視網膜大動脈瘤24例臨床特點及治療方案分析

黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛(南昌大學第二附屬醫院，南昌330006)

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視網膜大動脈瘤24例臨床特點及治療方案分析

黃俊，毛新幫，游志鵬，吳琛
(南昌大學第二附屬醫院，南昌330006)

目的 總結視網膜大動脈瘤的臨床特征，探討其最佳臨床治療方案。方法 回顧性分析24例視網膜大動脈瘤患者的臨床資料，包括視力、眼底照相、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)及治療方案。其中10例就診時眼底可見視網膜動脈瘤樣擴張伴出血及黃白色滲出，單純行視網膜光凝治療；5例就診時眼底可見視網膜大動脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出及黃斑區出血、滲出水腫，黃斑區光學相干斷層掃描顯示黃斑區水腫、出血及滲出，眼底熒光血管造影確診視網膜大動脈瘤并黃斑區水腫、出血及滲出，先后行玻璃體腔注射抗VEGF及視網膜光凝治療；9例因玻璃體腔積血行玻璃體切割清除積血見視網膜出血伴有黃白色滲出，行玻璃體腔抗VEGF注射治療。治療后檢測患者最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度及瘤體變化。結果 所有患者眼底檢查可見瘤體萎縮、滲出吸收，黃斑區無明顯滲出，黃斑中心凹厚度明顯減低，最佳矯正視力均不同程度提高。結論 視網膜大動脈瘤的臨床表現各異，眼底檢查和眼底血管造影可明確診斷，應根據視網膜大動脈瘤的病變程度選擇最佳安全有效的治療方案。

視網膜大動脈瘤；視網膜光凝；玻璃體切割術

視網膜大動脈瘤多發于60歲以上的老年人，女性發病率高于男性，可能與動脈硬化及高血壓有關。其特征是后極部視網膜小動脈呈梭形或囊樣擴張,形成單個或多個大動脈，又稱孤立性視網膜大動脈瘤，主要表現為瘤壁滲漏、破裂而出現視網膜水腫、滲出、出血，當累及黃斑可嚴重影響視力。患者早期無任何不適，不易被發現；當瘤體破裂，出現視網膜出血甚至玻璃體腔積血時，視力驟降而就診。對能夠窺清眼底的視網膜大動脈瘤患者，可行眼底熒光血管造影(FFA)及黃斑光學相干斷層掃描(OCT)；當眼底因玻璃體腔積血過多難以窺清時，可行玻璃體切割術再完善眼底檢查明確診斷。現將我院就診的24例視網膜大動脈瘤患者的臨床資料及治療方案回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2016年4月在我院就診的視網膜大動脈瘤患者24例，男4例、女20例，年齡55～70歲、平均61歲。合并原發性高血壓病史均在8年以上。根據患者的眼底照相、黃斑OCT、眼底熒光血管造影檢查分為3組。A組10例患者，單純視網膜大動脈瘤破裂未累及黃斑，視力0.1～0.3，眼底可見視網膜動脈瘤破裂出血伴有黃白色滲出，黃斑OCT顯示黃斑區視網膜形態正常，FFA顯示視網膜顳上或顳下表現為早期動脈瘤樣或梭形擴張伴管壁熒光滲漏，周圍深層出血遮蔽熒光，中期管壁滲漏不斷增強，后期呈強熒光；B組5例患者，視網膜大動脈瘤破裂并累及黃斑，視力眼前指數-0.04，眼底可見視網膜出血伴有黃白色滲出及黃斑區出血、滲出水腫，黃斑OCT顯示黃斑區水腫、出血及滲出，FFA顯示視網膜大動脈瘤并黃斑區水腫、出血及滲出；C組9例患者，就診時診斷玻璃體積血，視力眼前手動-0.02，眼底檢查窺不見。

1.2 治療方法 根據眼底照相、黃斑OCT、FFA及視力選擇治療方案，主要有以下幾個原則：①初診玻璃體腔已滿灌積血影響眼底檢查者，需先行玻璃體切割打開光學面，進一步檢查眼底出血原因；②眼底出血為大動脈瘤破裂出血累及黃斑者，需進一步玻璃體內抗VEGF注射治療；③初診時大動脈瘤破裂未累及黃斑者，可單純行視網膜激光術。A組采取單純視網膜激光治療，使用532 nm倍頻激光光凝動脈瘤瘤體周圍視網膜，光斑直徑200 μm，曝光時間200 ms，功率200～300 mW。1周后直接光凝瘤體，光斑直徑300 μm，曝光時間300 ms，功率150～200 mW。3～4周后觀察瘤體及周邊視網膜情況，視瘤體萎縮程度及周邊視網膜滲出程度，再次行視網膜光凝治療。3個月后復查黃斑OCT及FFA，評估瘤體萎縮程度及視網膜滲出情況。B組采取抗VEGF藥物玻璃體腔內注射聯合視網膜光凝治療。術前常規抗生素滴眼液滴眼3 d以上沖洗淚道。使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，安爾碘沖洗結膜囊，于患眼顳下方角鞏膜緣后4 mm垂直于鞏膜面進針，向玻璃體腔內緩慢注入雷珠單抗注射液。包扎術眼，術后抗生素滴眼液滴眼4次/d、連續3～5 d。術后1周進行視網膜光凝，必要時再次玻璃體腔注藥及視網膜光凝。C組采取玻璃體切割聯合眼內視網膜激光治療，部分繼續行玻璃體內抗VEGF注射，玻璃體切割術中發現視網膜顳上或顳下支動脈第三分支以前可見大動脈瘤，呈梭形或者瘤樣瘤體,附近可有白色滲出及出血，部分可見視網膜出血性隆起，波及黃斑(其中6例未波及黃斑區行玻璃體切割術聯合眼內激光，3例因波及黃斑術后繼續行玻璃體腔內注射抗VEGF藥物)。術中聯合眼內激光治療，采用532 nm眼內激光，能量200～300 mW，曝光時間200 ms，時間間隔200 ms。光凝3～4圈，光凝等級為2～3級光凝斑。三組均隨訪6～12個月，觀察最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)及瘤體變化情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后BCVA比較 A組治療前后的BCVA分別為0.1～0.3、0.3～0.6；B組治療前BCVA為眼前指數-0.04，治療后末次BCVA為0.04～0.12；C組治療前BCVA為眼前手動-0.02，術后視力均有不同程度提高，其中3眼視力提高不明顯，術后行FFA及OCT檢查提示黃斑部出血、滲出及水腫，告知病情及簽署同意書情況下行抗VEGF玻璃體腔注射治療，治療后末次BCVA為0.04～0.3。三組視力均有不同程度提高。

2.2 治療前后CMT比較 A組治療前后CMT分別為(159.60±7.73)、(156.80±7.04)μm，治療前后比較無明顯變化(P>0.05)；B組治療前后CMT分別為(455.20±130.85)、(223.60±63.17)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)；C組治療前后CMT分別為(288.56±149.53)、(204.89±17.76)μm，治療后較治療前減少(P<0.05)。

2.3 瘤體變化情況 所有患者末次眼底檢查可見瘤體萎縮、滲出吸收，視網膜下及視網膜前無出血。

3 討論

視網膜大動脈瘤多發生在視網膜中央動脈第2、3級分支處，體積較其他視網膜微血管病變大，并區別于糖尿病視網膜病變及高血壓視網膜病變，又稱孤立性大動脈瘤。其好發于60歲以上老年人，國外學者報道發病年齡為65～73歲[1]，多單眼發病，女性多于男性，常伴高血壓、動脈硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基礎病。視網膜大動脈瘤的具體發病機制目前尚不清楚，多數研究認為，高血壓動脈硬化時視網膜動脈平滑肌纖維被膠原纖維替代，動脈內膜及中膜纖維組織增生，進而導致動脈管壁不規則增厚、管腔狹窄、變細、失去彈性，當血壓升高時加速血管壁擴張膨出而形成動脈瘤，同時出現動脈瘤破裂出血，導致視網膜出血，甚至玻璃體出血，顳上或顳下分支動脈最易受累。本研究中24例患者的視網膜大動脈瘤均位于顳上或顳下分支動脈處。

視網膜大動脈瘤病變可分為三期，分別為穩定期、代償失調期和愈合期[2]，穩定期可暫時密切觀察，控制血壓。視網膜大動脈瘤未破裂時無眼部不適，當瘤體破裂時可引起玻璃體積血，甚至累及黃斑區，嚴重影響視力，危害極大[3～5]。本研究中有16例患者視網膜動脈瘤破裂引起視網膜出血和(或)玻璃體出血，未侵及黃斑區，8例患者行FFA、OCT提示侵及黃斑區，10例患者FFA、OCT輔助下提示病灶局限于視網膜動脈瘤周圍，引起瘤體周邊視網膜出血、網膜水腫伴黃色滲出。研究中患者主訴視力驟降，診斷時需特別注意與視網膜分支靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網膜病變、老年性黃斑病變及特發性脈絡膜息肉樣病變鑒別，FFA、OCT有助于本病的診斷、設計治療方案及預后觀察。

本研究中，A組患者根據其主訴，行FFA檢查顯示視網膜顳上或顳下分支動脈表現為:早期動脈瘤樣或梭形擴張伴管壁熒光滲漏，周圍深層出血遮蔽熒光；中期管壁滲漏不斷增強；后期呈強熒光。眼底照相可見顳上或顳下分支動脈第2或3分支處瘤樣或梭形擴張，周邊黃白色滲出及視網膜出血、水腫，黃斑OCT提示黃斑區形態正常。表明此時視網膜大動脈瘤滲漏尚未累及黃斑區，因此使用532 nm倍頻激光光凝動脈瘤瘤體周圍視網膜及瘤體，采取分次光凝的方式，兩次光凝間隔1周。首先光凝瘤體周邊破壞外層視網膜的血供，減少其耗氧，截斷視網膜大動脈瘤血供，改善缺氧狀態，減少新生血管因子的產生。1周后待視網膜出血、水腫消散后再行瘤體直接光凝。之所以采取分次光凝考慮到兩方面，一是首次瘤體周邊視網膜光凝為了使視網膜出血及水腫消散，改善視網膜缺氧狀態，減少新生血管的生成、消退已出現的新生血管及破壞無灌注區；二是當視網膜出血及水腫消散后瘤體在全視網膜鏡下顯示更加清晰，并且瘤體有縮小的趨勢，更方便直接光凝瘤體，減少誤傷正常視網膜動脈的風險，從而減少出現玻璃體積血的風險。A組患者光凝后并未加重黃斑水腫，未出現玻璃體積血，表明視網膜光凝治療視網膜大動脈瘤療效滿意，與文獻[6～8]報道相符。

本研究中B組患者經FFA檢查可見類似A組的表現，但在黃斑區可見滲漏，黃斑OCT顯示黃斑區視網膜出血及滲出、黃斑中心凹厚度明顯增加。以往有研究認為，對于視網膜大動脈瘤累及黃斑區嚴重影響視力的情況下，給予玻璃體腔抗VEGF注射聯合視網膜光凝治療可降低因動脈瘤體破裂引起玻璃體腔大出血的風險，有效提高視力，療效滿意[9]。Pichi等[10，11]報道，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以提高視網膜大動脈瘤累及黃斑區患者的視力。視網膜動脈瘤的FFA表現為動脈瘤周圍毛細血管擴張滲漏、無灌注、血-視網膜屏障功能發生異常改變。玻璃體腔抗VEGF藥物主要起到抑制新生血管形成，使新生血管萎縮，降低視網膜血管通透性，減少滲漏，進而使得黃斑區視網膜滲出及水腫吸收，改善黃斑區狀態的作用[12]。B組患者治療后視力均有不同程度提高，黃斑形態亦明顯改善。因此對于視網膜大動脈瘤患者，可采取先行抗VEGF玻璃體腔內注射，1周后光凝動脈瘤瘤體周圍的出血、水腫及周邊視網膜，1周后再以低能量、小光斑直接光凝瘤體，可降低大出血的風險并提高視力。

本研究中C組患者有9例因視力驟降就診，查體見玻璃體腔積血，行微創玻璃體切割術，術中可見典型視網膜大動脈瘤眼底表現，其中3例累及黃斑區。我們認為，為了及時改善患者不適及憂慮，及時行玻璃體切割術有以下考慮：①23G微創玻璃體切割技術成熟并已廣泛用于玻璃體視網膜病手術，具有術后不良反應少、創傷小、切割速率快、手術效率高等優點[13]；②玻璃體切割術清除混濁玻璃體，有助于查找病因，對病灶選取適當的治療方法。當清除混濁玻璃體后，如果發現累及黃斑區，除采取激光光凝治療外可適當采取玻璃體腔抗VEGF治療，以減輕黃斑水腫及出血。田汝銀等[14]也有報道，視網膜大動脈瘤引起玻璃體積血時盡早行玻璃體切割術聯合眼內視網膜激光術，可以保持和改善有用視力。

綜上所述，對于臨床診斷視網膜大動脈的患者應根據病情程度采取積極有效的治療方案，給患者帶來最大的效益。但本研究樣本量較小，有待繼續收集病例，進一步深入研究。根據目前我國的國情，抗VEGF藥物價格高昂，患者難以接受，因此對早期大量玻璃體腔積血者可積極行微創玻璃體切割術治療，找出病因，以免錯過治療時機。

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