糖尿病足高危因素智能分級(jí)與管理路徑的構(gòu)建及應(yīng)用探討

胡申玲，周佩如，黃潔微，劉雪彥，李鳳嬌，陳慶玲，張?jiān)娨悖?靜

糖尿病足高危因素智能分級(jí)與管理路徑的構(gòu)建及應(yīng)用探討

胡申玲，周佩如，黃潔微，劉雪彥，李鳳嬌，陳慶玲，張?jiān)娨悖?靜

通過建立糖尿病足高危因素篩查路徑，對(duì)病人進(jìn)行糖尿病足高危因素篩查;根據(jù)篩查結(jié)果應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將美國ADA高危因素分級(jí)法文本語言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)語言進(jìn)行分級(jí)，借助信息管理平臺(tái)對(duì)有足部高危因素的糖尿病病人實(shí)施信息化智能分級(jí)管理，提高病人對(duì)足部日常自我護(hù)理能力，降低糖尿病病人足部皮膚破損率、足潰瘍發(fā)生率。

糖尿病足；高危因素;智能分級(jí);管理路徑；自我護(hù)理；信息管理

糖尿病足病人占住院糖尿病病人總數(shù)的12.4%[1]，美國每年約有6.5%的糖尿病足病人需要截肢，是非糖尿病病人的10倍以上，在各種非創(chuàng)傷性截肢中，糖尿病足截肢占50%[2]。閻麗等[3]研究表明，我國糖尿病足截肢率約為16%，糖尿病足截肢不僅預(yù)后效果差，并且截肢后病人病死率高，達(dá)1.00%～13.00%;

美國 2007 年糖尿病醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 160億美元，其中在糖尿病足潰瘍治療中的花費(fèi)至少占到33%以上[4]。有研究對(duì)我國14家醫(yī)院糖尿病足病人調(diào)查指出，2004年糖尿病足病人平均總住院費(fèi)用約1.5萬元，2010年我國糖尿病足的截肢病人住院費(fèi)用約為2.6萬元[5]。由此可見，糖尿病足住院費(fèi)用呈逐年上漲的趨勢(shì)，這將會(huì)給國家、家庭及個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國際糖尿病中心(DIC)提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預(yù)防的[6]。陸曄等[7]通過糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)法對(duì)172例糖尿病足高風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行分級(jí)管理并隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)高危足可以向中、低危足轉(zhuǎn)化。本研究將探討建立信息平臺(tái)，對(duì)糖尿病足部高危因素的篩查結(jié)果進(jìn)行智能分級(jí)，目的是對(duì)糖尿病足不同級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)的病人實(shí)施相應(yīng)的隨訪和管理，讓糖尿病足高危因素分級(jí)能有所改善，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高的能轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低者盡量不轉(zhuǎn)為更高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，達(dá)到糖尿病足病人的三級(jí)預(yù)防。

1 糖尿病足的定義和國內(nèi)外糖尿病足分級(jí)法

1.1 糖尿病足的定義 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，糖尿病足是指糖尿病病人由于合并神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[8]。

1.2 糖尿病足分級(jí)法 很多國家已經(jīng)積極開展糖尿病足分級(jí)管理的研究，糖尿病足分級(jí)系統(tǒng)呈現(xiàn)多元化，常用的有Wagner分級(jí)法、Cavin’s加權(quán)法、Texas分級(jí)法、美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)高危因素分級(jí)法以及Edmonds和Foster建立的簡單分級(jí)系統(tǒng)。Wanger分級(jí)法主要分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)6個(gè)級(jí)別對(duì)糖尿病足進(jìn)行分級(jí)，是目前應(yīng)用較多的。Cavin’s加權(quán)法將加權(quán)值相加即得積分，按不同的危險(xiǎn)程度分為低、中、高危，1分～3分為低危，4分～8分為中危，9分～13分為高危[9]。TEXAS大學(xué)分類法分級(jí)的程度從1級(jí)～4級(jí)逐漸加深。進(jìn)行潰瘍分類時(shí)需要把分級(jí)和分期結(jié)合。如病人潰瘍?yōu)? 級(jí)A 期則為高危病人，2級(jí)B期則是有感染的淺潰瘍，任何分級(jí)的B級(jí)提示有感染，處于C期說明潰瘍的原因是缺血[10]。Edmonds和Foster建立的簡單分級(jí)系統(tǒng)[11]主要分為:1級(jí)為低危人群，無神經(jīng)和血管病變;2級(jí)為高危人群，有神經(jīng)或者血管病變，加上危險(xiǎn)因素，如胼胝、水腫和足畸形;3 級(jí)為潰瘍形成;4 級(jí)為足感染;5級(jí)為壞疽;6級(jí)為無法挽救的足。ADA國際糖尿病足工作組將糖尿病足進(jìn)行了危險(xiǎn)系數(shù)的分級(jí)，高危足處在1級(jí)和2級(jí)。具體分級(jí):1 級(jí)為病人存在保護(hù)性感覺的缺失，伴或不伴有足部的畸形;2 級(jí)為存在周圍血管病變，伴或不伴有感覺的缺失[12]。雖然，使用Wanger分級(jí)法者居多，但此法是對(duì)存在高危因素和已發(fā)生潰瘍的足進(jìn)行分級(jí)，不適用于單純高危糖尿病足的分級(jí)。國內(nèi)有學(xué)者用Gavin’s加權(quán)法對(duì)高危足進(jìn)行分級(jí)管理，結(jié)果顯示對(duì)糖尿病足潰瘍預(yù)防有意義[9]。目前國內(nèi)缺乏對(duì)高危足進(jìn)行一個(gè)詳細(xì)的等級(jí)分類方法，因此本研究將會(huì)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行足部高危因素篩查，采用“ADA糖尿病足高危因素分級(jí)法”進(jìn)行分級(jí)，借助信息平臺(tái)把研究對(duì)象資料以電子信息化錄入平臺(tái)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)篩查結(jié)果信息平臺(tái)自動(dòng)提醒不同級(jí)別的隨訪次數(shù)和教育次數(shù)并把實(shí)際隨訪次數(shù)保存于數(shù)據(jù)庫，便于分析效果，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的個(gè)性化管理。

2 糖尿病足高危因素智能分級(jí)方法和管理路徑

2.1 糖尿病足部高危因素分級(jí) 依據(jù)ADA國際糖尿病足工作組將糖尿病足進(jìn)行了危險(xiǎn)系數(shù)的分級(jí)見表1，高危足處在 1 級(jí)和 2 級(jí)。具體分級(jí):1 級(jí)為病人存在保護(hù)性感覺的缺失，伴或不伴有足部的畸形;2 級(jí)為存在周圍血管病變，伴或不伴有感覺的缺失[12]。

表1 ADA糖尿病足危險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，處理和隨訪建議

2.2 糖尿病足部高危因素管理路徑 建立有效的糖尿病足高危因素篩查路徑。包括足部高危因素篩查時(shí)間、篩查頻率、篩查內(nèi)容。對(duì)于糖尿病足Wagner分級(jí)中判斷為0級(jí)、存在足部高危因素的病人，按2008年美國ADA足部管理專案小組將高危險(xiǎn)因素分別從有無保護(hù)型功能、有無周圍血管病變、有無畸形、有無潰瘍史或截肢史等方面分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)共4級(jí)，利用信息平臺(tái)對(duì)病人實(shí)施分級(jí)管理，建立糖尿病足部高危因素病人病例庫，規(guī)范足部高危因素病人的管理路徑。

3 糖尿病足高危因素智能平臺(tái)設(shè)計(jì)思路

3.1 平臺(tái)整體結(jié)構(gòu) 包括4層結(jié)構(gòu):第1層是表現(xiàn)層，主要包括病人手機(jī)端口、Web、移動(dòng)應(yīng)用程序;第2層為構(gòu)架層，主要包括界面布局、用戶體驗(yàn)和功能流程;第3層由應(yīng)用邏輯組成，即業(yè)務(wù)邏輯層；第4層包含應(yīng)用所需的數(shù)據(jù)，即數(shù)據(jù)組件層。

3.2 智能分級(jí)流程 通過當(dāng)前成熟的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，將ADA高危因素分級(jí)系統(tǒng)文本語言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)語言，借助信息管理平臺(tái)對(duì)有足部高危險(xiǎn)因素的糖尿病病人實(shí)施信息化智能分級(jí)管理，并將病例數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息管理(HIS)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，把研究對(duì)象資料以電子信息化錄入平臺(tái)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)篩查結(jié)果信息平臺(tái)自動(dòng)提醒不同級(jí)別的隨訪次數(shù)和教育次數(shù)，并把實(shí)際隨訪次數(shù)保存于數(shù)據(jù)庫。

4 應(yīng)用前景

4.1 方便醫(yī)患實(shí)時(shí)交流 病人通過自己的手機(jī)終端可以與醫(yī)生聯(lián)系，在手機(jī)端根據(jù)自己的需求選擇醫(yī)護(hù)人員，隨時(shí)得到專業(yè)的保健和醫(yī)療指導(dǎo)，醫(yī)生也可以與病人保持長期的聯(lián)系并監(jiān)測病人病情的變化情況，有助于醫(yī)生和病人構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

4.2 實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的有效管理 病人可在手機(jī)端記錄血糖、血壓、體重指數(shù)(BMI)，系統(tǒng)根據(jù)記錄值智能提供干預(yù)指導(dǎo)。病人可以查看醫(yī)生設(shè)置的控制目標(biāo)和血糖監(jiān)測方案，自我管理能力強(qiáng)的病人可根據(jù)居家實(shí)時(shí)情況進(jìn)行調(diào)整。在病人教育知識(shí)模塊，病人可以學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)。

4.3 提高醫(yī)護(hù)人員工作效率 醫(yī)護(hù)人員可以通過圖表展示查看該病人的血糖、血壓、BMI數(shù)據(jù)，給病人設(shè)定血糖控制目標(biāo)和血糖監(jiān)測方案。醫(yī)護(hù)人員只要將病人足部篩查情況錄入到平臺(tái)中，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病人足部的情況識(shí)別糖尿病足危險(xiǎn)因素并進(jìn)行智能分級(jí)，根據(jù)篩查結(jié)果信息平臺(tái)自動(dòng)提醒不同級(jí)別的隨訪次數(shù)和教育次數(shù)，并把實(shí)際隨訪次數(shù)保存于數(shù)據(jù)庫，不需要人為根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率。同時(shí)解決目前尚缺糖尿病高危足智能分級(jí)的問題，消除一些糖尿病足高危因素，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高的轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低的延緩轉(zhuǎn)為更高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，減少足部潰瘍和截肢發(fā)生，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高病人的生活質(zhì)量。

[1] Leigh Kinsman，Thomas Rotter，Erica James，etal.What is a clinical pathway development of a definition to inform the debate[J].BMC Medicine，2010(8):31.

[2] 張志.284例糖尿病足患者病例資料的回顧性分析[D].長沙:中南大學(xué)，2012:1.

[3] 閻麗，馬翠紅，張建秀，等.糖尿病足感染患者截肢危險(xiǎn)因素logistic回歸分析與干預(yù)措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(4):824-826.

[4] Driver VR，F(xiàn)abbi M，Lavery LA，etal.The costs of diabetic foot:the economic case for the limbsalvage team[J].J Am Podiatr Med Assoc，2010，100(5):335-341.

[5] Abstracts of the 5th International Diabetes Federation Western Pacific Region Congress.Beijing，China，4-7 May 2002[J].Diabetes Res Clin Pract，2002，56 Suppl 1:S1-293.

[6] 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:152.

[7] 陸曄，謝雯俊，劉彥.糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理對(duì)患者自我管理能力和足潰瘍發(fā)生的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(13):33-35.

[8] 遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:7.

[9] 陳玉華，曰紅麗，楊風(fēng)云.糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)及護(hù)理干預(yù)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(11):150-151.

[10] 王玉珍，許樟榮.糖尿病足病的檢查與診斷分級(jí)[J].中國內(nèi)分泌實(shí)用雜志，2007，27(7):489-492.

[11] Ali Foster，王玉珍.糖尿病足病的流行病學(xué)和分級(jí)[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2004，24(5):301-302.

[12] Boulton AJ，Annstrong DG，Albert SF，etal.Com Prehensive foot examination and risk assessment:a report of the task force of the foot care interest group of the Ameriean Diabetes Assoeiation，with endorsement by the Ameriean Association of Clinical Endoerinologists[J].Diabetes Care，2008，31(8):1679-1685.

(本文編輯孫玉梅)

Probe into construction and application of intelligent classification and management pathway for risk factors of diabetic foot

Hu Shenling,Zhou Peiru,Huang Jiewei,etal

(The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangdong 510632 China)

2015年廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào):2014A020212214；2016年廣東省省科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目，編號(hào):2016B010108008。

胡申玲，碩士研究生在讀，單位:510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院;周佩如(通訊作者)、黃潔微、劉雪彥、李鳳嬌、陳慶玲、張?jiān)娨恪⒗桁o單位:510632，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.032

1009-6493(2017)10-1254-03

2016-05-23;

2017-03-06)

引用信息 胡申玲，周佩如，黃潔微，等.糖尿病足高危因素智能分級(jí)與管理路徑的構(gòu)建及應(yīng)用探討[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1254-1256.