陰道分娩產后出血30例護理體會

夏長秀

(江蘇省阜寧縣人民醫院, 江蘇 阜寧, 224400)

陰道分娩產后出血30例護理體會

夏長秀

(江蘇省阜寧縣人民醫院, 江蘇 阜寧, 224400)

產后出血; 預防監測; 急救護理; 陰道分娩

產后出血是產婦分娩期嚴重并發癥，指產婦在胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL, 其發生率占分娩總數的2%～3%, 其中80%以上發生在產后2 h內[1-2]。本研究對30例發生產后出血的產婦護理措施進行分析，現報告如下。

1 臨床資料

選取2014年1—5月經陰道分娩的產婦986例，其中發生產后出血30例，占陰道分娩的3.04%。其中產后2 h內發生產后出血26例(86.67%)。30例產后出血病例中，初產婦19例，經產婦11例; 其中雙胞胎1例，巨大兒11例，早產兒1例，過期妊娠1例，貧血4例，妊娠期高血壓疾病3例，妊娠期肝內膽汁淤積癥2例; 有引流產史6例，年齡20～44歲; 分娩方式: 自然分娩28例，胎頭吸引助產2例。

失血量的估測采用容積法和面積法相結合，在胎兒娩出后，在產婦臀部墊一聚血器接血以測定出血量，將血液浸濕的紗布按面積10 cm×10 cm為10 mL計算。休克指數法，休克指數=脈率/收縮壓, SI=0.5為正常; SI=1時為輕度休克; 1.0～1.5時，出血量為全身血容量的20%～30%; 1.5～2.0時為30%～50%; 若2.0以上則為50%以上，重度休克。估測的出血量往往低于實際出血量，應嚴密觀察產婦精神狀態，面色，肢體溫度，生命體征及尿量。

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙等是孕婦產后出血的主要原因，可由單一因素所致，也可由以上因素互為因果。本研究中子宮收縮乏力23例(76.7%), 胎盤因素4例(13.3%), 軟產道損傷3例(10.0%)。有產后出血高危因素24例(80.0%)。產后出血相關因素有產程延長，產婦休息不好，疲乏無力，影響宮縮，容易引起產后出血; 年齡，低齡未婚先孕或高齡初產婦產后出血明顯增加; 精神心理因素，分娩應激可以產生生理，心理應激，使產婦處于恐懼、焦慮、不安的精神狀態而使子宮收縮乏，引起產后出血。結果：產后出血的產婦治愈出院30例。無產后出血的并發癥和護理并發癥發生。新生兒健康，母子平安。

2 護 理

2.1 產前監測

產前應定期檢查，全面系統對母嬰狀況進行監控，及時識別并控制高危因素，對高危孕婦加強管理[3]。孕期指導合理飲食與營養，巨大使得發生軟產道損傷出血的風險倍增[4]。因而護理人員必須做好孕期的健康宣教，提高產前檢查的質量。產婦入院后予以心理護理干預，及時掌握產婦的心理變化和心理需求，緩解其緊張心理。

2.2 產時監測

2.2.1 第一產程監測: 護理人員應嚴密監測產婦的各項指標，觀察胎兒胎心及產婦宮縮情況，用產程圖監測產程進展，及時發現產程異常或產程停滯，采取必要合理的干預措施以有效縮短產程，避免產程延長致產后出血的發生。及時為產婦補充營養，鼓勵產婦進食高熱量易消化清淡食物，注意水分的補充，以保證充沛的精力和體力。督促和協助產婦及時排尿，以免影響宮縮。如果使用縮宮素誘發宮縮引產，則需專人守護，嚴密且仔細觀察滴速，胎心率、宮縮情況及產程進展情況。做好產婦的心理護理，可施行“一對一”陪護，采用深呼吸、心理安慰、情感支持等措施，必要時給予鎮靜劑消除產婦思想上的緊張焦慮與恐懼的負面情緒，增加安全感，并保持充分休息。

2.2.2 第二產程監測: 觀察重點是胎心變化，指導產婦正確使用腹壓，注意保護會陰，適時適度做會陰側切，胎頭、胎肩娩出要慢，一般相隔3 min, 防止軟產道損傷，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，以加強子宮收縮，減少出血。胎兒娩出后立即用聚血器收集血液，準確判斷陰道出血量。

2.2.3 第三產程監測: 預防產后出血發生的關鍵，正確處理胎盤的娩出及對出血量進行監測，識別胎盤剝離征象，胎盤未剝離前，不可過早按摩擠壓子宮或牽拉臍帶，待胎盤剝離征象出現后，及時協助胎盤娩出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出，查找分析原因，采取措施娩出胎盤，如果胎盤已剝離未娩出，在排空膀胱的基礎上，牽拉臍帶并按壓宮底協助胎盤娩出; 胎盤剝離不全使產后出血時，應在無菌操作下徒手取出胎盤，效果不佳時行清宮術。胎盤娩出后子宮質軟，輪廓不清，陰道出血多多為子宮收縮乏力，予以按摩子宮和縮宮素等處理。如胎盤、胎膜殘留應予以縮宮素或予以清宮術。胎盤娩出后認真檢查宮頸，陰道壁和會陰體是否有裂傷，陰道壁及切口有無血腫，如有應及時縫合止血。腹部按摩子宮是最簡單有效的使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間隙性均勻節律地按摩子宮，以防子宮再次松弛出血。積極做好子宮腔紗布條填塞，結扎血管，子宮動脈栓塞，子宮手術準備。

2.3 產后2 h觀察

產后2 h內是發生產后出血的最危險時期，是發生產后出血的高峰時間，應將產婦留在產房嚴密觀察，一般急性大出血容易被發現，而淋漓不斷或陣發性出血容易被漏診，因此正確估計出血量對于產后出血的預防非常重要。胎盤娩出后，應分別在15、30、60、90、120 min觀察產婦的生命體征及宮縮和陰道出血量、出血時間、出血形式，觀察血壓下降情況，若改變體位時收縮壓下降>10 mmHg, 脈率增加>20次/min, 提示血容量丟失20%～25%, 及時發現產后出血的先兆。告知產婦及早排空膀胱的重要性，指導產婦及時排尿。協助產婦與新生兒早接觸，早吸吮以便能反射性引起縮宮素的分泌，降低產后出血的發生率。同時進行心理護理，因為心理緊張也是導致產后宮縮乏力的重要原因[5-6], 宣傳并指導產褥期康復的技巧，降低產后出血的發生率。

2.4 產后出血的搶救護理

2.4.1 密切觀察生命體征: 發現早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖，同時告知醫生并配合醫師進一步檢查和救護，迅速查找出血原因，盡快止血，及時補充血容量，建立2條以上的靜脈通道，保證輸液和輸血的順利進行。使用心電監護密切觀察產婦生命體征的變化和產婦的精神狀態，肌體溫度和色澤，休克指數，陰道出血量，子宮高度，膀胱充盈情況，及早發現出血和休克。鼓勵產婦及早排空膀胱。準確記錄液體出入量，尿量是提示重要器官灌注是否足夠的最敏感指標，每小時尿量應不低于30 mL。

2.4.2 保持呼吸道通暢: 采用鼻導管吸氧，流量為4～6 L/min, 提高血液的氧含量，改善機體缺氧狀況。吸氧過程中應密切觀察產婦的面色、唇周、指甲顏色，維持血氧飽和度在90%以上并詳細記錄。

2.4.3 協助搶救措施: 迅速協助醫生邊搶救邊查明原因，及時、有效的止血，徒手按摩子宮底、刺激子宮收縮，使子宮壁血竇閉合，達到止血目的。做好抽血交叉配血和輸血準備及各種相關的檢查。搶救過程中，應注意無菌操作，遵醫應用止血藥或宮縮劑，糾正酸中毒，抗生素預防感染等。

2.4.4 康復措施: 出血停止、休克糾正后，注意保暖，安慰產婦靜養休息，同時密切觀察產婦的血壓、脈搏、宮底高度和陰道流血量，并鼓勵產婦進食營養豐富，易消化飲食，多進食含鐵、蛋白、維生素食物，注意少食多餐，以促進產婦康復。

2.4.5 出院指導: 指導產褥期衛生，注意陰道出血情況，如有異常隨時就診，明確產后復查的時間、目的和意義，使產婦能按時接受檢查，以了解產婦恢復情況，及時發現問題及時治療。多吃綠色蔬菜，富含高蛋白，高維生素，高熱量飲食，做好母乳喂養宣傳，堅持純母乳喂養，同時要指導避孕，注意產褥期禁止盆浴，禁止性生活，防止感染。

3 討 論

本資料顯示，子宮收縮乏力是產后出血的主要原因，占產后出血的76.7%。全身因素、產科因素和子宮因素等影響子宮肌纖維收縮和縮復功能的因素，均可使子宮收縮乏力而引起產后出血。全身因素有產婦精神過度緊張、疲勞，合并全身急性慢性疾病，如妊娠期高血壓、嚴重貧血。產科因素如產程延長使體力消耗過多，前置胎盤、胎盤早剝、宮腔感染等使子宮肌水腫，影響子宮收縮。子宮因素如雙胎、羊水過多、巨大兒等使子宮肌纖維過分伸展、子宮肌壁損傷、子宮肌纖維發育不良、子宮病變、產次過多等。子宮收縮乏力引起產后出血，應加強宮縮迅速止血。如果是子宮下段子宮收縮不佳，可遵醫囑使用米索前列醇制劑。

由胎盤因素而引起的出血占13.3%。多以胎盤部分黏連或部分胎盤剝離不全、胎盤滯留。胎盤多在胎兒娩出后15 min內娩出，若30 min后仍未娩出，將導致出血，常見原因膀胱充盈，胎盤嵌頓，胎盤剝離不全。另外有胎盤植入和部分胎盤殘留都可引起產后出血。

由軟產道損傷而引起的出血占10%, 軟產道損傷分為宮頸裂傷、陰道裂傷和會陰裂傷，都可以引起產后出血，常見于陰道手術助產、急產、胎兒過大，軟產道伸展性差、操作者操作不當等均可使軟產道發生不同程度的撕裂傷。軟產道裂傷應立即縫合止血。陰道會陰血腫應切開血腫，清除積血予以縫合止血。

總之，產后出血的預防應貫穿于孕期、產時及產后的全過程，對孕產婦進行全程無間隙觀察和記錄。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 8.

[2] 鄭修霞. 婦產科護理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014: 5.

[3] 吳瑛婷, 陳慧芬. 產后出血原因及影響因素分析[J]. 中國婦幼保健, 2009, 24(5): 623.

[4] 盧紅. 產后出血患者的危險因素分析與預防研究[J]. 臨床醫學工程, 2010, 17(3): 61-62.

[5] 明艷, 明潔, 毛露露, 等. 護理程序在介入治療產后大出血中的應用[J]. 中國實用護理雜志, 2005, 21(9): 41-42.

[6] 于紅, 李振榮, 曹同梅, 等. 心理護理和新生兒性別對產后出血的影響[J]. 山東醫學, 2003, 43(8): 7-8.

R 473.71

A

1672-2353(2017)22-200-02

10.7619/jcmp.201722086

2017-07-02