈穿支血管解剖較為恒定，血管口徑≥0.5 mm，并運用此皮瓣修復了手掌側創面4例，手背創面3例，其中攜帶腓淺神經皮瓣3例，術后皮瓣全部成活。李學淵等[47]利用腓動脈比目魚肌肌皮穿支游離皮瓣修復手背皮膚缺損3例，虎口區1例，腕部2例，術后皮瓣均成活。作者認為此皮瓣作為手部修復時運用較少，主要適合手部中小面積創面。Zheng等[48]在手部掌背側皮膚缺損的修復中采用雙葉的腓內側動脈穿支游離皮瓣的方法，取得良好效果。這種皮瓣首次運用于2004年[49]，對于手部掌背側復合缺損的修復有較好的價值。此外，黃飛[44]運用腘窩中間皮動脈或腘窩外側皮動脈較粗的穿支修復手掌全掌側皮膚缺損，并且術中可攜帶皮神經形成感覺皮瓣，獲得良好的修復效果。

股前外側游離皮瓣在手部乃至上肢的皮膚缺損修復中應用非常廣泛[50-52]，此皮瓣主要供血血管來自旋股外側動脈降支分支，有2～5支，徐傳達等[53]于1983年首次在解剖學上作出了研究，羅力生等[54]于1984年首次用于臨床。它覆蓋面積廣，解剖血管蒂長度可達15.0 cm，利于血管吻合。還可以攜帶股前外側皮神經、股外側肌組成復合皮瓣，來重建受區相關神經及肌腱功能。當切取皮瓣的寬度在8.0 cm之內時供區可做Ⅰ期縫合，從而可以避免很多的供區并發癥[55]。

臂外側游離皮瓣早在1982年就由Song等[56]首次作出了報道，1984年Katsaros等[57]詳細介紹了該皮瓣的解剖與臨床應用。該皮瓣的解剖血管蒂長度可達到8.0 cm[55]，利用與供區的血管吻合，它不僅可以用于手掌背側單個[58-61]或多個創面[62]的修復，也可攜帶部分肱骨[63,64]用于受區骨缺損后的重建，在手部的皮膚缺損修復中具有重要的作用。

足底及足背游離皮瓣在手部皮膚缺損中也有相應的應用，足底皮膚與手掌皮紋相近，質地、色澤相似，因此以足底內側動脈[44,65]及以足底內側動脈淺支的穿支皮瓣在手掌側皮膚缺損修復中具有天然的優勢。黃飛等[44]對小面積手掌缺損選用以足底內側動脈淺支的穿支足內側皮瓣修復，當大魚際肌處軟組織缺損時，利用足底內側皮瓣且帶有部分展肌同時修復，且受區伴有伸肌腱損傷或缺損時，還可帶趾伸肌腱聯合修復[66]。

前臂的供區中，主要分上臂內側游離皮瓣[67，68]及前臂橈側游離皮瓣[69,70]。上臂內側游離皮瓣主要利用尺側上副動脈作為供血血管，但在運用過程中一定要注意此動脈的解剖變異[71,72]，術前需行多普勒超聲定位，確定皮動脈的軸點定位。此皮瓣主要是修復手部一些中小面積的缺損，而且皮瓣內含知名的皮神經(臂內側皮神經)，容易恢復其感覺，更適合于手部這種需要感覺功能較強的部位。因此，尺側上副動脈臂內側游離皮瓣是修復手部皮膚缺損較理想的皮瓣之一[67]。前臂橈側游離皮瓣主要修復的也是手部的中小面積的皮膚缺損，但它不僅可以覆蓋創面，還可以攜帶掌長肌腱或肱橈肌、前臂皮神經來重建受區的運動及神經功能。但是此皮瓣供區并發癥也比較多，主要存在供區不美觀、犧牲前臂橈動脈造成一定的缺血癥狀等[55]。

值得一提的是，在手背部中小面積的皮膚缺損中，靜脈游離皮瓣[16-19,55]及顳頂筋膜皮瓣有著其他皮瓣沒有的優勢。前者在質地上與手背皮瓣相近，術后無需二次修形，并且此皮瓣一般取自前臂或足部，不切取主要供血血管，不影響供區血供，并發癥少，后者在手背皮膚缺損修復中，除了有著與供區皮膚質地相近的優點之外，術后幾乎不會發生肌腱粘連，且供區隱藏在發際線之內，不影響外觀[73]。

此外，在手掌背側大面積皮膚缺損的修復中除了股前外側游離皮瓣、小腿區游離皮瓣及臂外側游離皮瓣外，采用下腹部游離皮瓣及背闊肌肌皮瓣來覆蓋創面[74,75]，獲得良好療效。下腹部皮瓣具有切取面積較大、血運豐富、設計靈活方便、供區隱蔽等優點，還可攜帶髂骨修復骨缺損。其缺點在于術前血管蒂追蹤費時費力，且存在變異，皮瓣感覺功能差。背闊肌肌皮瓣則有著血管蒂粗且恒定，易于解剖，切取的皮瓣面積大，適用于修復較大范圍的組織缺損，且供區隱蔽，皮膚細膩、質地好，切取后對功能影響小，供區切取面積小時可直接縫合的優點，不足之處在于此方法對術者的解剖技術要求較高[55]。

游離皮瓣在手部皮膚缺損修復中的方法多種多樣，中小面積的修復主要有足底及足背游離皮瓣、上臂內側游離皮瓣、前臂橈側游離皮瓣、靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜皮瓣。其中足底、上臂內側、前臂橈側游離皮瓣在手掌的皮膚缺損中擁有重建神經功能的優勢，足背靜脈游離皮瓣、顳頂筋膜游離皮瓣在手背皮膚缺損中的應用有著其他皮瓣不具備的優點。另外，針對手部大面積的皮膚缺損，小腿區、股前外側、臂外側游離皮瓣除了有著覆蓋創面的特點外，還可修復手部神經感覺功能，而下腹部游離皮瓣、背闊肌肌皮瓣一般沒有重建神經感覺的功能。因此，如何在修復手部皮膚缺損中，選擇合適的游離皮瓣至關重要。

3 總結

隨著顯微外科的不斷發展，手部皮膚缺損的修復早已不僅局限于傳統的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，而且人們對于修復后手部外觀及功能的恢復變得越來越重視。如何修復手部的“形”，并兼顧其“能”，成為手外科醫生所面臨的重要課題。游離皮瓣的出現以及發展，為修復的方法提供了更多的可能，它可根據創面的位置、大小、組織暴露及損傷情況，“私人訂制”合適的手術方案，因此，在手部皮膚缺損修復的過程中選擇最恰當的游離皮瓣成為了新的挑戰。

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