定點醫院醫療收費管理的難點及對策分析

楊莉華，宋敏

衛生事業管理

定點醫院醫療收費管理的難點及對策分析

楊莉華，宋敏＊

通過分析定點醫院在醫療收費管理中的矛盾問題，以期解決因物價政策不掌握或滯后于醫療技術發展、各地各類醫保政策差異大，成本價格倒掛以及逐利行為驅使帶來的挑戰與管理重點，從建立培訓機制、完善信息系統、加強溝通交流、健全制度機制等方面探討舉措，營造和形成培訓與管理并重、自律與他律聯動、傳統手段與科技手段互相促進的局面，規范醫療收費行為。

醫院；收費管理；難點；對策

醫療收費是指醫療機構為患者提供醫療服務后，根據國家相關物價政策和收費標準，對醫療服務成本支出收取補償費用的行為［1］。近年來隨著我國醫療保險制度改革的深入，醫保基金監管的加強，定點醫院的諸多不合理收費問題逐漸顯現出來，已成為當前醫保拒付的重要因素和醫院管理的難點。如何解決不合理收費問題，確保醫、保、患三方利益，促進醫療保險制度的健康運行，是當前醫保工作中亟待解決的問題。筆者對定點醫院醫療收費管理過程中的難點進行分析并就應對措施進行探討。

1 醫療收費管理的難點

1.1 對物價政策掌握不到位醫療服務價格政策涉及的收費項目名稱繁多，內容復雜，每個收費項目中有“項目內涵”“除外內容”“計價單位”“價格”“說明”等內容，其中“項目內涵”中就有“含”“包括”及“不含”的政策解讀；“計價單位”中則有“日”“小時”“分鐘”“次”“部位”“例”“項”“療程”“體位”“單側”“雙側”等規定；在“說明”中又有不同的“加收”“另收”“減收”及“限制收費”的政策要求。這些政策極為復雜，專業性強，理解上容易產生偏差。加之當前醫務人員物價意識普遍較薄弱［2］，對規范醫療收費的重要性認識不足，學習物價管理政策的自覺性不高，導致許多人員對物價政策理解掌握不到位，經常出現該收的費用漏收，不該收的費用違規收費的情況。

1.2 價格政策滯后于臨床醫療技術發展隨著醫學衛生事業和科學技術的迅猛發展，新的治療手段、診療技術及新型材料不斷應用于臨床，價格政策滯后的問題日益凸現，已遠不能滿足臨床醫療技術的發展和參保患者的需求。有些新項目長期得不到物價部門審批，有些項目物價部門雖然已經批復，但遲遲不能納入醫保收費目錄。價格政策的滯后性給醫院的收費工作帶來極大困擾，成為當前定點醫院不合理收費的重要原因。如達芬奇機器人、SDS非手術脊柱減壓系統等新技術，在臨床上有非常好的治療效果，患者滿意度高，某醫院已上報有關部門近三年，遲遲未得到批復，投入大量資金引進的高端設備長期閑置，則會造成巨大損失浪費，在這種情況下，醫院采取串換收費項目的方法解決收費問題，導致醫保拒付。

1.3 各地各類醫保政策具有較大差異性目前醫院接診的醫保患者有省職工醫保、市職工醫保、城鄉居民醫保、離休醫保、異地醫保等，不同類別醫保的目錄范圍、項目限制條件、自付比例、統籌報銷等，政策不一致，差別較大，且政策經常調整，不易掌握。如冷循環微波刀、超聲刀等項目在山東省醫保目錄中是可以報銷的，但在濟南市醫保目錄中這些項目是自費項目，需要經治醫師與患者進行溝通，征得患者同意并簽署自費協議書后方可使用，如未事先告知，可造成費用糾紛。再如血管支架、心臟起搏器等高值耗材在濟南市醫保目錄是限價支付材料，超過支付限價費用是全額自費的，而在省醫保則沒用限價要求。由于醫保類別混雜，各類醫保在政策規定方面不一致，給醫院的收費管理帶來了一定的困難。

1.4 成本價格倒掛現象依然存在長期以來，我國對醫療服務價格實行政府管制，由于醫療服務價格定價和調整機制不完善［3］，導致有些醫療項目存在作價方式欠科學、定價偏低、收費結構不合理等問題，不能真實反映醫療服務成本，甚至出現服務成本高于收費標準的價格倒掛現象，造成醫院補償不合理。如價格政策中外科拆線是不允許收費的，而拆線需要使用的拆線包、紗布、乳膠手套等耗材也是物價不允許另收費的一次性材料，一個拆線費除去醫務人員的人工技術費不算，僅一次性材料消耗約需18元左右。在這種情況下為求保本，彌補損失，科室往往會多記錄其他收費項目，造成違規收費情況的發生。

1.5 追逐經濟利益行為禁而未絕當前政府對醫療機構補貼有限，醫院部分基礎建設、醫療設備引進和更新、醫務人員教育培訓及福利待遇等都需要醫療服務收費來解決，醫療機構的經營發展被推向市場，盈利已成為其目標之一。醫療機構的績效考核指標和分配制度也因此偏重于經濟效益，科室實行成本核算，經濟效益直接決定了醫務人員的福利待遇。雖然各級尤其是醫院采取了一些行之有效地管理措施，收效明顯，但在經濟利益驅使下，有些醫務人員我行我素，在醫療服務中違背物價政策亂收費，致使超標準收費、分解收費、重復收費、低價項目套取高價項目收費等違規情況在醫保收費中屢禁不止。

2 對策探討

2.1 建立培訓機制，形成行為自律定點醫院醫療收費是否準確合理，關系到醫、保、患三方利益，關系到醫保基金是否合理支出的問題。因此醫院管理者應高度重視醫療收費的管理，將醫療收費管理列入醫院管理的重要內容，建立醫療服務價格培訓長效機制，完善醫院的物價管理體系建設，提高全員物價管理意識。進一步加強醫務人員對國家物價政策、醫保政策及相關法律法規知識的學習培訓，強化對物價政策的“項目內涵”“除外內容”“計價單位”及“說明”等內容的準確理解，使醫務人員正確掌握價格政策。同時加強醫院的行風建設和醫德醫風教育，引導醫務人員樹立正確的利益觀和價值觀，提高對規范醫療收費重要性的認識，增強責任意識和風險防范意識，自覺遵守國家醫療服務價格政策，主動杜絕不合理收費行為，確保醫療收費的合理性、合法性和準確性。

2.2 完善信息系統，提供科技支撐完善的信息系統是醫院合理、合法、合規收費的重要保證。醫院應加強信息系統建設，提高物價管理科學化水平，構建以政策提示及違規限制為主要功能的價格信息網絡化管理平臺。建立醫療服務項目和收費價格標準化管理，方便醫務人員隨時了解價格政策，杜絕自設項目收費、分解收費、重復收費及超限價收費等違規收費情況，將“事后懲罰”變為“事前控制”［4］，為醫務人員正確執行物價政策提供保證，提高醫療收費質量。利用信息手段對醫療收費進行全程監控，強化醫療收費環節和終末質量控制，對收費問題較多的一次性醫用材料實行跟蹤管理，杜絕少用多記，不用也記及串換計費的現象，實現醫療收費監管可視化、動態化、精細化和常態化，堵塞管理漏洞，提高醫療收費準確率。

2.3 加強溝通交流，解決政策瓶頸醫院應密切加強與物價、醫保部門的溝通交流，對日常工作中有疑問或有爭議的收費問題及時咨詢，以明確政策規定，確保準確收費。同時積極反饋物價管理的難點與問題，從而為科學制定政策提供參考［5］。物價及醫保管理部門應經常深入醫院開展調查研究，在相互理解、相互溝通的基礎上，客觀面對物價和醫保管理中的不足，了解醫院在醫療服務收費中面臨的各種困擾，從有利于醫療衛生事業的健康發展、有利于醫學科學技術的進步及有利于規范醫療機構價格行為的角度出發，堅持問題導向，主動創新作為，及時解決新技術、新項目的收費問題。統一各類醫保目錄，理順醫療服務價格定價機制，修正不合理收費項目，合理調整服務價格，不斷完善醫療服務價格政策。

2.4 健全規章制度，強化監督管理醫院應根據國家物價政策及醫院的具體情況，制定完善的醫療服務收費管理制度、監督檢查及獎懲制度，強化監督約束責任追究機制，使醫院物價管理工作走向規范化、制度化管理軌道。改進績效分配措施，本著公平體現工作量與勞動強度的原則，構建公平、合理、完善的績效分配管理制度，遏制逐利行為。建立醫療收費質量評價體系，將規范收費納入科室綜合目標考核和護理質量考核內容［6］，采取日常檢查、隨機抽查和專項檢查等方式，對科室醫療收費實施全面監控與評價，對檢查中存在的錯誤收費問題依據醫院處罰措施給予嚴肅處理，限期整改，跟蹤復查。對重復出現的錯誤計費問題，分析根源，集中整改，避免再次發生，確保醫療服務收費工作良性循環、有效運作。

［1］王曉京，王滌非，徐紅霞，等.公立醫院醫療收費監管規范化研究［J］.中國醫院，2013，17（5）：59-60.

［2］宋建平，張向陽，鄭春茜，等.住院醫療費用審核中的問題及對策［J］.中國病案，2012，13（12）：25-26.

［3］孟開，劉棟，管仲軍，等.北京市醫療服務價格與國內其他省份的比較研究［J］.中華醫院管理，2016，32（2）：88.

［4］楊莉華，何多多.醫保總額控制下門診規定病種管理實踐［J］.解放軍醫院管理雜志，2015，22（11）：1060-1061.

［5］張美榮.規范醫療收費行為提升物價管理水平［J］.中國衛生質量管理，2011，18（6）：99-101.

［6］梅玲明，李志英.住院病人收費管理中的缺陷分析及對策［J］.醫院管理論壇，2009，26（1）：41-49.

［2016－08－21收稿，2016－09－20修回］［本文編輯：劉立平］

Analysis on the contradiction and relevant measures of the medical charge management in the designated hospital

YANG Li-hua，SONG Min.Health Service Department，the General Hospital of Jinan Military Region（forner），Jinan，Shandong 250031，China

Through analysing the contradiction problems of the medical charge management in the designated hospitals so as to solve the key challenges and management problems such as that driven because the price policy does not grasp or lag behind the development of medical technology，medical insurance policy differences around the kinds of regions，as well the cost price upside down and profit.This paper discusses related measures based on establish ment of training mechanism and improve ment of information system，strengthening communication and completing the system mechanism，so that to create the situation of training and management, self-discipline and heteronomy of traditional and technology means in order to promote each other to standardize medical charge.

Hospital；Charge management；Contradiction；Measures

R197.322

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.038

250031山東濟南，濟南軍區總醫院醫務部（楊莉華，宋敏）

宋敏，Email：273680333@qq.com