腘動脈損傷顯微外科治療體會

蔡金表，莊智勇，謝樹榮

（福建中醫藥大學附屬泉州正骨醫院 手外科，福建 泉州 362000）

腘動脈是下肢重要的營養動脈，研究表明，結扎腘動脈后截肢率可高達72.5%～100%[1]。而腘動脈是肢體動脈中第二常見的損傷部位，約占肢體血管損傷的20%。約85%腘動脈鈍挫傷和40%穿透傷與鄰近部位骨折和關節脫位有關，尤其在脛骨平臺復雜的粉碎性骨折時最易累及血管。膝部創傷時腘動脈及其側支常受到損害,損傷后易發生肢體壞死，是下肢致殘甚至截肢的主要原因之一。2009年5月-2015年10月，我院共收治創傷性腘動脈損傷9例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，其中合并脛骨平臺骨折6例、膝關節脫位4例、髕骨骨折并腘窩皮膚軟組織撕脫1例、腘神經損傷1例、腓總神經損傷2例、關節鏡治療醫源性損傷1例。傷后就診時間＜6 h者4例，6～8 h者2例，8～12 h者2例，＞12 h者1例。術中探查發現腘動脈栓塞2例，余7例腘動脈均斷裂。

1.2 診療方法

早期診斷主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學資料等。患者有膝關節周圍骨折、脫位，或腘窩處有鈍挫傷或碾挫傷史，體格檢查時可見患側膝部腫脹明顯，腘窩處軟組織可見大面積青紫或瘀斑，或可發現局部血腫；患側肢端皮色蒼白、潮紅或暗紅色，毛細血管充盈反應時間延長，足背動脈搏動減弱或消失，膝以下肢體皮膚溫度降低，針刺趾端不出血，或出血緩慢、色暗紅，肢端皮膚感覺減退或消失，運動功能完全或部分喪失。彩色超聲檢查示腘動脈血流中斷、搏動消失，有條件可行MRI、血管造影等檢查。

1.3 手術方法

對高度懷疑腘動脈損傷者應及早手術探查、修復腘動脈。采用全身麻醉或硬膜外麻醉，以腘窩為中心做“S”形切口，逐層分離充分暴露腘動脈、腘靜脈，觀察周圍肌肉、神經損傷情況，去除腘動脈損傷段，動脈缺損2 cm以內者適當游離遠近端后行顯微吻合修復，缺損2 cm以上者移植健側大隱靜脈修復，合并腘靜脈損傷者亦予吻合修復。合并骨折者，原則上先行復位、固定骨折端后再行血管修復，以免骨折復位、固定時對修復后的血管的牽拉造成二次損傷。骨折固定以簡單、穩定、有效為原則，盡量縮短骨折復位固定所花費的時間，為重建血運爭取時機。本組中6例合并脛骨平臺骨折，除1例以鋼板螺釘固定外，其余均以克氏針、外固定支架固定。腘窩切口Ⅱ期行植皮術。

2 結果

本組9例均經手術探查證實腘動脈損傷并予修復，術后肢體均成活，無一例截肢。患者均獲得隨訪，隨訪時間3個月～5年，其中3例合并腘神經或腓總神經損傷者術后遺留明顯患肢功能障礙，其余患肢功能恢復良好。

3 討論

3.1 腘動脈特殊的解剖結構是其損傷的根本原因

腘動脈位置相對固定，在收肌腱裂孔處續于股動脈,緊貼股骨腘面和脛骨平臺后緣唇狀突起，與腘靜脈同包于血管鞘內，其發出的五大分支牽拉使之位置固定，當有外力作用時，可移動的空間較小，加上無肌肉組織保護，在外傷中極易受損[2]。因此，凡膝關節周圍損傷的患者，如股骨髁間及髁上骨折、膝關節脫位、脛骨上段及平臺骨折、膝部軟組織鈍挫傷等，均應警惕是否合并腘動脈損傷的可能。

3.2 早期診斷是及早手術治療的關鍵

一般認為，腘動脈損傷后6～8 h內是血運重建的安全期[3-5]，隨著時間的延長，術后出現并發癥及截肢的幾率將增加。開放性腘動脈損傷一般不難診斷，閉合性腘動脈損傷早期肢體缺血癥狀不明顯，容易被忽視，“5P征”是公認的肢體缺血典型體征，是診斷肢體血管損傷的主要依據，但不能作為腘動脈損傷早期診斷依據[4-6]。體格檢查時發現以下情況應高度懷疑腘動脈損傷：⑴患側膝部腫脹明顯，腘窩處軟組織可見大面積青紫或瘀斑，或可發現局部血腫；⑵患側肢端皮色蒼白、潮紅或暗紅色；⑶足背動脈搏動減弱或消失，趾端毛細血管充盈反應時間延長；⑷膝以下肢體皮膚溫度降低；⑸針刺趾端不出血，或出血緩慢、色暗紅。彩超檢查可明確動脈血流情況，有條件可行血管造影以明確血管損傷情況。

3.3 熟練的血管顯微技術是手術成功的重要保證

術中應準確判斷血管損傷情況。局部血栓栓塞時觸診可發現動脈腫脹、發硬、搏動減弱或消失，發現血管管壁綢緞征、內膜剝脫等血管損傷時應將血管損傷段剪除。血管吻合應堅持無張力縫合原則，對血管缺損2 cm以內者可直接吻合，缺損超過2 cm者應行血管移植修復[3，5，7，8]，這有利于術后護理及膝關節功能康復。移植血管首選健側大隱靜脈，同側大隱靜脈有在創傷中損傷的可能，切取移植后可加重患肢靜脈回流障礙，不建議選用。建議術中沿腘動脈向遠近端適當游離，長度2～5 cm，既可減低血管張力便于修復，又可避免血管回縮增加操作難度。血管吻合前需以肝素鈉鹽水擴張沖洗血管口，并檢查遠近端血管情況，應以近端管口見噴射狀出血、遠端管口見血液返流為宜。腘靜脈是膝部以遠肢體唯一的深靜脈回流通路，與腘動脈的修復同等重要。術中應同時探查腘靜脈，若腘靜脈損傷應予修復以利于患肢靜脈回流，減輕術后肢體腫脹。

3.4 積極防治并發癥

肢體血運重建后，嚴重的缺血再灌注損傷可引起組織嚴重水腫，組織內壓力升高，易導致骨筋膜室綜合征。而骨筋膜室切開減壓有利于血流灌注和靜脈回流，改善肢體缺血狀況，是有效的防治手段。對于術前存在肢體腫脹明顯、尤其是肢體缺血時間較長者，應將骨筋膜間室切開減壓作為預防性治療措施，有文獻建議傷后肢體缺血超過12 h者應常規行切開減壓術[4]。術后需嚴密觀察尿量、腎功能檢測，積極防治肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、急性腎功能衰竭的發生。

腘動脈損傷常見于膝關節周圍損傷病例，其治療效果與肢體缺血時間、血管損傷程度、合并多發傷等因素有關。早期診斷、及早重建肢體血運是恢復肢體功能、降低截肢率的關鍵。

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