經儲液囊注射萬古霉素預防側腦室腹腔分流術圍手術期感染

李艷培，侯玉武

經儲液囊注射萬古霉素預防側腦室腹腔分流術圍手術期感染

李艷培，侯玉武

萬古霉素；側腦室腹腔分流術；感染

腦積水是神經外科常見疾病。是臨床上較難處理的疾病之一。傳統的外科治療方法中以側腦室腹腔分流應用最廣，操作簡便，分流效果好，但并發癥較高，分流管堵塞及術后感染是腦室腹腔分流常見并發癥［1］。側腦室腹腔分流術因操作簡便、療效顯著，受到手術醫師的青睞，是治療該病癥的臨床常用手段之一，但一旦術后感染，可為患者帶來嚴重不良影響，甚至危及生命［2］。該研究選擇筆者所在醫院2000年10月—2015年12月期間收治的158例腦積水并行側腦室腹腔分流術患者，隨機分為研究組和對照組，其中研究組采用規范化手術+術中經儲液囊注射萬古霉素，對照組采用規范化手術，探討萬古霉素術中經儲液囊注射預防術后感染的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對象及入選標準選擇自2000年10月—2015年12月筆者所在醫院原發或繼發腦積水患者158例，其中男88例，女70例；年齡3～76歲，平均（37.7±1.9）歲。積水原因：其中外傷63例，血管病58例，腫瘤29例，特發性8例。入選標準：（1）術前根據臨床癥狀，經頭顱CT或MRI檢查，明確診斷腦積水；（2）術前排除顱內、肺部、腹腔及其他系統感染情況；（3）術前無重要器官合并癥、無嚴重內分泌及其他系統性疾病；（4）首次行側腦室腹腔分流手術，手術順利；（5）無分流切口、分流路徑體表感染。隨機分為研究組（規范化手術+術中經儲液囊注射萬古霉素）83例和對照組（僅行規范化手術）75例，組別之間患者性別、年齡和病情方面沒有顯著差異，具有可比性。

1.2 方法術前所有患者均根據腰椎穿刺測壓選用適合的美敦力公司生產的中壓、中低壓及可調壓抗虹吸分流管。術前及術后常規使用抗生素頭孢唑林7～10 d。術中均采用氣管插管全身麻醉，規范化側腦室腹腔分流操作：穿刺點選在側腦室額角，腦室端分流管尖端放置在室間孔，經皮下隧道將腦室端分流管引至乳突后，連接儲液囊，腹腔端分流管連接儲液囊后頸、胸、腹皮下隧道引到劍突下腹直肌旁邊，將分流管置于腹腔肝膈間隙10 cm。其中研究組，在術中經儲液囊注射生理鹽水溶解后注射用鹽酸萬古霉素20 mg；對照組，僅行規范化側腦室腹腔分流操作。

1.3 感染判定分為外周感染和顱內感染。外周感染：分流術后出現切口或者分流管行經體表局部出現紅、腫、熱、痛，甚至潰破分流管外露。顱內感染：體溫持續＞38.5℃，腦膜刺激征陽性；腦脊液化驗混濁，白細胞數＞10×106/L；腦脊液涂片、培養陽性。同時具備上述2項或2項以上指標。

1.4 統計學處理采用統計軟件SPSS 19.0進行數據分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均隨訪3個月，其中共有9例（5.7%）發生感染。研究組感染1例（1.2%）為外周感染，發生于術后28 d，表現為分流管外露，拔除分流管傷口愈合，擇期再次分流后，痊愈。對照組感染8例（10.5%），其中外周感染1例，發生于術后7 d，表現為腹部切口紅腫流液，經分泌物培養為表皮葡萄球菌，經靜脈抗炎、換藥，痊愈；顱內感染7例，發生于術后3～38 d，表現為持續高熱、頸強，經腦脊液化驗并培養證實感染，選擇敏感抗生素，經儲液囊注射并靜脈抗炎后感染控制，痊愈。研究組患者感染率明顯低于對照組（P<0.01）。9例感染患者均行分泌物或腦脊液培養證實有病原菌存在，其中2例為表皮葡萄球菌感染、5例為金黃色葡萄球菌感染、1例大腸埃希菌、1例大腸埃希菌合并金黃色葡萄球菌混合感染。

3 討論

側腦室腹腔分流術因其效果明顯，操作簡單，目前已廣泛用于治療各型腦積水。分流術后并發癥，常導致手術失敗，其中并發顱內感染輕者可增加經濟負擔及住院時間，重者可危及患者的生命，后果嚴重［3］。腦積水分流術后感染發生率一般在2.7～24.6［4］。感染的致病菌以革蘭陽性球菌為主，多為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。該研究組分流術后感染率為5.7%，與文獻報道基本一致。目前預防分流術后感染的方法多為強化無菌觀念、減少分流裝置暴露時間，甚至使用含抗生素分流管，但都沒有達到理想的效果。萬古霉素對革蘭陽性球菌有較高的敏感性，基于萬古霉素聯合抗感染能有效治療顱內感染，已得到美國抗感染協會（IDSA）和熱病等抗感染指南的推薦［5］。但萬古霉素穿過血腦屏障的能力較差，單純通過靜脈給藥，在腦脊液中遠遠不能達到最佳抑菌濃度，因此單獨圍手術期靜脈用藥預防術后感染較為困難。在該研究中，萬古霉素通過術中儲液囊注射，可以有效沖洗稀釋分流管中可能存在的致病菌，同時避開血腦屏障快速進入腦室系統，達到最佳抑菌濃度，起到有效預防作用。但對于萬古霉素的局部鞘內應用，由于易引發神經根刺激癥狀，蛛網膜下腔粘連，甚至抽搐、昏迷、死亡，也有部分學者持反對意見。根據本研究結果，筆者認為，應用注射生理鹽水溶解后注射用鹽酸萬古霉素（穩可信）20 mg分流術中經儲液囊注射，安全有效，與國內外研究結果一致［6，7］。通過對比萬古霉素在側腦室腹腔分流術中經儲液囊注射及規范化手術流程后的感染率，證實了經儲液囊注射抗生素能夠有效降低側腦室腹腔分流術圍手術期感染的概率。

［1］王國鋒，周昆.腹腔鏡輔助下腦室一腹腔分流術治療腦積水的臨床體會［J］.中華神經外科雜志，2014，30（3）：285-287.

［2］楊坤，劉宏毅，鄒元杰，等.側腦室-腹腔分流術治療正常壓力腦積水［J］.臨床神經外科雜志，2012，9（2）：101-103.

［3］Saeidi Borojeni HR，Fakheri T，Saeidi Borojeni S.Scrotal perforation of peritoneal catheter：a rare complication of ventriculoperitoneal shunts［J］.J Inj Violence Res，2012，4（3）：80.

［4］杜浩，秦尚振，馬廉亭，等.腦室-腹腔分流術后顱內感染的原因及治療措施［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9（5）：335-337.

［5］包赟，邱炳輝，曾浩，等.萬古霉素靜脈聯合鞘內途徑治療開顱術后顱內感染［J］.中華危重病急救醫學，2016，28（2）：169-172.

［6］Abdullah KG，Attiah MA，Olsen AS，et al.Reducing surgical site infections following craniotomy：examination of the use of topical vancomycin［J］.J Neurosurg，2015，123（6）：1600-1604.

［7］杜斌，陳德昌，劉大為.萬古霉素治療84例革蘭陽性球菌感染的效果與腎毒性評價［J］.中華危重病急救醫學，2003，15（1）：32-34.

［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］［本文編輯：董冰媛］

R651.1：R978.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.011

467000河南平頂山，解放軍152醫院藥械科（李艷培，侯玉武）