直腸子宮內膜異位癥8例臨床分析

(山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

直腸子宮內膜異位癥 (rectal endometriosis，RE)是指具有生長活力的子宮內膜組織異位生長累及直腸壁，受卵巢激素周期性影響，出現肛門墜脹、 里急后重、 經期便血等臨床癥狀的疾病，臨床上易漏診或誤診為直腸腫瘤[1]。 山西省腫瘤醫院自2015～2017年共收治8例直腸子宮內膜異位癥患者，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RE患者8例，均已婚。年齡32～52歲，平均(36.82±1.92)歲， 病史3個月～1年。 其中5例有典型的直腸刺激癥狀，2例表現為腹脹、腹痛，1例有肛門墜脹感。

1.2 診斷

本組1例在行婦科檢查時發現直腸病變。3例術前誤診為直腸癌，2例術前誤診為直腸平滑肌瘤，1例誤診為直腸類癌，誤診率高達75%。病變部位最低距肛緣3 cm(1例)，最高距肛緣15 cm(1例)，1例位于12 cm處，5例位于7～9 cm處。5例肛診可觸及直腸壁腫物，位于黏膜下。8例均行結腸鏡檢查，其中1例檢查發現直腸外壓性病變，2例致直腸狹窄，內鏡無法通過，余檢查黏膜均未見異常。結腸鏡活檢病理均提示為炎性。8例均行腹盆腔CT或MR檢查，5例發現直腸子宮陷凹病變累及直腸，2例為直腸壁包塊，1例為直腸陰道隔腫物。直腸陰道隔腫物加做直腸腔內超聲，并超聲引導下穿刺活檢明確為RE。

1.3 方法

8例患者中7例行手術治療，均行直腸前切除吻合術，1例密切觀察隨訪。手術患者中5例行腹腔鏡手術。

2 結果

7例行手術治療患者術后未出現吻合口瘺等并發癥，術后癥狀消失，直腸無復發。1例患者年輕(32歲)、腫物位于直腸陰道隔，臨床癥狀輕，未治療，隨訪至今，仍有間斷肛門部憋脹不適。

3 討論

至今RE的病因尚不清楚，目前認為經血倒流是其重要發病原因。Sampson 經血逆流學說認為子宮位置和月經血貯留部位有關，倒流的月經血往往因重力關系，極易貯留在子宮直腸陷凹[1]。RE與經血持續時間有關，人工流產次數與RE發病率成正比，其他不確定的因素有放置宮內節育環、晚婚晚育等。

目前RE的診斷仍存在一定困難， 僅10%的病例術前得到正確診斷。 RE主要是由于盆腔內的子宮內膜異位癥侵犯直腸壁所致，主要是腸壁生長，形成腫塊或導致腸壁增厚、狹窄，極少累及直腸黏膜，故結腸鏡活檢難以取到相應組織確診。RE的癥狀主要表現為直腸腫物、便血、肛門墜脹、里急后重感、腹瀉等，往往沒有特異性，導致診斷困難，易與直腸癌、直腸平滑肌瘤、直腸類癌等直腸腫瘤混淆。鋇劑灌腸、結腸鏡、盆腔CT和直腸腔內超聲有助于診斷[2]，但均有一定局限性，無法對包塊的性質加以確定。本組8例中7例患者術前結腸鏡病理均報告為黏膜慢性炎。有學者用直腸腔內超聲檢查直腸陰道隔RE侵犯直腸情況，發現其診斷直腸陰道隔RE的特異性及敏感性均較高[2,3]。本組1例患者術前行直腸腔內超聲檢查后，行穿刺活檢明確診斷為RE。筆者認為對于腹膜反折以下RE，可行直腸腔內超聲聯合超聲引導下穿刺活檢明確病理診斷，對于腹膜反折以上RE，是否可行內鏡超聲檢查聯合內鏡下穿刺活檢，尚需臨床進一步實踐。也有學者通過腹腔鏡探查、確診。由于子宮內膜異位癥是一種激素依賴性疾病，其癥狀常伴月經周期而改變。因此，對于有直腸包塊伴直腸刺激癥狀且有周期性加重的女性患者，應警惕RE的可能，應詳細詢問病史，行直腸指檢及婦科檢查。經結腸鏡檢查排除直腸癌后基本可確診RE，如果同時有其他部位的子宮內膜異位癥，則更應首先考慮RE的可能。穿刺活檢不失為診斷本病的一種可行辦法。

RE治療主要有藥物治療及手術治療。藥物治療雖可緩解癥狀，但不能根治。因RE可引起腸壁纖維化，致腸腔狹窄、梗阻等癥狀，故RE的治療應以手術治療為主[4]，并且手術可明確病理診斷。手術方式應根據直腸受累情況而定，可行局部切除或前切除。本組患者8例中有7例行手術治療，因位置為中上段，均行直腸前切除術。手術方式可選取腹腔鏡或開放，兩者在手術安全性及根治性方面效果相當[5]。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、術后患者疼痛輕、胃腸功能恢復快等優點，且其探查范圍廣，可對腹腔進行全面探查作出準確診斷和定位。本組患者5例行腹腔鏡手術，效果顯著。故建議可將腹腔鏡作為RE手術的第一選擇。關于切緣的問題，有學者主張局部切除時切緣大于0.5 cm，低位前切除時大于1 cm[1]。本組患者術后標本檢測切緣均大于1 cm，術后隨訪至今癥狀消失，直腸無復發。因RE雖為良性病變，卻具有惡性傾向，根據本組患者情況，切緣應至少1 cm，才能使切緣陰性，避免復發；且隨著雙吻合技術的發展，直腸低位甚至超低位吻合也越來越簡便。

[1] 黃美近,黃奕華,汪建平,等.直腸子宮內膜異位癥16例臨床分析[J].中華胃腸外科雜志.2003,6(1):24-26.

[2] 馬利國,張 琳,陳美一,等.4種檢查方法在123例深部浸潤型子宮內膜異位癥中的診斷價值探討[J].實用婦產科志,2016,32(5):349-353.

[3] 曹莉莉,李宇迪,徐惠成.直腸陰道隔子宮內膜異位癥11例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(3):214-217.

[4] 張好剛,王夫景,胡天明,等.直腸子宮內膜異位癥21例的診斷及外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):744.

[5] 葛恒發,于 仁，陶國全,等.腹腔鏡下結直腸子宮內膜異位癥的診斷與治療[J].重慶醫學,2010,39(24):3392-3393.