內臟利什曼病3例臨床病理分析

郎博娟，胡余昌，周小鴿，劉宇飛

利什曼病(Leishmaniasis)又稱黑熱病(Kala-azar)，為利什曼原蟲(Leishmania)感染所致。其發生于內臟器官時，稱為內臟利什曼病(visceral Leishmaniasis, VL)。VL是一種嚴重的寄生蟲病，如不及時治療，患者常于患病后1～2年內并發其他疾病死亡。早期明確診斷可以有效地治療并控制疾病傳播[1]。中國西部地區VL高發，內地及沿海罕見，隨著人口流動性增大，非流行地區亦可以見到少量輸入性病例，因此如不熟悉該病，易導致誤診和誤治。本文回顧性分析3例VL的臨床病理學特征及相關檢查，探討VL的診斷及鑒別診斷，旨在提高病理醫師對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集湖北省宜昌市中心人民醫院病理科及北京友誼醫院病理科2014～2019年存檔的3例VL病例資料，均依照《診斷醫學寄生蟲學》[2]診斷，并隨訪。

1.2 方法活檢和手術切除標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行常規HE染色、免疫組化、特殊染色、原位雜交及PCR檢測。CD68免疫組化試劑購自福州邁新公司，PAS、六胺銀檢測試劑盒購自珠海貝索公司，原位雜交試劑購自北京中杉金橋公司，PCR檢測試劑盒購自Takara公司，蟲種測序序列為TGGGTAGG GGCGTTCTGCGAAAACCGAAAAATGAGTGCAGAAATCCCGT TCAAAAAATGCCCAAAAATGCCAAAAATCGGGTCCGAGGCG GAAAACTGGGGGTTGGTGTAAAATAGG。

2 結果

2.1 臨床資料3例均為男性，年齡分別為44、47及55歲，平均年齡48歲。2例表現為反復發熱。3例脾大，2例肝臟增大，2例淋巴結腫大。3例均有血IgG升高。例1行骨髓穿刺術，例2行肝活檢+脾切除術及淋巴結穿刺，例3行脾切除術，活檢及切除組織均送病理檢查(表1)。

表1 3例內臟利什曼病臨床病理資料

①②③④⑤圖1 脾臟切除標本,被膜增厚,切面見脾臟紅髓顯著增多,白髓萎縮,暗紅色圖2 脾臟:間質內見較多組織細胞增生圖3 脾臟:間質內見較多組織細胞增生,胞質內見藍染病原體 圖4 骨髓細胞學涂片:大量的梭形、橢圓形L-D小體,核旁可見一個小的動基體,瑞氏-吉姆薩染色圖5 脾臟病原體PAS染色陰性

2.2 眼觀2例脾臟標本最大徑為15～17 cm，被膜增厚，切面見脾臟紅髓增多，白髓萎縮，未見明顯腫物及結節(圖1)。骨髓穿刺、肝活檢及淋巴結穿刺組織肉眼未見異常。

2.3 鏡檢病檢組織正常結構保存，間質內散在分布組織細胞，胞質內含有大量藍染細小顆粒狀、橢圓形病原體(圖2、3)。另可見散在的漿細胞，余未見異常。

2.4 骨髓細胞學3例均行骨髓細胞學涂片，瑞氏-吉姆薩染色，組織細胞內、外見橢圓形病原微生物，細胞質淡染，有一大細胞核，核旁見紫藍色的小核-動基體(圖4)。

2.5 特殊染色3例組織細胞中微生物PAS(圖5)、六胺銀染色細胞壁陰性。

2.6 免疫表型3例組織細胞CD68均陽性。

2.7 分子檢測3例原位雜交檢測示EBER陰性；2例PCR測序檢出利什曼原蟲基因。

3 討論

3.1 流行病學利什曼原蟲是由一層細胞膜、一團細胞質、一個細胞核和一個核旁動基體組成的單細胞原蟲類寄生蟲，其種類繁多。蟲體有無鞭毛體(L-D小體)和前鞭毛體兩種生活形式。前鞭毛體寄生于白蛉體內，呈紡錘形，前端有一游離鞭毛，其長度與體長相仿(11～16 μm)。白蛉叮咬人體感染人，原蟲以L-D小體形式寄生于人體組織細胞，引起組織細胞增生。L-D小體呈圓形或卵圓形，直徑3～5 μm，細胞內有一個大的細胞核，核旁有一個小的圓形或橢圓形動基體。依據其臨床表現分為皮膚利什曼病和內臟利什曼病。

利什曼病好發于白蛉活躍的季節(6～9月)，在我國的分布有顯著地域性，主要見于新疆、內蒙古、山西、陜西、四川、甘肅等地，中部及沿海地區相對罕見。

本病各年齡段均易感，潛伏期2～6個月不等，免疫功能正常、免疫缺陷或免疫力低下者均可發病[3]，可母嬰傳播[4]，危害極大。

3.2 臨床表現VL表現為長期、不規則發熱，進行性肝、脾及淋巴結腫大，全身中毒癥狀相對較輕，后期可出現皮膚色素沉著、消瘦及營養不良，治療不及時，患者常于患病后1～2年內因并發其他疾病而死亡。

3.3 實驗室檢查患者常出現貧血，表現為三系減少，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置。骨髓呈增殖象，部分病例呈嗜血綜合征表現。

3.4 病理學診斷及鑒別診斷按照目前VL的診斷標準[2]，需要在組織中或臨床標本中查及利什曼原蟲的無鞭毛體或在培養基中查及前鞭毛體才可確診，寄生蟲的遺傳物質或抗原檢測陽性也可確診。病理組織學表現為正常的結構背景中出現組織細胞增生，胞質內見聚集的細小點狀蟲體，可見藍染的細胞核，另可見少許漿細胞散布，無肉芽腫圖像。組織細胞CD68染色陽性，PAS和六胺銀染色原蟲細胞壁均陰性。在病理HE切片中VL的形態易與其它病原菌感染相混淆，所以該病的診斷常需同時結合疫區接觸史及其他實驗室檢查才能確診。本組3例免疫組化及特殊染色均符合VL，結合疫區接觸史(例1患病前去過甘肅省天水市，例3患病前在新疆援建)要考慮到利什曼病的可能，常規需行血培養或骨髓細胞學檢查明確診斷。例1在骨髓涂片及血涂片中均找到L-D小體，例2及例3在骨髓涂片中找到L-D小體，結合形態學可診斷VL。值得注意的是，骨髓穿刺的敏感性約70%[5]，有時可能需要多次骨髓涂片，才能查見病原體。

HE切片中VL的蟲體較小，形態不易與其它病原體鑒別：(1)真菌感染：常見的包括組織胞漿菌病、馬爾尼菲藍狀菌病及隱球菌病[6-8]。(2)原蟲類：包括剛地弓形蟲、瘧原蟲、克氏錐蟲等[9]。具體鑒別要點見表2。綜上所述，對于以不明原因的發熱、肝和脾腫大、淋巴結腫大而行活檢或手術切除的病例，結合組織學形態、免疫表型、特殊染色以及疫區接觸史綜合分析，可考慮VL，并與類似疾病鑒別。往往需行血液檢查、培養及骨髓涂片進一步輔助診斷，目前臨床常用診斷手段主要是依賴形態學及血清抗原抗體檢測，敏感性及特異性差異較大，受病原體活動屬性影響較大，漏診率較高，本組2例行PCR測序，均證實為利什曼原蟲。近年分子檢測的應用大大提高了利什曼原蟲的檢出率，對病理活檢組織可疑蟲體進行PCR基因測序，敏感性達97%，特異性達100%[10-11]。檢出蟲體的敏感性、特異性均比傳統方法高，且方便、快捷，更適合早期、快速、精確診斷VL。

表2 與內臟利什曼病鑒別的疾病

3.5 治療及預后首選藥物為五價葡萄糖酸銻鈉，其次為兩性霉素B，早期治療效果好，1年后無復發者，可視為治愈，正規治療后絕大部分患者可治愈。晚期患者很難治愈，病死率高[12]。例1采用兩性霉素B治療，隨訪40個月后死亡。例2及例3采用五價葡萄糖酸銻鈉治療，隨訪3～4年無復發，已治愈。早期明確診斷可減輕患者的痛苦及經濟負擔，且治療效果好，大大降低了患者死亡風險[13]。