陸德銘教授辨治乳癰經驗擷萃*

楊新偉

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海 200071)

·名老中醫經驗·

陸德銘教授辨治乳癰經驗擷萃*

楊新偉

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海 200071)

目的：總結陸德銘教授治療乳癰的臨床思路與經驗。方法：通過跟師隨診、病案分析、文獻學習等方式，學習總結陸德銘教授治療乳癰的臨床思路與經驗。結論：陸德銘教授治療乳癰強調未病先防、治病求因、溫通為要，治療上采取內外結合的方法，力求消散，對于乳房慢性僵塊，偏重于活血散結。并列醫案一則，以資佐證。

陸德銘教授是我國著名的中醫外科學專家，1995年被評為上海市名中醫，是全國第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承班指導老師，師從滬上外科大家顧伯華先生，并深得其真傳。陸師從事中醫外科臨床、科研、教學工作五十余年，在中醫藥治療乳房病、甲狀腺病、皮膚病、瘡瘍病等領域享有盛名。余有幸跟師侍診，略有感悟，茲將陸師治療乳癰的經驗總結一二，以饗同道。

1 未病先防，治病求因 中醫乳癰一病相當于西醫的急性乳腺炎，是產后女性最常見的急性化膿性乳房疾病，有研究顯示產褥期乳腺炎的發生率為4.3%[1]。乳癰初期表現為乳房結塊，紅腫熱痛，部分患者伴有發熱等全身癥狀，如診治不當或病情進一步發展可導致乳房膿腫，膿腫大者需切開排膿并停止哺乳，給產婦和家庭都帶來極大痛苦和不便，也給臨床治療帶來一定的困難[2]。

陸師認為，哺乳是乳房最基本最主要的生理功能，女子產后，乳房即開始分泌乳汁以哺育嬰兒，如無特殊原因，大部分產婦均可正常哺乳而不至于發生乳癰；且大部分導致乳癰發生的病因都是可以預知、預防的，如果能夠在發病之前或者發病之初及時去除這些誘因，則可以大大降低乳癰的發病機率，或使其在初期即得以消散。總結陸師多年臨床經驗，我們認為乳癰常見誘因及其預防措施不外乎以下幾種:①先天性乳頭凹陷。對于此類患者應囑其孕中后期開始每日清潔牽拉乳頭，糾正乳頭凹陷；如重度乳頭凹陷無法糾正，導致嬰兒不能正常吸吮者，則采取手法排乳或者借助吸奶器等其他方法排出積乳。②乳頭破損。囑患者孕后期開始每日清潔擦拭乳頭，增加乳頭皮膚的耐磨損能力，哺乳期一旦發生乳頭腫脹或局部皮膚破損，應暫停哺乳，保持乳頭清潔并適量外涂麻油、蛋黃油、青黛膏等生肌潤膚藥物以盡快修復創面，并及時排出積乳。③乳竅不通。初產婦常見因乳竅不通、乳汁淤阻導致乳房脹痛者，可以通過盡早吸吮、熱敷、手法按摩、藥物內服等多種方法疏通乳絡，乳絡通則乳汁暢、腫痛消。④乳汁淤積。如乳母乳汁多而嬰兒少飲，則應于每次哺乳后排空乳汁，以防外邪從乳孔侵入與積乳搏結成癰。另外還應囑乳母保持心情舒暢、避免膏粱厚味累進、養成良好的生活習慣和哺乳習慣、保持嬰兒口腔清潔等等。陸師一再強調，臨床診治乳癰患者一定要有“治未病”的理念，未病先防、即病防變，詳詢病史、悉心指導，預防疾病的發生、發展以及反復發作，平時也要積極利用各種機會進行相關的科普宣傳和健康宣教，提高患者的醫學素養，引起患者對本病的重視，預防疾病的發生；陸師的觀點充分體現了中醫“治未病”的思想以及“治病求本”的優勢特色。

2 內外結合，力求消散 外科疾病，以消為貴，消法是運用各種治法方藥使腫瘍在初起階段得以消散的治療大法，為一切外科疾病初起的治療總則，此法亦適用于乳癰初起。清代著名醫家葉天士在《臨證指南醫案·瘡瘍》中說：“大凡瘍證雖發于表，而病根則在于里，能明陰陽虛實寒熱，經絡腧穴，大癥化小，小癥化無，善于消散者，此為上工。”因此初期消散一直是外科醫家追求的最高境界。外治法在乳癰的治療中也占有重要的地位，正如清代先賢吳師機在《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”陸師認為，凡乳癰初起、乳房結塊疼痛、體熱不顯者，在外科理論指導下，內外結合，辨證施治，必能促其早期消散于無形；若不能明察病情，失治誤治，則導致疾病進展，釀腐成膿，甚為可惜。

臨床具體應用時，對于乳癰初起者，內治陸師多采用瓜蔞牛蒡湯加減內服，以疏肝清胃、通乳消腫，臨證加減時則酌加鹿角霜、路路通以溫經通絡下乳，加當歸、益母草以養血活血，大便干結者加柏子仁、郁李仁以潤腸通便，夜寐不安者加酸棗仁、朱茯神以養心安神，總之要靈活加減，以通為順；外治陸師則以手法按摩與藥物外敷相結合，首先通過局部熱敷加手法按摩以排除積乳，再加外用藥物如金黃散、玉露散等金銀花露調敷，或直接使用金黃膏、玉露膏等局部敷貼，使藥效直達病所，以達到消腫止痛、通乳消塊的目的。上法內外結合，相得益彰，促使乳房結塊在早期即得以迅速消散。若病情進展，至中期成膿者，陸師認為應及時切開排膿，佐以內托，促使膿毒外泄，預防瘡周結塊不散。后期膿盡肉長者，則應生肌收口，并佐以健脾和胃、補益氣血，使患者早日康復、恢復哺乳。

3 產后虧虛，溫通為要 乳癰初起，多表現為乳房結塊、紅腫熱痛，或常伴發熱、口干、便秘、溲赤、苔黃膩、脈弦數等一派實熱之象，根據辨證施治的原則，此時應采用清熱解毒、養陰通下的治法方藥。然陸師認為，本病雖表現為一派熱象，但用藥卻不可一味過用寒涼。究其原因，一則因婦人生產，耗氣傷血，可謂“產前一盆火，產后一盆冰”，雖在外表現為熱象，于內仍有虛寒，如過投寒涼，凝滯氣血，不但會導致乳房部結塊難消難潰，最終形成乳房僵塊，還可能導致惡露不化、淋漓不凈，瘀血殘留胞宮；二則因苦寒之品雖可清熱解毒、瀉火消腫，然苦寒亦可傷脾敗胃，阻礙脾胃運化水谷，影響乳汁以及氣血的化生，故如見治后乳房結塊雖消，乳汁明顯減少者，或見潰后瘡口日久難愈者，皆為脾胃受損故也，此非病家失于調養，實則醫之責也。宋·《圣濟總錄》產后妒乳中說：“……氣血流行，則上為乳汁，下為月水，上下通達，不失常度，是為平人。”故陸師強調，乳癰初起熱象明顯者，清熱宜適當選用牛蒡子、天花粉、玄參、連翹等甘寒清熱之品，同時酌加鹿角霜、當歸、益母草等以溫經通絡，配合姜半夏、陳皮、懷山藥等以顧護脾胃，標本兼顧，不留后患。

4 慢性僵塊，活血散結 如乳癰初起過用寒涼中藥，或大量使用抗生素，雖身熱減退、局部腫痛減輕，但仍有部分患者遺留局部結塊，日久難消，中醫稱之為“乳房僵塊”[3]。對乳房僵塊的治療，西醫多建議局部熱敷，長期隨訪，必要時手術切除腫塊，以求徹底治療或明確診斷。雖然手術可以達到徹底去除病灶的目的，西醫手術方式的改良也正在使手術創傷逐漸減少[4]，但因手術本身仍是有創性治療方式，且對乳房外形有一定的影響，故患者依從性仍然較差。

作為最常見的乳房炎癥性疾病，通過及時、合理的治療，絕大部分乳癰是可以徹底治愈的。陸師認為，乳房僵塊多因用藥治療不當引起，避免過用抗生素以及寒涼中藥可以有效降低乳房僵塊的發生幾率。另外陸師特別強調指出，回乳時機的把握也很重要，無論乳癰未潰已潰，凡乳房結塊未消者，不應過早回乳，否則不僅原有結塊難消，再加積乳留滯，加重病情，常常遺留乳房僵塊，累月難消；一旦形成乳房僵塊，短期內難以消退，治療時不急于一時，待患者徹底停止哺乳后再緩緩圖治。治療時雖需辨證施治，但應以活血散結為要。臨床陸師常使用的藥物有夏枯草、浙貝母、海藻、莪術、赤芍、白花蛇舌草等，現代藥理研究亦證實，夏枯草具有抗菌、抗炎、抗氧化、活血化瘀等作用，夏枯草多糖可以促進淋巴細胞轉化、清除自由基[5]；白花蛇舌草也具有抗炎、抗氧化的作用，體外研究證實白花蛇舌草血清能夠抑制淋巴細胞和混合培養淋巴細胞的增殖，從而促進慢性炎性包塊的消散和吸收[6]。

5 典型案例 張某，女，26歲，產后3周，右乳紅腫熱痛2天。就診時體溫38.9℃，訴頭痛乏力，右側乳房乳汁不暢，大便三日未行。查血常規白細胞11.9×109/L，中性粒細胞89.3%，右乳外上象限片狀結塊，大小約5cm×4cm，膚色紅，膚溫高，壓痛明顯，右腋下可觸及腫大淋巴結，擠壓右側乳頭乳汁分泌不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦數。四診合參，患者屬乳癰初起，肝胃郁熱，給予內外合治。內服以瓜蔞牛蒡湯加枳實疏肝解郁、清解邪熱，外治以手法排乳結合金黃膏外敷，通絡排乳、消腫止痛。囑患者暫停哺乳，清淡飲食，局部熱敷后適量排出積乳，務必于第二天復診。次日復診時查體溫37.5℃，局部腫塊明顯縮小，疼痛明顯減輕，乳汁基本通暢，大便已行，舌苔稍化，脈弦小數。囑患者繼續內服中藥，外敷金黃膏，正常哺乳，三日后復診。三日后復診時患者體溫已平，乳房腫塊消失，乳汁通暢，囑其養成良好的生活習慣和哺乳習慣，未再發。

[1] 夏紅蘭,楊留才.產褥期乳腺炎的危險因素分析[J].安徽醫藥,2011,15(11):1522-1524.

[2] 楊 輝,張士云,劉馨燕.哺乳期乳腺炎膿腫期中醫治療進展[J].陜西中醫,2013,34(7):930-931.

[3] 林 毅,唐漢鈞.現代中醫乳房病學[M].北京:人民衛生出版社,2003:150.

[4] 馬小斌,惠文濤,林 帥,等.乳腺區段切除術殘端腺體改良縫合與傳統術式對比研究[J].陜西醫學雜志,2015,44(7):862-863.

[5] 陳 蕾,周 倩.夏枯草現代研究進展述要[J].海峽藥學, 2015,27(12):9-12.

[6] 紀寶玉,范崇慶,裴莉昕,等.白花蛇舌草的化學成分及藥理作用研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(19):235-240.

(收稿：2016-11-11)

*上海市杏林新星培養計劃項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)

乳癰/中醫藥療法 陸德銘 臨床經驗

R271.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.050

上海市中醫藥科研基金(2012L044B)