巾鉗協助定位克氏針治療掌指骨骨折

楊國棟，盧勇民，趙輝

（長治市潞安集團總醫院 手足外科，山西 長治 046204）

掌指骨骨折是手外科常見的骨折，臨床上治療方法較多，如微型鋼板螺釘內固定、克氏針內固定、鋼絲捆扎內固定等，且微型鋼板使用率顯著增加，但克氏針固定仍有操作簡單、費用低、無需二次手術取出等優點。而切開復位不論使用鋼板或克氏針固定，均會有發生關節僵硬，肌腱粘連，韌帶、關節囊、肌腱攣縮的風險，引起患指功能障礙[1-3]。故而手術治療推薦閉合克氏針固定。既能取得良好的骨折穩定性，組織損傷又小，又可取得良好的臨床效果。但掌指骨骨折后由于組織腫脹，閉合交叉克氏針固定骨折時，經常難以在合適的位置鉆入克氏針，而且克氏針的角度及位置均難以掌握，尤其對于年輕醫生。2014年5月-2015年1月，我們采用巾鉗協助定位克氏針鉆入治療20例掌指骨骨折，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般治療

本組20例，男15例，女5例；年齡19～40歲，平均26歲。致傷原因：砸傷12例，棍擊傷3例，機器擠傷5例。掌骨骨折4例，指骨近節骨折10例，指骨中節骨折6例。所有患者均急診行手術治療。橫形骨折14例，短斜形及短螺旋形骨折5例，粉碎性骨折1例。骨干部骨折16例，基底部骨折1例，頸部骨折3例。

1.2 手術方法

掌骨骨折行臂叢神經阻滯麻醉，指骨骨折行指根阻滯麻醉，不使用止血帶。在掌骨或指骨背側正中畫線，依據術前X線所測得掌指骨對角線角度，在背側畫出鉆針方向及角度。取一巾鉗夾持掌指骨髁部，透視正側位。調整位置，使巾鉗兩齒正位位于掌指骨髁部中心，側位位于骨干髓腔中線延長線。然后助手復位掌指骨骨折，透視確認骨折已復位，以巾鉗兩齒位置作為基點，配合背側畫線角度，在直觀下交叉鉆入合適長度克氏針 (根據髓腔大小選擇直徑1.2～1.5 mm克氏針)。一側進針點位于巾鉗夾持點上緣，另一側位于夾持點下緣，避免克氏針在髓腔內同平面交叉引起骨折復位丟失并較少術后斷針風險。再次透視，確認骨折復位情況及克氏針內固定角度、長度及位置。剪去多余的克氏針尾部，尾端彎成鉤狀，置于皮外或埋入皮下，術中指間關節被動屈伸活動均不受限。

1.3 術后處理

本組患者多門診治療，掌骨骨折患者待麻醉消退后，第2天出院。指骨骨折患者術畢，留院觀察半小時，無麻藥不良反應后，自行離院。注意針孔消毒，門診換藥預防感染。對于掌、指骨橫形骨折，術后即刻行患指主被動屈伸活動。對于斜形、短螺旋形及粉碎性掌、指骨骨折，適當減低患指屈伸活動的范圍及強度。本組病例在患者耐受范圍內均不限制患指的功能鍛煉，以減少術后發生關節僵硬，肌腱粘連，韌帶、關節囊、肌腱攣縮的風險。功能鍛煉時對疼痛耐受性較差者采用非甾體類鎮痛藥物緩解疼痛。

2 結果

術后所有病例均獲得隨訪，時間3～9個月，平均4.2個月。術后X線片示所有骨折愈合，無克氏針斷裂、松動、移位情況，外觀無成角和旋轉畸形。術后20例掌指骨骨折患者均于1個月內拔除克氏針，復查X線片骨折均Ⅰ期愈合，無深部感染，僅1例釘道周圍出現紅腫，經加強換藥及口服抗生素治療后癥狀緩解。采用美國手外科學分會分級評定手指功能恢復情況[2]：優18例，可2例。

3 討論

掌指骨骨折多見于手工操作機器損傷、重物砸傷、擠壓傷、拳擊運動損傷，機器及重物砸傷，多為斜形、粉碎開放性損傷，擠壓傷及拳擊傷多為橫形骨折。

隨著內固定材料的發展，掌、指骨骨折的治療方法趨于多樣。如微型鋼板螺釘內固定、克氏針內固定、鋼絲捆扎內固定等。且微型鋼板使用率顯著增加，其中切開復位微型鋼板內固定越來越流行，由此引起的并發癥也越來越引起重視。而克氏針內固定雖然在固定強度上不及微型鋼板內固定，但具有操作簡單、費用低廉、使用靈活、無需二次手術取出等優點，臨床上仍然廣泛應用，尤其在基層醫院[4]。而切開復位不論使用鋼板或克氏針固定，均會有發生關節僵硬，伸肌遲滯，肌腱離斷，肌腱粘連，韌帶、關節囊、肌腱攣縮，創傷性關節炎的風險，引起患指功能障礙。故而手術治療我們推薦閉合復位交叉克氏針固定。該方法既能取得良好的骨折穩定性，組織損傷又小，術后即刻開始功能鍛煉，降低術后發生關節僵硬，肌腱粘連，韌帶、關節囊、肌腱攣縮的風險，可獲得良好的手部功能，取得良好的臨床效果。

但掌指骨骨折后由于組織腫脹，閉合交叉克氏針固定骨折時，經常難以在合適的位置鉆入克氏針，而且克氏針的角度及位置均難以掌握。反復穿針易損傷關節軟骨、關節囊、側副韌帶、伸屈肌腱甚至指固有神經、血管等組織。即使在手指表面畫出指掌骨投影，由于組織腫脹，仍難以在標準位置鉆入合適角度及位置的克氏針。多次在髁部穿針，易引起髁部骨質缺損，再次鉆針時打滑，增加鉆入位置標準克氏針的難度。為解決這一難題，我們采用巾鉗夾持指掌骨髁部，并且在掌指骨背側正中畫一直線，方便依據X線所測得角度鉆入克氏針。采用本法可避免盲目穿針引起的骨質、關節軟骨及韌帶肌腱等軟組織損傷。

本方法的優點：⑴操作簡單，只需借助一把巾鉗。⑵巾鉗兩齒夾持部位為鉆入克氏針提供良好的基點。⑶術中透視確定夾持點正位位于掌指骨髁部中心，即掌指關節、指間關節屈伸活動中心附近，有利于術后功能鍛煉。側位位于骨干髓腔中線延長線，盡可能地從對角線鉆入克氏針，增強克氏針固定強度。可減少術后發生克氏針松動、斷裂的風險。⑷手持電鉆可從置入巾鉗兩齒上下緣的小孔內鉆入。避免鉆入克氏針時打滑，從而引起掌骨頭骨質、關節軟骨及韌帶肌腱等軟組織損傷。⑸掌指骨背側正中畫線，可較為精確鉆入合適角度、長度及位置的克氏針。⑹對于短螺旋形、斜形掌指骨骨折，透視確認復位后，可能需要臨時固定維持復位。⑺大大減少術中透視次數，而且可使鉆入克氏針成指骨對角線分布，增加穩定性。⑻減少鉆針次數，將對骨及軟組織的醫源性損傷降至最低。⑼閉合復位，術后即刻開始功能鍛煉，易取得手部良好的功能。⑽由于掌骨間橫韌帶及掌骨弧度等解剖特點的限制，本方法在指骨骨折的應用更為常用、方便。

掌指骨骨折閉合復位克氏針固定有操作簡單、費用低、無需二次手術取出等優點[5,6]，結合本研究方法，使其更有利于基層及年輕醫生掌握。

[1]常剛，許有，閆喬生，等.掌指骨骨折治療的臨床研究[J].中華手外科雜志，2011，27(4)：251-252．

[2]Shibata T，O’Flanagan SJ，Ip FK，et a1.Articular fractures of the digits：a prospective study[J].J Hand Surg Br，1993，18(2)：225-229．

[3]劉亮，呂云亮，魏勇，等.閉合整復AO克氏針固定治療非粉碎性指骨骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（2）:151-152.

[4]王加利，陳伸華，王曉輝，等.改良克氏針內固定治療掌指骨骨折的臨床療效[J].實用手外科雜志，2016，30（1）:48-51.

[5]李士，蔣良福，薛繼鑫，等.雙克氏針指骨基底進針髓內固定治療近節指骨骨折[J].中華手外科雜志，2015,31（6）:410-412.

[6]王天楨，王飛，趙開彥，等.有限切開復位克氏針橫向固定治療掌骨骨折[J].實用手外科雜志，2014，28（3）:306-307.