碳酸司維拉姆輔助治療尿毒癥合并高磷血癥效果觀察

徐巧瑩，趙蕙琛，李曉靜，劉慶珍，王園園，于奎鵬，傅余芹(山東大學第二醫院，濟南250033)

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碳酸司維拉姆輔助治療尿毒癥合并高磷血癥效果觀察

徐巧瑩，趙蕙琛，李曉靜，劉慶珍，王園園，于奎鵬，傅余芹
(山東大學第二醫院，濟南250033)

目的 觀察磷結合劑碳酸司維拉姆治療尿毒癥合并高磷血癥的臨床效果。方法 選擇行維持性血液透析的尿毒癥合并高磷血癥患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例。在常規血液透析治療基礎上，觀察組給予碳酸司維拉姆1.6 g/次，3次/d，對照組給予醋酸鈣1.334 g/次、3次/d。2周后抽取靜脈血，應用自動生化分析儀檢測血清磷、鈣、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、肌酐水平。結果 治療后兩組血清磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平均較治療前下降，觀察組血清磷、鈣磷乘積低于對照組(P均<0.05)。觀察組血清低密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、肌酐水平較治療前下降(P均<0.05)，對照組上述指標與治療前比較無統計學差異(P均>0.05)。觀察組血清高密度脂蛋白膽固醇水平與治療前比較無統計學差異(P>0.05)，對照組較治療前明顯下降(P<0.05)。結論 碳酸司維拉姆可在短期內降低血清磷水平，在降磷的同時還可改善血脂代謝和腎功能。

尿毒癥；維持性血液透析；高磷血癥；碳酸司維拉姆；醋酸鈣；脂代謝

隨著腎功能的下降，腎臟對血清磷的排泄逐漸下降，故慢性腎功能衰竭患者常伴有高磷血癥。長期高磷血癥可繼發甲狀旁腺功能亢進[1]、礦物質和骨代謝異常[2]、心臟瓣膜及血管轉移性鈣化[3]，是透析患者死亡的獨立危險因素[4]。腸道磷結合劑服用方便、見效快，可有效降低血清磷水平。目前口服磷結合劑主要包括含金屬類(如醋酸鈣、氫氧化鋁等)及非含金屬類(如碳酸司維拉姆等)。研究顯示，長期應用含鈣的磷結合劑，可出現耐藥、高鈣血癥等問題，進而增加轉移性鈣化、死亡等風險；長期服用含鋁的磷結合劑易引起鋁蓄積，進而損害中樞神經系統，引起癡呆等。碳酸司維拉姆作為一種不含鈣的磷結合劑，在降低血磷的同時不會引起血鈣升高、不會增加轉移性鈣化的風險。2015年8月～2016年5月，我們對尿毒癥合并高磷血癥的維持性血液透析患者，在常規治療基礎上給予碳酸司維拉姆口服治療，觀察治療前后礦物質骨代謝、脂代謝及腎功能指標的變化，并與含鈣磷結合劑醋酸鈣的治療進行比較，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院行維持性血液透析的的尿毒癥合并高磷血癥患者120例，男74例、女46例，年齡26～78(53.28±11.25)歲。患者行維持血液透析6個月以上，血清磷均>1.78 mmol/L，血清校正鈣均<2.5 mmol/L(血清校正鈣>2.5 mmol/L時選用非含鈣磷結合劑)。排除惡性腫瘤、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、特發性高鈣血癥及肝功能異常患者。將患者隨機分成觀察組和對照組各60例，觀察組男36例、女24例，年齡(52.63±11.01)歲；對照組男38例、女22例，年齡(53.92±11.55)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均在常規治療(包括嚴格控制高磷食物的攝入、常規血液透析4 h/次、3次/周)的基礎上給予口服降磷藥物。觀察組給予碳酸司維拉姆(800 mg/片)口服，對照組給予醋酸鈣(0.667 g/片)口服，均2片/次、3次/d，2周為一療程。

1.3 檢測方法 治療前及治療2周后，抽取患者肘靜脈血5 mL，離心取血清，應用全自動生化分析儀檢測礦物質骨代謝指標[磷、鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)]、脂代謝指標(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、腎功能指標(BUN、Cr)水平。對血清白蛋白低于40 g/L者的血清鈣水平進行校正，血清校正鈣=血清總鈣+(40-血清白蛋白)×0.8×0.249 5。

2 結果

2.1 兩組治療前后礦物質骨代謝指標比較 見表1。治療前兩組血清鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH、ALP比較無統計學差異(P均>0.05)。治療2周后兩組血清磷、鈣磷乘積、iPTH水平均較治療前下降(P均<0.05)，觀察組血清磷、鈣磷乘積水平低于對照組(P均<0.05)。

表1 兩組治療前后礦物質骨代謝指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后脂代謝指標比較 見表2。治療前兩組血清HLD-C、LDL-C、TC、TG比較均無統計學差異(P均>0.05)。治療2周后觀察組血清LDL-C水平較治療前下降(P均<0.05)，HLD-C、TC、TG水平較治療前無明顯變化；對照組血清HLD-C水平較治療前下降(P<0.05)，LDL-C、TC、TG水平較治療前無明顯變化(P均>0.05)。

表2 兩組治療前后脂代謝指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較 治療前兩組血清BUN、Cr比較均無統計學差異(P均>0.05)。治療2周后觀察組血清BUN、Cr水平較治療前下降(P均<0.05)，對照組血清BUN、Cr水平較治療前無明顯變化(P均>0.05)。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

慢性腎功能衰竭患者常并發明顯的礦物質骨代謝紊亂，尤其高磷血癥，引起骨質疏松、骨折、骨軟化、血管、軟組織及心臟瓣膜等異位鈣化，是導致死亡的獨立危險因素[5]。有研究[6]顯示，慢性腎功能衰竭患者中，血清磷每增加1 mg/dL，病死率增加18%。當血液透析患者的血清磷控制在1.13～1.78 mmol/L時，死亡風險可下降38%[7]。因此，有效降低高血磷在慢性腎功能衰竭患者的治療中有重要意義。研究[8,9]表明，維持性血液透析可降低患者的血清磷水平，且增加透析頻率與延長透析時間均可明顯增加血清磷的清除；但患者需要承受生活質量下降、經濟負擔增加等多方面的問題，進而對其依從性造成了嚴重的影響。腸道磷結合劑可降低血清磷水平，其經濟、安全有效，在臨床上已得到廣泛應用。

目前口服磷結合劑主要包括含金屬類(如醋酸鈣、氫氧化鋁等)及非含金屬類(如碳酸司維拉姆等)。研究[10，11]表明，長期服用含鈣的磷結合劑可導致耐藥、高鈣血癥等不良反應，長期服用含鋁的磷結合劑易損害中樞神經系統，引起癡呆。碳酸司維拉姆作為非含金屬類降磷藥物，長期服用不僅降磷效果顯著，不會出現體內金屬蓄積，而且能夠調節血脂、炎性因子水平[12，13]，為慢性腎功能衰竭患者帶來更大的收益。但由于碳酸司維拉姆較昂貴，大部分患者無法長期服用，因此本研究以2周為一療程，在嚴格低磷飲食及規律血液透析治療的基礎上，給予不同的磷結合劑口服，觀察其短期療效與安全性。結果顯示，觀察組血清磷、鈣磷乘積、iPTH水平均較治療前下降，且觀察組血清磷、鈣磷乘積低于對照組。表明碳酸司維拉姆與醋酸鈣在短期內均可顯著降低血清磷水平、降低轉移性鈣化風險，前者效果更佳。碳酸司維拉姆的優越性考慮與其本身作用機制有關，它是一種不含金屬的陽離子聚合體，主要成分是多聚鹽酸丙烯胺，在胃腸道內直接與磷結合，并隨糞便排出體外，同時碳酸司維拉姆與磷的結合效率不受胃酸抑制劑的影響，故與醋酸鈣相比，能使更多的磷被吸附并排出體外[14]。

慢性腎功能衰竭患者脂代謝紊亂的發生率較高，主要表現為HDL-C降低，LDL-C、中等密度脂蛋白膽固醇(MDL-C)、TG增高，是慢性腎功能衰竭患者死亡的獨立危險因素。研究顯示，行規律血液透析的尿毒癥患者口服碳酸司維拉姆治療高磷血癥8周后，血清TC、LDL-C水平可明顯下降[15，16]。表明碳酸司維拉姆在降磷的同時，還可調節血脂水平。本研究結果顯示，觀察組治療后血清LDL-C水平較治療前下降，血清HDL-C水平無明顯變化；而對照組治療前后血清LDL-C水平無明顯變化，反而對機體有益的血清HLD-C水平出現明顯下降。表明碳酸司維拉姆在降低血清磷的同時，還可以降低血清LDL-C水平，穩定血清HDL-C水平。其機制可能與碳酸司維拉姆直接結合膽汁酸，從而影響脂代謝有關[17]。而醋酸鈣在脂代謝方面沒有給患者帶來良好收益，反而可能加重脂代謝紊亂。

既往有學者[18]發現，碳酸司維拉姆可吸收尿毒癥毒素，如硫酸吲哚酚等。本研究結果顯示，與醋酸鈣相比，碳酸司維拉姆可降低透析患者血清BUN、Cr水平，機制考慮與其在胃腸道內吸收了部分BUN、Cr有關。碳酸司維拉姆也展示了其在改善維持性血液透析患者腎功能方面的優越性。

因此，對于尿毒癥合并高磷血癥的維持性透析患者，即使在短期內給予碳酸司維拉姆治療，也可以達到降低血清磷、延緩轉移性鈣化的治療目的，其降磷效果較醋酸鈣更加顯著；同時碳酸司維拉姆還可降低血清LDL-C水平，穩定HDL-C水平及改善腎功能，從而改善尿毒癥患者的預后。但關于碳酸司維拉姆的長期療效還有待于進一步研究。

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山東大學第二醫院青年基金項目(Y2014010009)。

傅余芹(E-mail: yuqinfuhappy@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.26.028

R692.5

B

1002-266X(2017)26-0083-03

2017-04-11)