試從肝脾同調理論認識柴胡類方

杜可可，何麗清

（山西中醫學院，山西太原030024）

試從肝脾同調理論認識柴胡類方

杜可可，何麗清

（山西中醫學院，山西太原030024）

Knowledge on Chaihu serial formulas according the theory of coordination of liver and spleen

仲景經方，凝聚著醫圣心血，其中所蘊含的方義更是博大精深，啟發來者。而以“王牌方”小柴胡湯為首的柴胡類方以其用廣、義深被后世稱為千古良方，廣泛應用于臨床。柴胡類方調節樞機、疏肝和脾、舒暢氣機以達到陰平陽秘。從肝脾同調理論論述《傷寒論》中的柴胡類方，對臨床有指導意義。

肝脾同調；仲景；柴胡類方

1 肝脾同調的理論淵源

從生理方面而言，肝屬木，脾屬土，木能疏土，“土得木而達”。肝藏血主疏泄，脾統血主運化；肝得脾輸散之精微滋養，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，運化功能才能健旺。《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免。”周學海《讀醫隨筆》中亦寫到：“脾主中央濕土……其性鎮靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之。”肝與脾相輔相成，相互制約，則氣機升降出入無礙，五臟元真通暢而人康健。

從病理來講，肝性烈，每病必侮其所勝致脾胃受病。若肝氣太旺，橫克中土，則脾胃虛弱；肝體不足，升發羸弱，脾亦因此失運。而若脾胃虛弱，氣血生化無源，或脾不能統血，則可導致肝血不足；脾氣壅滯，又可影響肝氣不舒。由此可見，肝病可以傳脾，脾病亦可及肝，肝脾兩臟在病變上是相互影響的［1］。

早在兩千多年前，《黃帝內經》和《難經》就已對肝脾同調理論有了精辟論述。《靈樞·五邪》篇云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節，時腳腫。取之行間，以引脅下，補三里以溫胃中。”脅痛屬肝經之病，寒中屬脾胃之病，此為肝病傳脾，肝脾同病。在治療上針足厥陰肝經之行間穴以疏肝，再針足陽明胃經足三里穴以溫補脾胃，體現了肝脾同治之法［2］。

《難經》第七十七難曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也。”此文論述了病理上肝脾傳變關系以及“治肝當實脾”的治則。《難經》中的“治未病”理論把“既病防傳”具體化，即把“治未病”與肝脾傳變相結合，認為肝病會傳于脾，故醫者在治肝的同時要輔以補脾之藥，以肝脾同治。

仲景基于《黃帝內經》和《難經》的理論將肝脾同調加以豐富并實踐。他認為：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”肝之病傳脾致肝脾同病，實脾法亦可治肝病。仲景以此原則為指導，再加細致入微的分析，創立了一系列的治病法則及方藥，柴胡類方也應運而生，治病恰如其分，拿捏得當。

2 柴胡類方中的肝脾同調

2.1 疏肝和脾小柴胡

小柴胡湯作為少陽主方及柴胡類方的基礎方，肝脾同調、肝胃同治的理論貫穿始終。《傷寒論》第96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，肝膽互為表里，此時邪氣盤踞少陽，經氣不利，肝失疏泄，致“胸脅苦滿”。肝氣郁結，木失條達，木郁土虛，使脾胃運化功能不健，氣機升降失常，可見“嘿嘿不欲飲食”“喜嘔”等癥。其病機重點在肝膽之郁，郁去則脾胃之癥自除。

第144條“婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時……小柴胡湯主之”；第101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。再聯系上述第96條，三條皆有“中風”二字，中風的病機是風邪襲表、營衛不和，當用桂枝湯調和營衛，何以用小柴胡湯主之？筆者認為當從方藥釋之。

方中柴胡性升質輕，可散邪氣；黃芩苦寒質重，能清郁火。二藥相伍，經腑同調，疏清共治，解經邪，清膽熱，通利樞機，可當全方之核心。《神農本草經》中記載柴胡“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可見柴胡為陽明胃腸之藥，兼治少陽肝膽疾患。如《本草經百種錄》所言“柴胡胃腸之藥也，觀《經》中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功效如此。天下惟木能疏，前人皆指為少陽之藥，是知末而未知其本也”。［3］半夏合生姜，兩藥味辛，能行能散，以助柴胡疏散郁結之氣；并能和胃止嘔化痰消飲，以消膽熱犯胃、胃氣上逆之癥，調節水液代謝，助三焦水道暢通。

余者參、草、棗等益氣和中，皆為佐使之品，但徐靈胎云“小柴胡湯之妙在人參”，則指出人參等藥的重要性。人參、甘草、大棗，此三藥既可看作是半個理中湯，又可當作半個四君子湯應用。三藥既能助正驅邪，又可防少陽內傳太陰，是謂治中有防。秦之楨在《傷寒大白》中云“大凡和解之法，散表清里又加和中之藥，助其胃氣，和其表里。例如小柴胡湯，和解少陽證，以柴胡散表邪而治惡寒，以黃芩清里熱而治發熱，再加人參、甘草、大棗以和中氣，而和解之義始彰，和解之名始稱耳”。章虛谷云“須知傷寒之用小柴胡湯者，止防少陽經邪乘虛入胃，故用參、棗先助胃之御之”。姜棗草又寓有調和營衛之意，生姜散邪，大棗扶正，散邪不傷營，和營不斂邪。陳修園在《本草經讀》中亦有論述，“生姜與大棗同用者，取其辛以和肺胃，得棗之甘以養心營，合之能兼調營衛也。”

2.2 清膽通腑大柴胡

若膽胃之氣阻滯較甚，升降失常，損傷中氣而出現心下痞硬、嘔吐下利等癥，此時單用小柴胡已難以奏效，故仲景在小柴胡湯基礎上去人參、甘草，加枳實、芍藥、大黃成大柴胡湯以泄熱破滯。俞根初《通俗傷寒論》云：“少陽、陽明，熱結膈中，膈上如焚，寒熱如瘧，熱重寒輕，心煩懊惱，口苦而渴，大便不通，腹滿而痛，舌赤苔黃，脈右弦大而數，左弦數而搏。此仲景所謂誤發汗而利小便，胃中燥煩而實，大便難是也。輕則和解兼攻下法，大柴胡湯主之。”可見大柴胡湯用于治療少陽郁熱傳入胃腑化熱成實之證。

大柴胡湯方中柴胡、生姜解表兼祛少陽之邪，黃芩清膽腑郁熱；因里熱已甚，結于胃中，“郁郁微煩”，故用枳實、大黃去實通腑泄熱，佐芍藥涌泄而扶陰，半夏之辛以散逆氣，大棗既和中又能緩柴胡、大黃之烈。全方疏肝郁、清腑實，和解少陽，膽胃同治。

2.3 柔肝理脾四逆散

“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”唐宗海認為此方是“疏平肝氣，和降胃氣之通劑”，是肝脾同治之方。其在《血證論》中云“若是腠理不和，遏其陽氣，則但用四逆散。枳殼、甘草，解中土之郁，而白芍以調其內，柴胡以達于外。斯氣暢而四肢通，自不冷厥矣。”章虛谷在《醫門棒喝·傷寒論本旨》中說“四肢稟氣于脾胃者也，故以柴胡升少陽之清，枳實降少陽之濁，芍藥、甘草調和肝脾。升降既順，陽氣即伸，邪亦透發。”［3］少陽之氣郁滯，是胃氣不能旁達四肢而見四逆之證，肝失疏泄，邪犯脾土，出現上述或然證，其總病機為肝胃氣郁，陰陽不接。

《內經》曰：“熱淫于內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。”方中柴胡、枳實、芍藥、甘草四等分，枳實、甘草甘苦，一通腑解郁，一緩急和中，芍藥酸收柔肝理脾，柴胡苦以疏散郁滯。肝氣疏暢，陽熱透解，脾運恢復，清濁升降正常，諸癥自解。

2.4 調和肝脾柴桂方

柴胡桂枝湯何其不是肝脾同調，本方由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，內和肝脾；桂枝湯調和營衛，解肌辛散，其亦可內調陰陽，作用于脾胃，從建中類方可窺一斑。柴胡桂枝湯既是太少表里雙解之劑，治療虛人外感，又是調和肝脾氣血治療內傷雜病之良方。

太陽之邪誤下或誤汗后，損傷中氣，傷及脾胃，若傳入太陰，脾陽受損，痰邪內生，少陽證兼水飲內結即為柴胡桂枝干姜湯證，全方溫化水飲、調理肝脾、通利三焦。

縱觀柴胡類方，其配伍歸肝膽的方藥很少，反而多為入脾胃的藥，如人參、生姜、大棗、甘草等。脾胃居于中焦，為人體氣機升降出入之樞，而肝脾同升，調節全身氣機，又相互制約，肝膽脾胃息息相關。臨證中重視肝脾同調，通暢氣機，調和陰陽，和合通平，則五臟元真通暢，人即安和。

柴胡類方或清，或下，或泄，或疏，且能調節陰陽氣血之樞機，肝脾同治，促使臟腑功能協調統一，激發生命正能量，從而達到治療的最深層次。

［1］湯川安.肝脾同治論［D］.南京：南京中醫藥大學，2010.

［2］李根林.柴胡應為脾胃藥［J］.南京中醫藥學刊，1995，10（6）：59.

［3］王淳.從小柴胡湯證治及配伍談和法［J］.中國醫藥學報，2002，17（12）：712-714.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2017）02-0011-03

杜可可，在讀研究生，Email：1156444686@qq.com

何麗清，博士，教授，碩士研究生導師，E-mail：hlqyx@163.com