張鵬，張文雅，楊世誠，劉曉罡，張晶，楊麗，叢洪良，付乃寬

(天津市胸科醫院，天津300222)

·綜述·

經皮左心室降落傘置入技術的研究進展

張鵬，張文雅，楊世誠，劉曉罡，張晶，楊麗，叢洪良，付乃寬

(天津市胸科醫院，天津300222)

降落傘是輔助治療由于左心室重構及其左室幾何學形態改變導致心力衰竭(CHF)的器械裝置。本文總結了降落傘的組成、置入標準、置入技術、置入效果以及并發癥情況，認為經皮左心室降落傘置入技術對左心室容積的減少多發生于置入器械后的急性期內；隨著時間的推移，左心室容積減少的趨勢變小。目前降落傘置入治療CHF的經驗非常有限，其有效性及安全性有待進一步研究評價。

心力衰竭；左心室重構；經皮左心室降落傘置入技術

心力衰竭(CHF)是嚴重威脅人類健康及生命的常見疾病，患者多存在左心室的幾何學形態改變[1]。左前降支血管的閉塞會造成整個心臟前壁的心肌梗死(MI)，最終會導致整個左心室的重構和臨床的CHF發生[2]。介入治療可以開通閉塞的血管，但阻止或逆轉左心室重構的作用有限。研究顯示，左心室器械置入治療對左心室重構患者的預后大有裨益。1999年，有學者[3]提出左心室分離器(VPD)的概念，并第一次通過外科手術將VPD置入小牛CHF的心臟中，取得了較好的治療效果。左心室降落傘裝置是VPD的代表之一，目前已經成功置入人體治療CHF。本文就經皮左心室降落傘置入技術的研究進展總結如下。

1 左心室重構及形態改變的病理生理機制

心室重構是在應激事件(如MI)后出現的組織學介導過程，它可以導致左心室幾何學形態的改變，是CHF患者發生死亡的最主要原因之一。左心室重構與神經內分泌、旁分泌以及自分泌因素特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及腎上腺素系統的序列上調有關[4]。因此干預CHF患者左心室重構的治療需要控制腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及β-腎上腺素系統[5]。在左心室重構的早期階段，MI壞死區域纖維修復，導致壞死區結疤形成、心肌細胞肥大，心臟收縮功能下降，心腔相應擴張以保證其有效射血。在重構的晚期，心臟壁質量進一步增加及心腔會擴張，左心室變成球形結構形態[6]。這些形態的改變伴隨著左心室功能的下降以及左室繼續惡性循環再擴張。超聲心動圖可顯示急性MI后左心室重構的三種形態[7]：①同心性重構，左心室質量指數正常，心室壁厚度增加；②偏心性肥大，左室質量指數增加，心室壁厚度正常；③同心性肥大，左心室質量指數，心室壁的厚度增加。通過改變左心室重構形態，可以改善CHF患者的預后。左心室心尖部因為本身具有很大的曲率及很薄的結構[8]，是左室重構的敏感區域，易產生動脈瘤。置入器械隔離心尖部的動脈瘤可減少左心室的容量，降低心室壁的壓力，改善心室的血流動力學狀態。

2 降落傘裝置構成及置入標準

左心室的外科減容手術(SVR)是比較流行的CHF治療方法。但研究表明，缺血性心肌病同時行冠脈搭橋手術(CABG)及SVR的患者相比較于只行CABG的患者有更高的病死率，故SVR不再成為CHF患者的常規手術[9]。左心室降落傘置入是一種恢復左心室內徑的經皮內科介入治療方法，盡管還處于起步階段，但可以預測它在未來必將成為恢復左室容積的主要治療方法。

降落傘最初設計為隔離梗死區及左心室心尖部動脈瘤，以恢復左心室正常形態。降落傘由進入系統、傳送系統、左心室隔離裝置三個主要部分組成。進入系統包括一個14 F或16 F指引導管和一個擴張器。傳送系統由扭矩軸(包含在中心傳送導管里)，遠端有和降落傘對應吻合的螺絲釘，通過這些途徑才能將折疊的降落傘順利送入左室尖部展開。扭矩軸的管腔包含了一個球囊，能夠給降落傘充氣、擴張，從而使降落傘支撐住心室壁。降落傘由鎳鈦合金的傘框架組成，表面覆蓋聚四氟乙烯膜，在裝置的尾端有不透射線的腳。這個鎳鈦合金降落傘有16個支撐點，每個支撐腳有2 mm的固定裝置。當降落傘釋放后，這些固定裝置錨定到心肌上來穩定降落傘，使之固定，最終達到隔離運動障礙的心室的作用。目前降落傘直徑尺寸有8種。降落傘的尺寸選擇取決于左心室舒張末內徑，降落傘直徑要超出左室最大直徑的30%～60%，以便于更好地附著于左室壁上[10]。

在降落傘試驗中，采用經胸二維超聲作為初步篩選試驗，進一步行三維CT檢查可有助于降低成本。二維超聲無創且容易獲得，它能作為最初評價左室功能和幾何學形態的工具[11]；且二維超聲免于X光輻射，能夠安全的在大多數患者中實施，包括嚴重疾病的患者。它的篩選標準包括①LVEF<40%；②左室舒張末直徑>56 mm，收縮末直徑>38 mm；③間隔壁運動障礙；④左室心尖部尺寸為4 cm×5 cm。然而潛在的局限性也阻止了二維超聲成為唯一影像判定的方法，二維超聲受到人的主觀性操作、影像質量多變、可重復性有限、觀察者之間易變等諸多原因的限制。實時三維超聲檢查具有優越的精確性和可重復性，能改善二維超聲的許多缺點，未來有望成為降落傘置入的篩選標準。

三維CT檢查作為第二步評價，相比于二維超聲，能提供重復性更好的左室大小、室壁厚度、肌小梁等[12]，而且能量化心內膜的鈣沉積，這對于裝置的置入至關重要。有研究表明，二維超聲篩選出來的符合條件置入降落傘的28例患者，使用三維CT來評價，只有9例符合最終的置入解剖標準[13]。

3 降落傘置入技術

降落傘的置入需在導管室局麻下完成，通過股動脈途徑放入14 F或16 F鞘管，將包裝位的傳送導管在透視下沿鞘管進入至心尖部，直到腳部在超聲下定位到達心尖部。隨著傳送導管的撤回，降落傘在低壓力球囊充氣下釋放，多個錨完全拉伸附著于左室壁將左室心尖部運動障礙室壁隔離，最后進行左心室造影以確定裝置的釋放，后旋轉傳送導管的下部旋鈕來分離設備。撤出股動脈鞘管后，人工壓迫或是使用設備止血股動脈傷口。平均住院時間為3 d，所有患者需接受12個月的阿司匹林、6個月的氯吡格雷和3個月的華法林治療。

4 降落傘置入的效果

Nikolic等[14]首次評估了人工使用線圈對10只動物的前降支血管進行結扎造成MI后置入降落傘對血流動力學的影響。顯示置入降落傘組較對照組有著明顯的血流動力學改善，表現在左室收縮末容積、射血分數、心臟輸出指數等均較對照組有明顯改善。第一個在人體上進行的降落傘可行性試驗[15]入選39例患者，主要研究降落傘置入的安全性和可行性以及6個月時器械置入相關的主要心臟不良事件如心臟猝死、緊急心臟外科手術、心包填塞、外周血管栓塞、新發的或加重的CHF、置入設備的移位，評估患者的血流動力學指標(左室容積、射血分數和每搏量)和功能性指標(6 min步行距離、紐約心功能分級等)。結果顯示，39例患者中5例行心臟CT檢查發現左室解剖不符合置入標準而未置入降落傘；置入器械的34例，3例患者因為與置入不相關的膿毒癥，器械釋放不完全和嚴重的心內膜鈣化而導致器械的取出。

Mazzaferri等[16]對成功進行了降落傘置入且未發生器械相關并發癥的29例患者進行了24個月隨訪。顯示在12個月內沒有出現腦血管事件，但在24個月隨訪中出現1例缺血性卒中；第12個月時，左室舒張末內徑及左室收縮末內徑均較基線水平有了明顯減小，LVEF及每搏輸出量指數卻沒有明顯變化；紐約心功能分級有了明顯降低，但生活質量評分及6 min步行距離沒有明顯提高。

Costa等[17]研究顯示，降落傘置入28例患者隨訪第3年時，只有23例患者完好；其余2例患者安裝了左室輔助裝置，1例進行了心臟移植，2例發生了非心源性死亡(死于腫瘤和腦血管事件)；85%的患者紐約心功能分級明顯改善。3年間累計因CHF而住院和病死概率分別為33%和13.9%，4例患者在12～36個月的隨訪期內發生了腦血管事件。隨訪36個月時左室舒張末內徑有了明顯的減少，而左室收縮末內徑減少趨勢不明顯。此結果表明，降落傘裝置不同于心臟再同步化治療伴最優化的藥物，左心室容積的減少多發生于置入器械后的急性期內；隨著時間的推移，左心室容積進一步減少的趨勢降低。

降落傘Ⅳ試驗是一個隨機的降落傘安置和最優化的藥物治療比較試驗。在65個美國中心選擇紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、左心室心尖部運動障礙、LVEF為15%～35%的患者500例，進行5年的療效與安全性的隨訪，臨床試驗結果尚未公布。

5 降落傘置入的潛在并發癥

盡管按程序置入降落傘設備的成功率在90%以上，但仍有潛在的置入后并發癥。Lauschke等[18]報道1例室性心動過速并伴有降落傘設備置入的患者無法行室速心外膜射頻消融術治療，提示患者在降落傘置入之前需評價是否需要行室速射頻消融治療。降落傘作為身體的一個異物，置入后易發生細菌感染及感染性心內膜炎，因此置入之前需評價感染風險。此外，降落傘置入還會出現血栓形成及栓塞的風險。一項研究表明[19]，在取出的7個降落傘設備中，4個出現了血栓形成，5個出現了纖維組織形成，1個出現了血管翳。

降落傘設計之初是作為輔助治療去恢復左心室形態與功能，屬于內科介入治療。它相比于SVR術具有更少的創傷，可以在清醒及局麻下完成，它同時避免了外科手術后心肌需要縫合產生的疤痕，預防室性心律失常的發生。到目前為止，降落傘置入治療CHF的經驗非常有限。多數試驗結果提示降落傘設備在短期內對CHF有效，可以作為一些更為有效治療如機械支持和心臟移植的橋接方法。期待隨著技術的革新以及操作人員經驗的增長，降落傘置入能夠成為安全性和可行性俱佳的治療方法。

[1] Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,63(12):1123-1133.

[2] Konstam MA, Kramer DG, Patel AR, et al. Left ventricular remodeling in heart failure: current concepts in clinical significance and assessment[J]. JACC CardiovascImaging, 2011,4(1):98-108.

[3] Sharkey H, Nikolic S, Khairkhahan A, et al. Left ventricular apex occluder. Description of a ventricular partitioning device[J]. Euro Intervention, 2006,2(1):125-127.

[4] Francis GS. Neurohormonal control of heart failure[J]. Cleve Clin J Med, 2011,78(Suppl 1):S75-79.

[5] Kelesidis I, Varughese CJ, Hourani P, et al. Effects of beta-adrenergic blockade on left ventricular remodeling among Hispanics and African Americans with chronic heart failure[J]. Clin Cardiol, 2013,36(10):595-602.

[6] Sutton MG, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy[J]. Circulation, 2000,101(25):2981-2988.

[7] Aguilar D, Solomon SD, Kober L, et al. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction: the VAL sartan in acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial[J]. Circulation, 2004,110(12):1572-1578.

[8] Silva G, Melica B, Pires MG, et al. Percutaneous implantation of a ventricular partitioning device for treatment of ischemic heart failure: initial experience of a center[J]. Rev Port Cardiol, 2012,31(12):795-801.

[9] Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction[J]. N Engl J Med, 2011,364(17):1607-1616.

[10] Bozdag-Turan I, Bermaoui B, Paranskaya L, et al.Challenges in patient selection for the Parachute device implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,82(5):E718-725.

[11] Oh JK, Pellikka PA, Panza JA, et al. Core lab analysis of baseline echocardiographic studies in the STICH trial and recommendation for use of echocardiography in future clinical trials[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2012,25(3):327-336.

[12] Schwarz F, Takx R, Schoepf UJ, et al. Reproducibility of left and right ventricular mass measurements with cardiac CT[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2011,5(5):317-324.

[13] Bozdag-Turan I, Bermaoui B, Turan RG, et al. Parachute implant: CT morphological criteria of our center to identify the suitable patient[J]. Cardiovasc Ther, 2014,32(1):26-31.

[14] Nikolic SD, Khairkhanan A, Ryu M, et al. Percutaneous implantation of an intraventricular device for the treatment of heart failure:experimental results and proof of concept[J]. J Card Fail, 2009,15(9):790-797.

[15] Costa MA, Pencina M, Nikolic S, et al. The PARACHUTE IV trial design and rationale: percutaneous ventricular restoration using the Parachute device in patients with ischemic heart failure and dilated left ventricles[J]. Am Heart J, 2013,165(4):531-536.

[16] Mazzaferri EL Jr, Gradinac S, Sagic D, et al. Percutaneous left ventricular partitioning in patients with chronic heart failure and a prior anterior myocardial infarction: results of the PercutAneous Ventricular RestorAtion in Chronic Heart failUre PaTiEnts Trial[J]. Am Heart J, 2012,163(5):812-820.

[17] Costa MA, Mazzaferri EL Jr, Sievert H, et al. Percutaneous ventricular restoration using the Parachute(r) device in patients with ischemic heart failure: three-year outcomes of the PARACHUTE first-in-human study[J]. Circ Heart Fail, 2014,7(5):752-758.

[18] Lauschke J, Schneider R, Bansch D. Ventricular tachycardia ablation in a patient with a Parachute device: a decent word of warning[J]. Europace, 2014,16(2):207.

[19] Ladich E, Otsuka F, Virmani R. A pathologic study of explanted Parachute devices from seven heart failure patients following percutaneous ventricular restoration[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,83(4):619-630.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.035

R541.6

A

1002-266X(2017)33-0101-03

付乃寬(E-mail：cdrfnk@163.com)

2017-04-10)