手指皮支鏈皮瓣的護理

張霞，徐言俊，胡風林，張麗，黃少文

（南海經濟開發區人民醫院 護理部，廣東 佛山 528237）

2004年張世民等[1]從解剖學角度提出鏈式血供皮瓣的概念,之后隨著理論的成熟，以遠端為蒂的各種皮支鏈皮瓣得到廣泛臨床應用[2-4]。但皮支鏈皮瓣畢竟無軸形動脈供血，術后容易出現供血不足導致皮瓣壞死，需要加強圍術期護理，提高皮瓣的成活率。我院自2012年10月-2016年9月共實施手指外側皮支鏈皮瓣移植術122例，效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 一般資料

本組共122例，男79例，女43例；年齡16～53歲，均為急診外傷。其中壓砸傷96例，車禍傷26例。創面缺損范圍：1.0 cm×1.3 cm～1.4 cm×2.2 cm，均有肌腱或骨骼外露，均急診修復。術后98例皮瓣順利成活；24例皮瓣輕度腫脹、瘀血、水皰，經遠端小切口放血3～5 d后，13例好轉并全部成活，11例遠端部分壞死，經換藥后愈合。隨訪3個月～2年，皮瓣質地柔軟，彈性、耐磨性好，色澤接近正常，皮瓣兩點辨別覺4～10 mm。

2 護理

2.1 心理支持

由于均為急診患者，對突發創傷沒有任何思想準備，多數處于悲觀、恐懼、緊張的心理狀態，甚至情緒失控[5]。要熱情接待患者及其家屬，盡可能為他們提供幫助，在得到他們信任的前提下，與家屬一道做好病情的解釋工作，使患者能配合治療，并了解治療、手術方案，認識手術的優點及可能出現的并發癥。焦慮對于只有細小的非知名動脈供血的皮瓣的血液流通恢復非常不利[6]，它使血管痙攣收縮，讓血液粘稠度增高。術后做好健康宣教，讓患者正確面對創傷，放松心情，同時介紹相關知識，讓患者了解傷情、預后、注意事項，介紹成功病例，讓患者增強戰勝疾病的信心。及時了解患者性格及相關情況，如受傷原因、經濟及社會情況等，根據患者的不同情況使用不同的語言方式，鼓勵其勇敢面對創傷，積極配合治療[7]。同時要求家屬給予患者適當的心理安慰。

2.2 病室環境

保持病室整潔、安靜。保持室溫25℃～28℃，相對偏高的溫度有利于加快全身血液循環，夏天應注意避免空調冷風直吹。香煙中的尼古丁容易引起血管痙攣導致皮瓣供血差，應禁止患者吸煙，病室也應當禁煙[8]。關于烤燈，傳統作法是利用烤燈照射患手，但考慮到烤燈使皮瓣溫度升高，引起皮瓣組織代謝加快，需要更多的供血維持，而皮支鏈皮瓣本身供血不充足，所以我們建議不用烤燈，避免皮瓣局部組織代謝加快。相反，我們通過讓患者加強運動，促進全身血液循環從而改善局部血運。

2.3 體位選擇

術后體位的安置對皮瓣的血供和靜脈回流有重要的意義[9]，影響到皮瓣的成活。術后1周內保持患肢位于心臟水平，有利于靜脈回流、減輕腫脹。位置過高，容易出現供血不足，過低容易引起靜脈回流不暢。避免患側臥位，防止皮瓣受壓牽拉而影響患肢血流速度及血流量。關于絕對臥床的問題，我們認為適量的運動，更有利于全身血液循環加速，從而改善局部皮瓣血運，另外有利于患者轉移注意力、放松心情，還有利于避免長時間臥床引起的下肢深靜脈栓塞。所以我們不建議患者絕對臥床，相反建議患者多運動[9]。本組病例均每天快速爬樓梯3次，每次3層樓梯，直至患者感覺渾身發熱，爬樓梯后皮瓣血運明顯較爬樓梯前紅潤。

2.4 疼痛護理

隨著社會的發展以及患者對治療期望值的提高，對疼痛護理的要求也越來越高。疼痛可引起機體一系列生理、心理反應，激發交感神經Ⅱ腎上腺系統引起血管收縮導致血管痙攣或血栓形成[10]。術后5 d內預防性應用長效止痛劑，加強心理疏導，化解患者焦躁情緒。建議患者適當室外活動甚至戶外活動，轉移患者注意力。

2.5 維持有效血液循環

有效循環血容量不足時可引起外周微小血管收縮，微循環不暢，皮瓣血供也難以維持。本組病例均為手指損傷，所以出血一般不多，但也不可忽視血容量不足，特別是術后5 d內毛細血管通透性增加，血液更多進入組織間隙，更應注意血容量問題。術后應注意觀察生命體征及缺水表現，補足血容量，可囑患者適量多飲溫開水，必要時靜脈補充液體。抗凝治療時，注意觀察藥物療效和不良反應，使用肝素的患者特別注意肝素的過量反應，避免出現大量出血[10]。

2.6 皮瓣的觀察

皮瓣的觀察是一項專科技能，極其重要。嚴密觀察皮瓣血運，可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應等指標，耐心細致地全面觀察，綜合判斷，及早發現問題，以求及時處理。

皮膚顏色：主要觀察移植皮瓣膚色是紅潤還是蒼白、暗紫。若術后早期皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足，有栓塞或痙攣。早期皮瓣蒼白，后變成灰暗，并有一定血皰，是缺血的表現。皮瓣早期顏色大片或整片變深，或呈暗紫狀，應考慮靜脈血回流不暢，隨著回流受阻加重，繼而變為紅紫或黑紫。無論供血不足還是回流不暢，后期均呈現暗紫狀，主要以皮瓣的張力來區別，前者皮瓣張力低，后者皮瓣張力高。本組病例根據此方法進行觀察，發現出現血皰的皮瓣多數為動脈供血不足，經過上述運動療法后皮瓣明顯紅潤，這也證實了我們對皮瓣出現血皰是缺血的判斷。因人體各部位膚色不一樣，觀察時注意既要與供、受皮區周圍膚色相比，又要與受皮區膚色相比。有學者認為觀察血運時應注意移開烤燈，使用局部烤燈照射會影響皮膚顏色觀察[9]，我們在實踐中也發現使用局部烤燈照射，會使得皮瓣顏色加深從而容易誤判皮瓣的血運。

毛細血管反應：毛細血管反應是判斷皮瓣血液情況的重要內容之一。血液循環正常的皮瓣，用針狀物壓迫皮瓣時，壓迫部位呈現白色，松開壓迫1 s后皮瓣顏色變回紅潤[10]。如毛細血管充盈緩慢或消失則可能是動脈供血不足；如毛細血管反應速度加快，則可能存在回流不暢，均需及時報告醫生處理。

腫脹程度：術后皮瓣均有水腫過程。術后3～4 d炎癥逐漸消退，創面靜脈逐漸也長入皮瓣內，皮瓣因靜脈回流改善而消腫。根據腫脹程度可分為皮紋存在、皮紋消失、水皰3個級別。皮紋增多，皮瓣塌陷，提示動脈血供不足；皮紋消失，皮膚緊繃，表面光亮，有水皰或皮紋出血，提示靜脈回流受阻。

皮溫：一般移植皮瓣溫度較正常皮溫稍低0.5℃～2℃。如果感覺皮瓣冰涼，提示發生血液循環障礙可能性大。我們在臨床中發現，有些皮瓣出現嚴重瘀血，但是皮溫好，結果皮瓣還是能成活。如皮溫突然增高超過正常范圍，且局部有刺痛感或疼痛持續加重，提示有感染可能，需及時報告醫生處理。

預防積血：積血時間長容易引起感染。術后5～10 d需注意皮瓣下是否有積血，護理查房時，可以輕柔地按壓幾次皮瓣，如果有皮瓣下積血，容易被擠出，需及時報告醫生處理。

皮瓣的觀察是對上述皮膚顏色、毛細血管反應、腫脹程度、皮溫各方面的觀察，綜合分析從而判斷血運情況。觀察時要細心、全面，對血運可疑的病例要反復多次觀察，爭取早期發現皮瓣血運障礙。

總之，皮支鏈皮瓣游離移植的護理是全方面的，既有普通的護理，也有專科的護理，還有針對這種皮瓣的特殊護理觀察。術后注意保暖，通過對皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應等情況的耐心細致全面的觀察，綜合判斷，對潛在不安全因素及時發現，早期處理，可大大降低血管危象發生，提高手術成功率，促進患者康復。特別是我們建議患者多運動促進血液循環，轉移對疼痛的關注，在臨床中效果良好，但畢竟案例數量少，還有待進一步觀察。

[1]張世民，張連生，韓平良.鏈式血供筋膜皮瓣的解剖學基礎及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（1）：62-65.

[2]卜凡玉，壽奎水，強力，等.外踝上動脈降支為蒂逆行島狀皮瓣修復足部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2013，27（2）：169-170.

[3]余少校，張振偉，楊誠，等.改良指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復指端皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2013，27（3）：331-334.

[4]孫超，王增濤，侯致典，等.骨間后動脈皮支鏈皮瓣的應用解剖[J].中華顯微外科雜志，2012,35（1）：46-49.

[5]謝曉丹，李靜.淺談手術患者術前訪視的必要性[J].中華現代護理學雜志，2012,9（3）：132-135.

[6]廖冬梅,趙志榮,陳菊少,等.斷肢(指)再植病人焦慮狀態血液粘稠度的影響[J].南方護理學雜志，1999,6（1）：21.

[7]鐘曉紅，鐘少開.趾側方皮瓣修復指端缺損圍手術期護理[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：247-248.

[8]顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術學[M].上海：上海醫科大學出版社，2004.605.

[9]伍美藝，徐亞非，邱輝，等.應用指側方皮支鏈皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損 35 例[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：204-205.

[10]劉維，羅章梅，袁露.創傷骨科患者的心理護理及疼痛干預[J].中華現代護理學雜志，2011,16（2）：155-156.