纖維支氣管鏡在賁門失弛緩癥患者全麻誘導致反流誤吸1例中的應用

呂文建，谷秋寒

個案與短篇

纖維支氣管鏡在賁門失弛緩癥患者全麻誘導致反流誤吸1例中的應用

呂文建，谷秋寒

纖維支氣管鏡；賁門失弛緩癥；反流；全麻

患者，女，44歲。體重47 kg，身高158 cm。以“間斷性吞咽不暢10年，加重18 d”為主訴入院。患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不暢，間斷發(fā)作，進食流質、固體食物均會出現(xiàn)。18 d前上述癥狀再次發(fā)作伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。根據(jù)食管碘水照影及電子胃鏡檢查及其他輔助檢查，患者被明確診斷患有“賁門失弛緩綜合征”。遂在內鏡下行肉毒素注射術，術后效果不佳，擬全麻下行食管賁門括約肌切除術。常規(guī)術前準備，禁食水時間約14 h，術前放置胃管行胃腸減壓。患者入室后，麻醉機面罩吸氧，常規(guī)于一側上肢建立靜脈通路，監(jiān)測BP、ECG、SpO2、HR、PetCO2。麻醉誘導給予長托寧0.5 mg、地塞米松10 mg、舒芬太尼15 μg、順阿曲庫銨7 mg、丙泊酚65 mg靜脈注射。給藥2 min后患者氣道壓突然增高，面罩通氣效果差，SpO2由100%下降至70%。懷疑患者發(fā)生反流誤吸，立即行氣管插管，間接喉鏡下見大量乳糜狀白色黏稠物不斷自患者聲門處涌出，吸引器清理反流物后插入7.0#帶套囊氣管導管。連接麻醉機呼吸回路，進行手動通氣后患者SpO2迅速上升至94%，聽診雙肺滿濕羅音。設置呼吸參數(shù)為潮氣量260 ml，呼吸頻率18次/min進行機械通氣，發(fā)現(xiàn)患者氣道壓仍高于35 cmH2O。可視軟鏡檢查見患者氣管、左右支氣管內均散布有乳糜狀白色黏稠物。急請呼吸內科會診，纖支鏡下見患者氣道黏膜尚無化學性燒傷表現(xiàn)，遂不考慮肺灌洗，仔細吸引清理氣道內誤吸物后，患者氣道壓降至25 cmH2O，聽診雙肺呼吸音清，SpO2上升至100%，PetCO2維持在31～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間，ECG正常，BP、HR穩(wěn)定。給予甲強龍80 mg及抗生素治療。按原計劃實施手術，術中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷給予順阿曲庫銨維持麻醉，術畢再行纖支鏡檢查并清理殘存誤吸物，患者蘇醒良好，拔管后安返病房。次日隨訪未發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等肺部感染癥狀，復查血常規(guī)、電解質及肺部CT均正常，按期出院。

目前關于惡心和嘔吐的機制闡述并不十分明確，尤其對惡心的人發(fā)生機制闡述相對更少［1］，但臨床工作中麻醉誘導后發(fā)生嘔吐或反流可能會導致誤吸，而誤吸可導致吸入性肺炎甚至窒息死亡等嚴重后果［2］，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。據(jù)有關資料報告，麻醉反流的發(fā)生率為4%～26.3%，其中有62%～76%出現(xiàn)誤吸，誤吸大量胃內容物的死亡率達70%。鑒于誤吸的嚴重后果，使筆者認識到在臨床麻醉中預防反流誤吸的重要性要大于誤吸后治療。

預防麻醉誘導后發(fā)生反流誤吸的措施較多，例如：（1）術前給予托烷司瓊、鹽酸戊乙奎醚和地塞米松預防嘔吐在全麻誘導期有一定的效果［3］；（2）清醒氣管內插管，可用1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因溶液進行表面麻醉和經環(huán)甲膜氣管內注射，氣管插管成功后，立即將氣管導管的套囊充氣；（3）處于平臥位的患者，在麻醉誘導時可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸；（4）先給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后給肌松藥的順序快速誘導法有一定的效果；（5）全麻誘導時采用頭高足低位，當足較平臥位低40°時，咽的位置較食管賁門交接處高19 cm，可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內容物反流，則發(fā)生誤吸難以避免（心血管功能差的患者不宜采用此體位）；（6）全麻誘導時采用輕度頭低足高位，雖然由于胃內壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床采用此體位多見；（7）待患者完全清醒時才拔出氣管內導管。患者作嘔、吞咽或咳嗽并非意識完全清醒的標志，所以拔管時患者應能睜眼、具有定向能力、能做出相應表情的應答，否則仍有誤吸的可能。

反流誤吸發(fā)生后，關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。誤吸發(fā)生后的治療措施較多，如重建氣道、支氣管沖洗、激素治療、纖支鏡檢查、抗生素的應用、其他支持治療等。

該例患者病程較長，巨食管典型，術前未進行胃鏡檢查和食管腔清洗，麻醉未進行清醒插管或其他能夠有效防止反流誤吸的措施，導致誘導后發(fā)生反流誤吸。誤吸發(fā)生后快速重建氣道成功，為后續(xù)處理贏得了寶貴時間。纖支鏡下進行支氣管沖洗和清理誤吸物直觀、快速、有效，對本次病例成功搶救起到重要作用。反流物性質為食道潴留的食團，其性質決定了誤吸后氣道黏膜未發(fā)生嚴重化學性損傷，是患者預后良好的根本原因。總之，對于賁門失弛緩綜合征患者，術前常規(guī)禁食水無法避免食物在食道內潴留，胃腸減壓也不能有效引流出食道內潴留食物。對于此類患者，術前再行胃鏡檢查很有必要。麻醉誘導應按飽胃患者處理，采取綜合措施預防反流誤吸的發(fā)生。一旦出現(xiàn)反流誤吸，應果斷積極處理，重建氣道，清理氣道內誤吸物，如有條件可對誤吸物行實驗室pH值滴定，以判斷誤吸物的性質以及對機體的造成傷害程度，對后期治療起指導作用。

［1］Becker DE.Nausea，vomiting，and hiccups：a review of mechanisms and treatment［J］.Anesth Prog，2010，57（4）：150-156.

［2］孫傳玉，林紅，王月蘭.纖維支氣管鏡用于搶救患兒術中誤吸一例［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：897.

［3］史天伍，何文勝，楊春健.全麻蘇醒期劇烈嘔吐致患兒雙眼球結膜下出血一例［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（8）：829.

［2016－10－15收稿，2016－11－11修回］［本文編輯：王茜］

R573.1：R614.2

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.038［作者單位］464000河南信陽，解放軍154醫(yī)院麻醉科（呂文建，谷秋寒）