Essex-Lopresti損傷的原因分析及診療現狀

李非李盛華李紅專周明旺賈瀟畢軍偉（1天津中醫藥大學在職博士天津 300193；甘肅省中醫院蘭州 730050）

●綜述與進展●

Essex-Lopresti損傷的原因分析及診療現狀

李非1,2李盛華2李紅專2周明旺2賈瀟1,2畢軍偉1,2
（1天津中醫藥大學在職博士天津 300193；2甘肅省中醫院蘭州 730050）

Essex-Lopresti損傷；原因；診療現狀

Essex-Lopresti損傷（Essex-Lopresti Injury，ELI）常因高能量暴力作用于前臂導致橈骨頭骨折合并前臂骨間膜破壞及下尺橈關節脫位，是肘、前臂、腕同時受累的三聯損傷，也可稱之為前臂縱向分離。因Essex-Lopresti在1951年較詳細報道而得名，其發生率約占橈骨頭骨折的1%[1]。由于臨床上對該損傷認識不足，就診時約有75%的患者因忽視三角纖維軟骨復合體與骨間膜損傷而漏診，而在延遲治療的患者中僅20%能取得相對滿意的療效[2]。因此，早期的診斷是提高該病療效的關鍵[3]。

1 Essex-Lopresti損傷機制及生物力學研究

Essex-Lopresti損傷主要是對前臂的縱向穩定的破壞，通常為間接暴力所致，主要累及肘（橈骨頭）、前臂（骨間膜）及腕關節（下尺橈關節），其傳導暴力損傷程度及三者損傷的因果關系未見系統報道。目前大多數學者認為前臂旋前時遭受強大的軸向應力是導致該損傷的主要原因，其損傷機制為前臂的縱向應力使橈骨頭撞擊肱骨小頭而骨折、移位，前臂骨間膜受到破壞，使整個橈骨向近端移位，進而影響下尺橈關節[4]。潘駿等研究認為該損傷不只是單純的前臂縱向損傷，可能涉及到旋轉暴力[5]。有學者研究證實，在前臂骨間膜破壞前后測量旋轉過程中尺橈骨間的距離存在至少2mm差異，說明ELI損傷涉及旋轉過程中的橫向失穩，而橫向失穩的維持與骨間膜有關[6]。

前臂的縱向穩定需要正常尺橈骨長度、骨間膜及下尺橈關節包括三角纖維軟骨復合體共同來維持。其中橈骨是主要穩定因素，骨間膜和三角纖維軟骨復合體是次要穩定因素[7]。在橈骨頭完整情況下，骨間膜及三角纖維軟骨復合體撕裂，尺橈骨不會出現任何應力負荷的變化。若橈骨頭完整性破壞就會造成肱橈關節巨大的撞擊。若肱橈關節失去接觸，骨間膜的中央束則成為防止橈骨向近端移位的最重要結構，對前臂縱向穩定的維持非常重要[8]。如果橈骨頭被切除，骨間膜中央束維持前臂縱向強度的71%，骨間膜傳遞載荷亦隨之加強[9]。因此骨間膜中央束斷裂是ELI損傷后力學改變的關鍵。

2 Essex-Lopresti損傷的特征及診斷要點

Essex-Lopresti損傷多見于車禍、高處墜落等高能量損傷。損傷早期患者通常以肘部疼痛，前臂和肘關節活動受限為主訴。查體可發現肘部橈骨頭骨折處有相應的瘀斑，肘關節、前臂中份及腕關節尺側壓痛，前臂旋轉功能受限，可存在無相應前臂骨折情況下的皮膚瘀斑。尺骨琴鍵征及疼痛提示存在下尺橈韌帶的損傷[10]。陳舊性ELI損傷患者常有橈骨小頭骨折病史，或橈骨頭已被切除。臨床上常表現為腕關節尺側疼痛、把持力下降以及前臂旋轉活動障礙，查體可見腕關節畸形壓痛，典型患者可見腕關節橈偏及下尺橈關節的異常活動[11～12]。

ELI損傷患者應常規檢查下尺橈關節，拍攝包括肘、腕關節的前臂全長X線片，必要時加拍健側進行對比。對于隱匿的腕關節不穩定患者可行腕關節完全持重狀態下的X線檢查[13]。典型病例的腕部X線片有下尺橈關節分離征象，嚴重者可見橈骨向近端移位，若橈骨向近端移位大于7mm，則提示存在前臂縱向不穩。臨床研究發現橈骨頭骨折時常合并骨間膜損傷且與橈骨小頭骨折嚴重程度呈正相關。故Mason分級在Ⅲ級以上的患者應考慮前臂縱向不穩可能[14]。CT對下尺橈關節分離的診斷有決定意義，在檢查過程中不受前臂位置的影響，但對骨間膜的檢查特異性較差。前臂骨間膜斷裂的診斷主要依靠B超和（或）MRI，二者在特異性和敏感性方面無明顯差異，在損傷定位及范圍測定方面亦有臨床指導意義。骨間膜在超聲檢查中表現為高回聲，尺橈骨間高回聲失落，存在“肌疝征”有助于檢測骨間膜破裂[15]。MRI是診斷前臂骨間膜損傷程度的最有效的無創性方法，可作為避免漏診的重要手段[16]。通過三維重建技術能更清晰地顯示骨間膜損傷情況[17]。但MRI對于判定骨間膜愈合與否方面存在異議[18]。術中“前臂軸向應力試驗”及“橈骨近端牽拉試驗”可判斷骨間膜及下尺橈關節損傷的情況[17]。由于該損傷常合并同側肘關節、前臂其他部位及腕骨的損傷[1，19]，如肘關節恐怖三聯征、冠狀突骨折合并肘關節后脫位、蓋氏骨折、Barton骨折等，在臨床診療中應引起重視，注意排除前臂的縱向不穩。

3 Essex-Lopresti損傷的治療

3.1 治療原則本病的治療缺乏大宗病例，局限于個案的經驗總結，但急性期治療原則一致，即在恢復或重建橈骨長度的同時復位并穩定下尺橈關節[20]。陳舊性損傷應重建前臂穩定結構的完整性，恢復尺橈骨之間及下尺橈關節的正常關系，最終消除軸向不穩[1，12]

3.2 治療方法

3.2.1 急性期處理早期如果橈骨頭骨折骨折塊少于3塊、橈骨頭和干的連續性還存在、骨間膜和TFCC完整性尚能維持，應切開復位內固定，但固定應牢靠，且不影響前臂旋轉[21]。若粉碎嚴重無法修復，則行橈骨頭置換術。肘關節韌帶損傷是影響橈骨頭置換術后療效的重要因素，術前應仔細評估，術中需注意保護和修復[22]。目前臨床上常用的橈骨頭假體類型主要是單極松配式假體、解剖壓配式假體及雙極組配式假體,其中單極假體在重建韌帶損傷的肘關節功能中可以更好地保持肘關節穩定性[23]。假體材質歷經不銹鋼、硅膠、丙烯酸酯、鈷鉻合金、熱解碳，臨床療效不一。硅膠假體因剛度差、易變形、應力傳導作用差等缺陷逐漸為臨床所淘汰[24]。熱解碳假體具有耐磨、軟骨損傷小及彈性模量接近皮質骨等良好特性[25]。生物力學研究顯示金屬假體能夠增加前臂硬度，拮抗前臂縱向不穩時橈骨所受的更大負荷，是治療Essex-Lopresti損傷的有效方法之一[21～25]。

單純行橈骨頭內固定可導致肱橈關節過度磨損，產生疼痛和關節退變[9]。單純行橈骨頭置換可導致金屬-軟骨界面磨損、肱骨小頭骨質疏松、萎縮及假體松動，這些均與前臂縱向穩定未完全修復有關[9，26]。但急性損傷是否行骨間膜重建尚有爭議[27～28]。下尺橈關節損傷的處理是治療Essex-Lopresti損傷的重要組成部分，應該早期復位并進行必要的功能重建[4]。大多學者在重建橈骨后，對下尺橈關節進行閉合復位，檢查其穩定性，如穩定可用石膏或者支具將前臂固定于完全旋后位。若不穩定則閉合復位克氏針或螺釘固定[29]。最近，三角纖維軟骨復合體的修復也逐漸引起臨床重視[30]，常用的修復方法有肌腱縫合線，帶線鉚釘修復等[4，20]。關節鏡下將三角纖維軟骨復合體修補至關節囊，其強度不及切開修復有效[4]。

3.2.2 陳舊性損傷的處理陳舊性ELI損傷不能簡單地依據損傷時間而定，應以牽引狀態下X線片評估橈骨是否處于可復位狀態，若下尺橈關節能基本復位，按處理方案處理。若不能復位則需重新建立尺橈骨的相對長度，首先行人工橈骨頭置換，若不能修復下尺橈關節則行尺骨短縮或橈骨延長術。重建骨間膜是治療陳舊性Essex-Lopresti損傷的中心環節，相關報道以重建中央束為主。也有學者認為重建中央束因在前臂旋轉各體位中均保持緊張狀態而限制前臂旋轉活動，主張采用沿前臂旋轉軸重建的方法，但此方法臨床實施相對困難[31]。

常用骨間膜重建材料有：掌長肌肌腱、尺側腕屈肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、骨-髕韌帶-骨、半腱肌腱、跟腱及人工合成材料等[11，31～35]，其中髕韌帶進行骨-肌腱-骨重建最為有效[32]，但所有材料均無法達到正常骨間膜中央束強度。郭建邦等[31]采用旋前圓肌肌腱重建中央束，采用橈側腕長伸肌肌腱沿前臂旋轉軸重建骨間膜并分別聯合橈骨頭金屬假體置換，認為橈側腕長伸肌肌腱抗負荷能力不如旋前圓肌肌腱。有學者在尸體上用人合成材料重建骨間膜中央束，顯著減輕尺骨下端負荷，縮短尺橈骨相對位移，對前臂旋轉活動影響甚微[34]。有學者采用同種異體闊筋膜重建骨間膜中央束，取得較好臨床療效，并認為該技術較簡單且無供區并發癥[35]。還有學者進行尺骨短縮術后用“suture-button”重建骨間膜中央束治療陳舊性ELI損傷，療效滿意，但在這種方法存在橈骨穿線遂道處骨折的風險[36]?！皢喂乔氨坌g”進行尺橈骨融合即可以徹底解決陳舊性前臂縱向不穩問題，但該手術以前臂旋轉功能喪失為代價，且融合失敗率較高[26]。

4 討論

Essex-Lopresti損傷為臨床難治性損傷，一旦漏診、誤治會對患者造成災難性后果。早期診斷是治療該病的重要環節，對治療效果起決定性作用。增加對前臂縱向不穩認識，臨床反復查體并結合B超、MRI檢查是避免誤診的有效方法。該損傷處理原則為恢復橈骨長度，重建前臂縱向穩定。骨間膜中央束的修復是目前對該損傷的研究熱點，且趨于微創化，但骨間膜損傷存在愈合、遠期穩定性不確定，有些病例不能直接修復等問題[37]。尋求合適的修復時機，強度適宜的重建材料，簡便微創的重建方法是骨間膜修復未來努力的方向。此外，骨間膜重建前后對前臂橫向穩定及旋轉應力的影響仍需要進一步的生物力學及臨床研究。同時應注意對臨床病例的隨訪，以積累經驗，更好地指導臨床。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.102

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