1例膽囊炎術后合并腦梗原因分析及護理對策

鞠明鳳, 劉玉華

(上海市同仁醫院 神經內科, 上海, 200050)

1例膽囊炎術后合并腦梗原因分析及護理對策

鞠明鳳, 劉玉華

(上海市同仁醫院 神經內科, 上海, 200050)

膽囊炎; 急性腦梗死; 膽總管; 胰島素

本科收治1例膽囊炎術后合并急性腦梗死7 d的女性患者，經積極的專科用藥、康復治療，患者于2周后好轉出院。本研究回顧患者整個發病、治療、護理過程，循證膽囊炎并發急性腦梗死的原因，探索相應的護理對策，現報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女, 79歲，晚餐進食油膩食品后出現持續性右上腹腹痛，有惡心、嘔吐，次日伴寒戰，發熱體溫38.6 ℃, 社區門診抗炎對癥處理，癥狀未緩解，體溫波動38.2～38.9 ℃; 血壓最高180/90 mmHg。10 d就診本院，急診腹部CT提示: 膽總管下端結石伴低位膽道梗阻; 肝右葉部分肝內膽管多發結石，膽囊多發結石; 當日收住本院普外科。入院時患者精神欠佳，體溫38.4 ℃, 血壓132/85 mmHg, 入院后予餐前血糖監測均高，最高>22 mmol/L。追問病史，患者發病以來每天進食少量清淡飲食，既往高血壓史5年，日常測血壓150～180/90～100 mmHg; 糖尿病史5年，一直服藥治療，血糖未定期監測。

1.2 治療經過

入院后即完善常規術前檢查(凝血酶時間24.1 s↑, D-D二聚體29.86 mg/L↑); 同時降糖、頭孢西丁抗感染補液; 在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+開腹膽總管切開取石+T管引流術，肝下放置負壓引流×1。術后給于禁食、抗炎、保肝、護胃、支持治療，每天補液2～3 L, 出量為1.25 L。

1.3 治療結果

術后2 h后患者全麻完全清醒, 24 h內血壓波動于110～150/80～90 mmHg, 兩管的引流量共200 mL/d。患者早晨反應淡漠，言語少，神經系統查體: 右側肢體肌力下降、言語困難，隨后急查頭顱MRA示: 左側額葉深部多發亞急性腦梗死灶，左側基底節區局限性腦軟化灶，請神經內科會診，予抗血小板、調脂、活血化瘀及擴張血管治療。患者神經系統癥狀體征加重，出現嗜睡狀態、不能言語，右側肢體肌力0級，隨由外科轉入本科，給予改善側枝循環，繼續抗血小板凝集，調節血脂、保護血管、活血化瘀、同時控制血壓、血糖，營養神經等對癥處理，入院當天請康復科會診，實施康復治療，好轉出院時患者的癥狀體征平穩。

2 原因分析

2.1 血容量不足

患者入院前因腹痛、惡心、嘔血容量吐、發熱等，表現為營養攝入嚴重不足、水分丟失增加; 入院后圍術期禁食、術中出血、術后引流、發熱出汗等，雖有補液，但每天的攝入水量不能滿足需求。老年患者對血容量變化的代償能力下降[1], 攝入不足，額外丟失易導致機體脫水，血容量減少，血液濃縮，誘發急性腦梗死。

2.2 相對低血壓

患者因腹痛，攝入不足、嘔吐、出汗等水分丟失過多，機體處于低循環血容量狀態，血壓與平時相比降低，下降程度達到了30%。老年高血壓患者動脈血壓較平時降低 30%, 就會影響腦灌注壓，且得不到補償[2], 極易導致腦灌注壓過低，腦組織灌注不足的情況，致使腦組織缺血、缺氧，發生腦梗死[3]。

2.3 高血糖

患者有5年糖尿病史，加之高齡老年人特性，糖耐量降低，膽管感染、手術創傷等因素可引起患者應激性激素水平升高，上調血糖水平。院內監測血糖均高，最高達22 mmol/L。血糖升高導致滲透性利尿、血液黏稠度增高，促進腦梗死的發生[4]; 高血糖致使微血管與大血管的功能紊亂，促進了血栓素 A2 和轉化因子等物質的產生與釋放，這些物質損傷血管內皮的細胞，從而激活內源性凝血系統，使機體處于一個高凝的狀態[5]。

2.4 感染因素

感染刺激炎癥因子產生，啟動凝血因子及抑制細胞表面抗凝血活性，促進血栓形成; 感染可增加血漿蛋白原的聚集使血液黏稠度升高，并可使抗磷脂抗體增加，誘導血液高凝狀態，促使血栓的形成[6]。

2.5 手術創傷

隨著年齡的增加，機體內促凝活性水平也將會增加，血液處于高凝狀態[7]; 手術中組織的損傷，組織中的因子進入到血液，激活凝血系統[4], 致使硬化的動脈內血栓形成，發生腦梗死。

3 護 理

3.1 圍術期血壓控制

高血壓是引起腦梗死的獨立病因，但低血壓也會導致腦梗。根據患者的病情，通過補充充足的液體量、調節降血壓藥的劑量或種類等方法，維持較高水平的血壓。據報道[8], 圍術期控制血壓不可過低，需控制血壓140/90 mmHg。護士應認真評估患者每天入量，每天精神狀態，皮膚黏膜彈性、色澤，每天尿量、尿色等，同時做好相應的飲食護理，保證患者每天充足的水分或營養，必要時匯報醫生適當補液，防止水電解質失衡。

3.2 血糖管理

根據醫囑，使用皮下注射或靜脈滴注胰島素，盡快降低血糖。中國急性缺血性卒中診治指南中建議，急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素，將血糖控制在 8.3 mmol/L以下方可手術[8]; 圍術期血糖宜控制在8～9 mmol/L[9]。但低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性神經體征，而且嚴重低血糖本身也可引起腦損傷。因此監測血糖濃度、糾正低血糖同糾正高血糖一樣重要。

3.3 高危風險因素篩查

老年患者、特別是有高血壓、糖尿病、高血脂、動脈硬化癥、心血管疾病史的患者，可增加術前頸部血管、雙下肢血管超聲波、腦CTA、頸部血管CTA等檢查，對有腦動脈供血不足或可能不足的患者加強調理，充分做好術前準備。

3.4 加強患者術后病情觀察

急性腦梗死急驟起病，常于安靜休息或睡眠時起病，局灶性神經精神癥狀于6～10 h或1～2 d達到高峰, CT于24～48 h后可見低密度梗死區，不容易早期確診; 腹部原發疾病手術引起的各種不適癥狀使病情被掩蓋而延誤診斷; 外科醫護人員對非本專業知識掌握有一定的局限性。據報道[10], 腹部手術并發腦梗死術后 1周內發病率高。因此護士應對有心血管病、高血壓、糖尿病、高血脂疾病等病史及老年術后患者，密切觀察意識狀況，并注意麻醉反應與腦梗發生后神經系統表現進行鑒別。當全麻已完全清醒后再次出現嗜睡、意識模糊，或手術后一直處于嗜睡狀態，應警惕腦梗的發生。同時應觀察有無偏癱、失語、感覺障礙等神經系統癥狀，以便協助醫生早診斷、早處理。

3.5 防范并發癥

術后生命體征平穩即可協助抬高床頭30 °加強口腔護理，定時叩背、霧化吸入等，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息、肺部感染; 定時翻身防壓瘡發生; 認真落實好會陰護理、留置導尿護理，防止泌尿系感染。

3.6 協助康復訓練

據報道，患者術后靜脈血流速度較術前減慢。患者術后臥床時間長，血流緩慢、血黏度增加，易形成血管內血栓，梗死腦、肺、下肢靜脈等。建議全麻完全清醒、生命體征穩定的患者，即可進行康復訓練。可在康復師的指導下在床上進行翻身、四肢主動或被動的活動，如適當肌肉按摩，足背屈伸、股四頭肌的舒縮活動等。早期的肢體活動，對已發生腦梗患者可以促進功能康復。

總之，老年患者腹部手術后并發腦梗死增多，其致殘率高、病程長、恢復慢、預后差，嚴重影響老年人術后的生活質量。為預防術后老年患者腦梗死的發生，確保老年人手術的安全和康復，加強老年患者圍術期管理，及早預防、發現、干預是極為必要的。

[1] 顧沛主編. 外科護理學[M]. 上海: 上海科學枝術出版社, 2002: 3.

[2] 余輝. 腹部術后并發腦梗死8例[J]. 臨床醫學, 2013, 12(33): 100.

[3] 史玉泉, 周孝達主編. 實用神經病學[M]. 上海: 上海科學枝術出版社, 2005: 790.

[4] 賀睿. 2型糖尿病合并腦梗死臨床診治分析[J]. 中國實用醫藥, 2009, 4(34): 110-111.

[5] 徐鋒平. 腹部手術后并發腦梗死5例臨床分析[J]. 現代診斷與治療, 2014, 25(10): 26-29.

[6] 宋揚, 沈洪. 感染與腦梗死關系的臨床研究[J]. 中國危重病急救醫學, 2003, 15(9): 576-577.

[7] 宋改芳, 王中全. 老年人心腦血管疾病與血栓前狀態指標異常的關系[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2006, 9(2): 94-95.

[8] 王振英. 老年患者圍術期腦梗死的原因分析及護理干預[J]. 職業與健康, 2006, 22(20): 1771-1772.

[9] 李金茂, 賴大年. 腹部手術后腦梗死16例臨床分析[J]. 第四軍醫大學學報, 2002, 23(21): 29-30.

[10] 庫洪安, 王建榮, 崔伯艷, 等. 下肢活動時間對老年前列腺術后患者股靜脈血流速度的影響[J]. 中華護理雜志, 2003, 36(12): 900.

綜述

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-227-02

10.7619/jcmp.201720085

2017-05-12