RSNA2016乳腺影像學

胡益祺，李嫣，馮夢丹，艾濤，夏黎明

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RSNA2016乳腺影像學

胡益祺，李嫣，馮夢丹，艾濤，夏黎明

2016年RSNA大會中，乳腺影像學是重要組成部分。乳腺論文在數量方面較往年明顯增加，且有更多新技術和進展在乳腺檢查中得到應用。與往年相比，今年的熱點和特點主要有以下幾個方面: ①乳腺對比增強光譜X線成像(CESM)和乳腺斷層攝影(DBT)方面的論文數量明顯增多，并且新增了乳腺X線成像技術在評估乳腺癌治療療效方面的應用；②MRI方面的研究主要集中在不同模型擴散加權成像(DWI)的對比應用及動態增強磁共振成像(DCE-MRI)半定量和定量分析在乳腺癌預后評估的應用，另外還新增了對乳腺MR波譜成像與乳腺癌預后因子的相關性進行分析的相關研究；③超聲方面增加了高分辨率乳腺超聲斷層成像，但論文數量不多。本文按照不同成像技術對RSNA2016大會中乳腺成像方面的新進展及臨床應用進行介紹。

乳腺癌；新輔助化療；預后因子；鉬靶攝影術；乳腺X線成像；計算機輔助診斷；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機

2016年RSNA年會上乳腺成像方面的科學報告較往年明顯增多，筆者將按照不同成像技術和方法對今年的研究熱點進行綜述。

乳腺X線檢查

1.鉬靶

作為乳腺癌一項獨立的危險因素，乳腺密度提供了乳腺癌風險及檢查效能的信息。以往的測量乳腺密度(MD)的方法不僅耗時還具有主觀性，但是可靠程度并不高。如何能標準化測量乳腺密度，已經成為了很多研究人員探究的主題。Bennett等利用Volpara軟件分析2006-2012年共13942例女性的鉬靶圖像，結果顯示乳腺密度與乳腺癌風險的增加具有相關性，也證實了自動化測量技術的有效性。提示自動測量乳腺體積和密度可以對女性進行乳腺癌危險因素的評估并且可以實現重復性研究。Kathleen等對公開可用的全自動乳腺密度評估軟件——“LIBA”進行了驗證性研究。其將兩種軟件評估的乳腺面積密度和體積密度進行比較。一種是公開可用的乳腺密度全自動化測量軟件(一種個性化乳腺密度評估軟件，其可以運行“處理”和“顯示”兩種數字乳腺X線檢查格式)，另一種是商業軟件(僅運行在“處理”格式)。結果顯示，LIBA對于“顯示”格式的鉬靶圖像，所獲得的乳腺密度與乳腺癌相關性的評估結果與商業軟件類似，這一結論與之前的部分學者的研究結果具有一致性。研究者因此得出結論，這一公開可用的全自動化軟件——“LIBA”，利用“顯示”格式的圖像可以對乳腺密度進行個性化測量和評估，從而進一步可以進行乳腺腫瘤的風險評估。

另外，致密性乳腺可能導致乳腺X線篩查的敏感性降低。BI-RADS分級在對密度評估中強調了乳腺密度的掩蔽潛力，但對其只能達到定性評估，并且沒有在放射科醫師之間獲得一致認同。James等根據圖片和DICOM標題內容自動計算出乳腺密度范圍并提取掩蔽指數，來評估因乳腺致密組織所導致的腫瘤漏診的概率，ROC分析中，掩蔽指數對評估漏診率的AUC值達到0.74(95%CI：0.54～0.87)。有趣的是，乳腺體積密度對評估漏診率的AUC值為0.67(95%CI：0.40～0.84)。因此掩蔽指數可用于預測乳腺X線檢查的漏率診，在臨床工作中定量、客觀地評估掩蔽指數對于評估是否因為致密性乳腺導致漏診至關重要。

乳腺X線檢查是乳腺癌篩查首選的檢查方式，可顯著降低乳腺癌的死亡率。乳腺X線攝影通常采用壓迫乳腺的方式，但是壓迫乳腺是否會獲取高質量的鉬靶圖像，目前并無系統地研究。Nico等探究了乳腺癌的篩查結果與鉬靶檢查過程中乳腺壓迫程度的相關性，結果顯示5個壓力組的篩查結果間差異具有統計學意義(P=0.004)，檢查結果的敏感性隨壓力增加而降低(77.0%，69.7%，74.5%，63.2%和77.0%；P=0.02)；不同壓力組的特異性相似，而處于中間范圍的壓力組的陽性預測值(PPV)最高(28.5%，31.0%，34.2%，26.7%和28.5%；P=0.03)。鉬靶檢查過程中按壓乳腺的壓力太大可引起檢查間隔期乳腺癌的發病率增加，并且使得篩查的陽性預測值降低。因此控制鉬靶攝影過程中壓力不僅可以減少檢查者的不舒適感，而且還能優化篩查結果。

在過去的十年中，對篩查結果的不同解釋使得放射學界推出了各種乳腺X線檢查指南，但也引發了關于篩查的益處和風險的爭論。篩查性乳腺X線檢查的反對者認為，篩查會造成不必要的召回和活檢。Alana等評估了假陽性活檢結果是否會影響后續X線篩查的依從性，研究結果顯示，與活檢結果良性的患者隨訪情況相比，沒有接受活檢的患者選擇隨訪的數量更多，這說明活檢結果為良性會對鉬靶篩查造成負面影響；而活檢結果提示為乳腺癌和不典型增生的患者，在活檢后更多地會選擇隨訪檢查。目前關于女性達到一定年齡是否可以停止乳腺X線篩查的爭論在學者之間尚未達成一致意見。因為可用的數據大多來自于小型的觀察性研究，而年齡≥75歲的女性并不包括在隨機試驗中。Cindy等對年齡≥40歲的女性患者進行了評估，分析年齡與篩查性乳腺X線檢查中各指標之間的相關性。通過對2008年1月-2014年12月共3416075例女性的6,980,054張鉬靶圖像進行分析，結果顯示腫瘤檢出率為0.365%(95%CI：3.60～3.69)，召回率為10%(95%CI：1%～10%)，建議活檢的陽性預測值(PPV2)為20%(95%CI：19%～20%)，已行活檢的陽性預測值(PPV3)為28%(95%CI：28%～29%)。在90歲之前，隨著年齡的增加癌癥的檢出率、PPV2和PPV3均逐漸上升，召回率逐漸下降。篩查性乳腺X線檢查對75～90歲女性的穩定性能指標并不支持到一定年齡可以停止篩查，而是更加支持指南，并且鼓勵基于患者疾病和健康狀況制訂篩查方案。目前，普遍認為對50歲以下的女性應進行基于風險評估的鉬靶篩查，但是目前實踐中尚未對這一方案的價值進行評估。Elizabeth等的相關研究結果顯示，對于< 50歲的女性，基于風險評估的乳腺X線篩查的召回率和活檢率更低，但是對于50歲以上的女性，基于年齡的乳腺X線篩查的腫瘤檢出率更低。

2.數字化乳腺斷層攝影術

數字化乳腺斷層攝影(DBT)已經越來越多地應用于臨床，通過降低乳腺組織重疊來提高對致密性乳腺的病變檢出率。Valentina等對比了DBT與數字乳腺X線檢查(DM)對乳腺癌的診斷效能及預后。結果顯示DM和DBT召回率分別為3.6%和3.5%；檢出率分別為5.4/1000和7.7/1000；PPV分別為15.5%和23.3%。與數字鉬靶攝影相比，DBT的檢出率較高，并且召回率并沒有增加。

Madhavi等探究了BIRADS 3級病變的DBT特征和出現概率：對3年內的12611例患者的DBT圖像進行分析，其中被評估為BIRADS 3級病變的共2535例(20%)，獲得其中2212例患者的12～36個月隨訪數據，對其惡性率、腫瘤檢出的間期及X線特征進行分析。結果顯示25例為惡性病變(1%)，主要X線表現為腫塊樣(12例)、鈣化(11)或結構扭曲(2)，無非對稱性致密病灶；其中24例淋巴結陰性。22例在首次隨訪中檢出，15例在6個月檢查間期檢出，3例在12個月檢查間期檢出，4例在24個月檢查間期檢出，3例在第二次隨訪中檢出。該項研究結果表明BIRADS 3級病變的惡性率較低(約1%)，大部分表現為腫塊或鈣化灶，這表明局灶性非對稱性致密表現多為良性征象。大多數惡性腫瘤在首次隨訪中檢出，無需繼續進行持續2～3年的隨訪復查。因此基于DBT技術的乳腺X線篩查可能改變診斷工作流程，也可以為可疑良性病變重新定義成像特點和隨訪間期。

Jung等對2012年1月-2014年12月共265例(包括159例陰性、106例無鈣化的T1期浸潤性乳腺癌)患者行FFDM和DBT檢查，對同時在DBT+FFDM圖像上顯示的病變和單獨在FFDM圖像上顯示的病變的可視化情況進行評分(1～3分，分別為差、一般、良好)。DBT+FFDM圖像的平均可視化得分較FFDM高(2.5 vs 1.8；P=0.01)。極致密乳腺是與腫瘤顯示較差相關的唯一獨立預測因素(OR=0.02，P<0.001)。55例患者為極致密乳腺，相比FFDM，DBT+FFDM的敏感性和特異性無顯著改善；但對于210例其它致密程度的乳腺患者，DBT+FFDM的敏感性和特異性顯著提高。Jin等將浸潤性乳腺癌的DBT單獨顯示和DBT、全視野FFDM同時顯示的臨床病理及免疫組織化學特點進行對比，發現浸潤性乳腺癌患者中,僅DBT顯示的腫瘤組織學上比DBT和FFDM同時顯示的腫瘤組織學級別低。

Su等回顧性分析273例女性患者共277個浸潤性癌灶，所有患者行DBT檢查并進行了術前評估。由3位醫師獨立閱片，明確腫瘤顯示情況、腫塊形態以及微鈣化。每一個乳腺癌的可視化評分按檢出病灶的閱片者數劃為0～3分，并按照0～1和2～3分劃分為低顯示組和高顯示組。結果顯示273例中，乳腺分型包括脂肪型4%，散在纖維腺體型16%，不均勻致密型58%，極致密型22%。在277個浸潤癌病灶中，186個為HR(+)、HER2(-)，47例為HR(+/-)、HER2(+)，44例為HR(-)、HER2(-)。HR(+)、HER2(-)型乳腺癌在DBT上的最常見表現為針狀腫塊；HR(+/-)、HER2(+)型主要表現為非針狀腫塊伴細線狀分支狀微鈣化；HR(-)、HER2(-)型主要表現為非針狀腫塊不伴微鈣化。DBT圖像上可見乳腺癌常常發生于極致密型乳腺內并且常表現為較小的腫塊，提示乳腺癌的亞型不是影響DBT上病灶顯示情況的重要因素。不同亞型的乳腺癌在DBT上有不同表現，但不會影響它們的顯示情況。

Nachiko等對納入研究的108例患者(38例乳腺癌，70例正常或良性病變)行MMG和DBT檢查，獲得MMG、SMMG和SMMG+DBT圖像，SMMG為經3D容積技術重建后獲得的圖像。由4位閱片者使用ROC曲線獨立評估BIRADS分級和惡性可能性POM評分，并比較2 mm層厚、1 mm層間距與6 mm層厚、3 mm層間距重建方法的診斷效能。結果顯示：MMG、SMMG和SMMG+DBT對惡性病變診斷的平均AUC值分別為0.882、0.813和0.898。SMMG+DBT相比單獨的MMG和SMMG有更高的診斷準確性。單獨的MMG和SMMG之間診斷準確性的差異無統計學意義。2 mm和6 mm層厚圖像的BIRADS分級的平均AUC值分別為0.893和0.893；POM評分分別為0.896和0.895，兩者之間差異無統計學意義。相比MMG，SMMG+DBT的診斷準確性更高。上述結果表明，厚層DBT圖像對比當前的設置，能在不影響診斷準確性的情況下減少過多的閱片量，有助于臨床流程的優化。

Tisha等還比較了浸潤性小葉癌(ILC)在DBT和DM圖像上的特征。他們分析了189例ILC患者(191個病灶)的影像學征象(DBT和DM)與病理結果的相關性。主要征象包括結構扭曲(AD)、局部不對稱(FA)、不對稱(A)、腫塊(M)、鈣化(CALC)和陰性(NEG)。DBT圖像上AD的出現率明顯高于DM(36% vs. 18%，P<0.05)。FA在DBT和DM圖像上的出現率無明顯統計學差異。DBT圖像上的假陰性表現明顯少于DM(0% vs 7%，P<0.001)。DBT圖像上結構不對稱征象明顯多于DM(15% vs 10%，P<0.01)。DBT圖像上CALC出現率明顯多于DM(8% vs 7%，P<0.001)。相對于DM，ILC在DBT上常見的征象為結構扭曲和結構不對稱。了解ILC在DBT和DM圖像上的表現不同有助于放射醫師更精確地診斷。

Vincenzo等還探究了DBT引導的VAB 對于臨床懷疑(歐洲指南中R3～5級病變)但未觸及病灶的乳腺病變的診斷準確性和臨床價值。該研究納入了166例患者共171個病灶，144例取坐位，27例取側臥位。 分析患者年齡、可疑級別、病灶的形態(微鈣化、不透明、結構扭曲)以及大小，通過卡方檢驗分析它們與VAB組織學結果(B1～5)的相關性并記錄介入活檢的耗時。其中，67.8%的女性≥50歲，91個病灶歸為R3，60個歸為R4，20個歸為R5。病灶主要征象包括微鈣化(141個，82.5%)、局部不透光區(6個，3.5%)和結構扭曲(24例，14%)；67個病灶大小為2 cm。VAB報告有53個病灶為陰性(B1=4；B2=4)、47個病灶處于臨界(B3)，4個病灶為可疑陽性(B4)、66個病灶為陽性(B5)，1個病灶為淋巴瘤。年齡和可疑級別與VAB組織學顯著相關。102例患者經過手術無VAB組織學降級，其他患者隨訪期間無腫瘤進展。VAB平均耗時為9 min，比文獻報道時間長。DBT介導的VAB有很高的診斷準確性和極好的臨床診斷價值，是針對臨床懷疑但未觸及的乳腺病灶的快速、可行的診斷技術，將來可能取代標準的立體定向系統對可疑未觸及的病灶進行評估。

Serine等對比單獨2D與2D+3D技術對浸潤性乳腺癌的檢出情況及與病理、受體狀態和乳腺密度的相關性。結果顯示在177例浸潤性乳腺癌中，2D圖像僅檢出59例，2D+3D圖像檢出118例。3D技術顯著改善了篩查和診斷性檢查的病變檢出率。在118例中，有62例僅靠3D或經3D圖像更好的檢出。3D圖像上腫瘤的主要表現：浸潤性小葉癌較多，低級別的浸潤性乳腺癌較多(1、2級，ER/PR陽性，Her2陰性)。另外，在致密型乳腺患者中3D圖像還檢出了更多的浸潤癌。DBT增加了篩查和診斷性檢查中乳腺癌的檢出率。通過DBT檢出的浸潤性小葉癌和低級別浸潤性乳腺癌較多(低、中級別，ER/PR陽性，Her2陰性)。對比2D，DBT技術改善了對結構扭曲和輕微的非對稱致密病變的顯示，這是低級別浸潤性乳腺癌、緩慢生長腫瘤及浸潤性小葉癌的較常見征象。

3.對比增強光譜乳腺X線成像

對比增強光譜乳腺X線成像(CESM)是一種通過使用對比劑突出血流量增強的區域以實現乳腺癌檢出的新型技術。CESM使用雙能量技術，產生類似傳統X線攝影的低能量圖像和突出顯示強化病灶的圖像。

Vera等回顧性隊列分析了2012-2016年共438例行乳腺超聲和CESM檢查的女性患者，平均隨訪18個月。共檢出23例乳腺癌，其中CESM檢出21例，敏感度91.3%，特異度92.3%，PPV和NPV為40.0%和99.5%；DM檢出11例，敏感度47.8%，特異度93.7%，PPV和NPV為30.0%和97.0%。DM+US檢出17例，敏感度73.9%，特異度85.8%，PPV和NPV為22%和98%。三組之間敏感度和特異度的差異有統計學意義。CESM、DM和DM+US的ROC曲線的AUC分別為0.926、0.772和0.798。因此，CESM對于乳腺癌的早期檢查可能是一種有價值的篩查工具，能提供解剖和代謝信息。與DM相比，CESM臨床篩查診斷效能較高。

Michelle等還探究了CESM是否能安全地排除或確定患者標準X線攝影或DBT上可疑結構扭曲的病灶為惡性。其通過對45例患者共49個病灶進行回顧性分析，29個為浸潤癌，1個為DCIS，病灶直徑0.4～4.7 cm，其中16個為浸潤導管癌，12個為浸潤小葉癌，1個為低級別腺鱗癌；9個為放射瘢痕，10個為良性病灶。有結構扭曲的49個病灶中37個在CESM上顯示有強化。其中，29例為惡性病變，PPV為78.4%。CESM上結構扭曲對惡性病變的敏感度為96.7%，特異度為57.9%，NPV為91.7%，假陽性率為21.6%，假陰性率為8.3%，符合率為81.6%。CESM上強化病灶的PPV為78%。此研究中總體敏感度為97%，這其中包括了1例無強化的4 mm惡性病灶伴有背景顯著強化，這潛在的模糊了惡性病灶的強化。進一步的研究必須考慮CESM與月經周期的關系。在我們的數據中，30例惡性病灶中29例與強化相關，而且結構扭曲為浸潤性癌，這就強調了結構扭曲作為與癌癥浸潤性相關表現的重要性。因此結構扭曲的任意強化區域都應該進行活檢。CESM對結構扭曲具有較高的敏感性和陽性預測值，使得其可作為一種輔助模式診斷惡性病變以及避免活檢。

Valentina等還比較了CESM和MRI在評估新輔助化療中的乳腺癌組織學和分子特征的應用，并探究退縮模式是否會影響NAC后腫瘤的測量。該前瞻性研究中共46例女性患者，包括40例浸潤性導管癌，4例浸潤性小葉癌；2例化生癌及免疫組化分型上Luminal A 3例， Luminal B 16例， Luminal B HER+ 6例，三陰性12例，HER2+ 9例。在NAC之前、期間和之后對患者行CESM和MRI檢查。將病灶消散模式分為3類：向心性(C)，巢狀(S)、消散(D)。將NAC后CESM和MRI測量的病灶大小與術后組織病理學結果進行對比，結果顯示總體相關性r分別為0.866和0.728，大小平均低估了4和8 mm。相關性方面主要差異在ILC型(CESM的r=0.628，MRI的r=0.298)和Luminal B型(CESM的r=0.750，MRI的r=-0.003)。病灶消散模式：22例為C，15例為S，9例D。ILC有75%為S和25%為D；Luminal B有50%為C，44%為S，6%為D。對比組織病理學的大小平均低估，CESM和MRI僅僅在S模式有明顯不同，ILC(CESM為30 mm，MRI為56 mm)和Luminal B(CESM為2 mm，MRI為18 mm)。CESM和MRI上，表現為D模式的ILC和Luminal B的直徑分別為7和5 mm。CESM和MRI上，表現為C模式的Luminal B的直徑為3 mm。所以，對于NAC后明確治療反應CESM可能比MRI的診斷可靠，尤其是對于ILC和Luminal B亞型，并且CESM較少受到巢狀消散模式不易檢出和界定的影響。

乳腺超聲

1.常規超聲成像

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌預后不良的重要指標，而腋窩淋巴結清掃術是判斷腋窩淋巴結有無轉移的金標準。近年來，隨著各種影像技術的發展，術前檢查可以檢出未發生淋巴結轉移的早期乳腺癌。術前準確評估乳腺癌患者腋窩淋巴結有無轉移對病情判斷、治療方案選擇具有重要意義。目前，超聲在評估腋窩淋巴結是否存在轉移方面具有一定的敏感性和特異性，并且超聲具有無創、無輻射、簡單易行的優勢。因此，超聲被認為是評估腋窩淋巴結有無轉移較可靠的檢查方法。

Ga等評估了術前腋窩超聲檢查在避免對大量早期乳腺癌患者進行不必要的腋窩淋巴結清掃(ALND)的應用價值。將2009年3月-2013年2月共1929例行術前腋窩超聲檢查和隨后行乳腺保乳手術的淋巴結陰性的T1/T2期乳腺癌患者納入研究，其中1475例(76.5%)前哨淋巴結活檢(SLNB)陰性，隨訪穩定超過兩年；327例(17.0%)SLNB陽性，隨后行ALND，127例(6.6%)超聲引導細針穿刺腋窩淋巴結和前哨淋巴結活檢陽性。根據前哨淋巴結轉移陰性與術前腋窩超聲檢查結果(陽性或陰性)進行對照、臨床病理特點(年齡、臨床分期、組織學類型、核級、侵犯范圍、分子亞型)。利用多因素回歸分析法對非前哨淋巴結轉移的獨立因素進行分析。結果顯示19291例中，203例(10.5%)行ALND腋窩淋巴結清掃的患者其前哨淋巴結轉移陰性。其中腋窩超聲檢查的患者陽性率高于非腋窩超聲檢查(53.8% vs 3.6%，P<0.001)。多因素回歸分析發現前哨淋巴結轉移陰性的相關獨立因素為腋窩超聲檢查呈陽性(OR=30.163；95%CI：19.970～45.558)，臨床分期T2(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)，周圍侵犯(OR=1.733;95%CI：1.156～2.598)。1284例臨床分期T1及腋窩超聲檢查陰性的患者中，185例行ALND(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)，前哨淋巴結轉移陰性確診30例(OR=1.733；95%CI：1.156～2.598)。早期乳腺癌患者，術前超聲檢查的腋窩淋巴結陽性及T2分期與前哨淋巴結轉移陰性顯著相關。該研究顯示超聲檢查陰性、臨床分期T1的腫瘤患者而前哨淋巴結轉移陰性可以避免行腋窩淋巴結清掃。

2.超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術，能夠檢測出傳統超聲無法探測的腫瘤及擴散疾病成像。Seung等探究鈣化在橫波彈性成像中對評估乳腺癌病變的影響。該研究回顧分析2013年10月-2014年3月共807例行橫波彈性成像的患者。排除無乳腺X線檢查(n=54)、測量(n=51)和隨訪數據(n=47)不完整的患者，以及超聲檢查前已進行新輔助化療的患者(n=24)。最后包括631位患者共673個病灶納入本研究。我們對超聲描述的病變進行分析: 類型(腫塊或非腫塊)、大小、BI-RADS分級和彈性評分。另外，比較了3組中伴鈣化的乳腺病變和不伴鈣化的乳腺病變(良性病變、原位癌和浸潤性癌)的彈性評分，以及影響乳腺病變彈性評分的其它超聲因素。乳腺病變組織學或隨訪超過2年被確認。存在鈣化的病變占25.3%(170/673)，非鈣化病變占74.7%(503/673)。所有良性病變彈性評分平均為33.9 kPa，伴鈣化的良性病變彈性評分平均分為62.8 kPa，無鈣化的良性病變彈性評分平均分為29.8 kPa(P= 0.000)。原位癌彈性評分平均分為97.0 kPa，伴鈣化的病變彈性評分平均分為114.6 kPa，無鈣化的病變彈性評分平均分為52.8 kPa。浸潤性癌彈性評分平均分為157.6 kPa，鈣化病變和非鈣化彈性評分平均分為146.4和171.9 kPa(P=0.018)。其他超聲因素包括病變類型(腫塊或非腫塊)、大小、BI-RADS分級顯示與病變彈性評分無相關性。

3.高分辨率乳腺超聲斷層成像

基于波形斷層的概念的一種新算法被應用到乳腺的超聲斷層成像來創建組織的高分辨率圖像。Neb等探究了超聲斷層成像聲圖和MRI圖像的空間分辨率，結果顯示UST聲波圖像空間分辨率(0.7±0.1) mm，MR冠狀面分辨率(1.6±0.1) mm。在其他平面，MRI分辨率為0.8±0.1，UST分辨率(2.0±0.3)mm。因此這種基于波形體層攝影一項新算法應用于UST數據生成聲波圖像，其分辨率能與MRI相近。

4.對比增強超聲成像

新生血管對于乳腺腫瘤進展、生長和轉移非常重要。非侵入性檢查對腫瘤的定量分析血供以鑒別良性、惡性病變及指導治療、預后評估非常重要。對比增強超聲成像(CEUS)作為一項無創檢查目前可以應用于臨床用來評估腫瘤微循環及灌注。Naoko等對浸潤性乳腺癌超聲對比增強定量分析進行了研究，其檢測增強面積比與浸潤性乳腺癌的組織微血管密度(MVD)是否具有相關性。他們對2014年8月-2015年12月間進行對比增強超聲檢查的40位浸潤性乳腺癌患者進行回顧性分析。在增強后超聲圖像上手動分割腫瘤體積。獲取強化峰值和延遲期的(55-59,50-60-64,65-69)。對于每一個病人，我們也分析了三個感興趣區(ROI)的時間信號曲線(TIC)，獲得峰值強度的平均值(PI)和曲線下面積(AUC)。結果顯示增強區域比值的峰值和延遲時相(50～54,55～59,60～64,65～69s)與組織MVD具有顯著相關性(r=0.57,0.62,0.68,0.61 ，0.58;P=0.0001,<0.0001,<0.0001,<0.0001,=0.0001)。因此，增強面積比(增強比)與浸潤性乳腺癌MVD具有顯著相關性。

乳腺MRI

1.擴散加權成像

乳腺擴散加權成像(DWI)是目前惟一能夠檢測活體組織內水分子擴散運動的無創方法。高b值擴散加權成像可以使乳腺惡性腫瘤更加清晰的顯示，但獲得這些b值會延長快速的非增強掃描時間和降低信噪比。Averi等探究了高b值DWI使致密性乳腺的乳腺癌最清晰顯示的潛能。對2014年1月-2015年8月所有致密型乳腺并行動態增強MRI的浸潤性乳腺癌患者進行回顧性分析。獲取多b值(0、100、600、800和1000s/mm2)DWI，根據線性最小二乘方法體素內不相干運動(IVIM)模型獲取高b值(1000、1500、2000、2500和3000s/mm2)DWI。感興趣區域為病變(l)和對側組織(t)，并計算相對強度(RI)，計算公式：RI=(μl-μt)/μt；μ=ROI內的信號強度值。利用Wilcoxon秩檢驗比較不同b值的RI。利用Wilcoxon等級測試分析病灶特征(大小、組織學和形態學)。一共有23例(平均年齡58歲)致密型乳腺患者經MRI檢測出25個浸潤性病灶(導管癌22個，小葉癌3個)。18個為腫塊樣病灶，直徑4～83mm，平均12mm；7個為非腫塊樣病灶。隨著b值增加，RI逐漸增加，在b值為3000s/mm2時RI值最大，此時對病灶的顯示比較清晰。病變的組織學、形態學特征無顯著差異(P>0.05)。IVIM模型的高b值DWI圖像可以增加圖像上腫瘤與正常組織的對比，還可以節省掃描時間，提高圖像質量。

Shunan等探究了IVIM-DWI參數與乳腺癌分子亞型和預后因素的相關性。2014年3月-2015年5月對經病理證實的110例浸潤性導管癌(114個病灶)患者進行分析。所有患者在手術/細針穿刺活檢前進行多b值(0～1000s/mm2)DWI檢查。利用GE后處理軟件自動測出IVIM模型參數(D，D*和f)。利用Mann-Whitney U檢驗和Spearman相關系數來分析IVIM參數與預后因素(病灶大小，病理級別，血管侵犯，淋巴結轉移，以及ER、PR、HER2和Ki67的表達水平)。低級別、PR陰性、HER-2陽性組的D值高于高級別、PR陽性、HER-2陰性組(P<0.001；P=0.042；P=0.001)。HER-2陽性組的D*值高于HER-2陰性組(P=0.033)。低級別組f值明顯低于高級別組(P<0.001)。HER2多表達型腫瘤D值明顯高于Luminal組和三陰性組(P=0.026；P=0.048)。因此，Shunan等認為D值與腫瘤分級及PR表達水平呈負相關，與HER2表達水平呈正相關，D*值與HER2水平呈正相關，f值與腫瘤級別呈正相關。D值可以將HER2多表達型和Luminal型及三陰性腫瘤鑒別出來。IVIM模型DWI參數在區分不同的乳腺癌分子亞型和預測預后方面具有潛在價值。

Kun等評估了單指數模型、雙指數模型、拉伸指數模型的DWI及擴散峰度成像(DKI)參數在評估乳腺癌方面的應用。獲取94例經病理證實的乳腺病變患者的DWI和DKI圖像。獲取單指數模型的ADC值、雙指數模型的擴散系數(D)、假擴散系數(D*)和灌注分數(f)、拉伸指數模型的分子擴散異質性指數(ɑ)和分布擴散系數(DDC)、擴散峰度模型的平均擴散值(MD)和平均峰值(MK)。利用統計分析方法比較良、惡性病灶的所有參數值。結果顯示惡性病灶的DC、D、DDC和MD值明顯低于良性病灶(P<0.0001)；惡性病灶的ɑ、D*、MK值明顯高于良性病變(P<0.0001)。在鑒別良、惡性病灶方面，MD、MK的AUC值(0.967、0.960)明顯大于D*、ɑ和f(0.677、0.692、0.522)。浸潤性乳腺癌患者中，MK和ɑ與Ki-67表達呈正相關(r=0.55；r=0.43)。該研究認為與傳統擴散參數相比，DKI模型可以提供更多的信息，并且能更好地顯示乳腺病變的特征。DKI的峰度值和DWI拉伸指數模型的水分子擴散異質性指數對鑒別乳腺癌術前增殖活動具有重要意義。

Reem等評估了單指數模型、雙指數模型、拉伸指數模型的彌散加權成像在評估乳腺癌新輔助化療療效的應用價值。該研究納入36例(平均年齡,53歲)接受新輔助化療的浸潤性乳腺癌患者。所有患者在治療前進行彌散加權磁共振(DW-MRI)成像。為了評估早期治療反應，記錄下22位患者治療中期MRI參數的變化。獲取8b值(0,30,60,90,120,300,600,900s/mm2)DWI圖像。獲取ADC、組織擴散系數(Dt)、血管分數(?)、分布擴散系數(DDC)和ɑ參數。在腫瘤最大直徑層面勾劃感興趣的區域。結果顯示16例患者具有完全反應而另外20例患者無反應。各組治療前的平均擴散系數的差異具有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析中，DDC的AUC值(0.756)明顯大于ADC和Dt。DDC截斷值為1.141×10-3mm2/s時，達到最高的敏感度(81%)和特異度(72%)。在治療中期，反應組的ADC(P=0.03)和DDC(P=0.04)值明顯升高。但是Dt值的改變并不具有統計學意義(P=0.14)。反應組f值降低，無反應組f值升高(P=0.05)。因此多指數模型參數可提供細胞內和細胞膜信息，并且其對治療引起的組織改變很敏感。

目前，DWI越來越多地應用于臨床實踐中，并且其結合DCE-MRI形成多參數MRI，可明顯提高檢查的敏感性和特異性。Katja等探究了DWI是否能作為獨立檢查來檢測乳腺癌，并將其與DCE-MRI及多參數MRI進行了比較。他們隨機挑選了100例患者，由兩位有經驗的醫師評估多參數MRI數據。所有DCE、DWI圖像都是獨立進行評估，并進行BI-RADS分級，記錄病灶的大小和ADC值。結果顯示一共有42個惡性和58個良性腫瘤。DCE-MRI檢測乳腺癌的敏感度為100%，是最敏感的檢測方法。DWI作為一種獨立的檢查方法，其敏感度(80%)較低(P=0.001)，但特異度(78.6%)與DCE-MRI(66.7%)相比較高。DWI和DCE-MRI的診斷符合率分別為80%和86%。除了1例黏液癌和1例ILC，DWI漏診的惡性腫瘤均為直徑<12mm的病灶。多參數MRI的敏感度為96.7%，與DCE-MRI間的差異無統計學意義(P=0.45)，其特異度(76.2%)與DWI相近(P=1)，其診斷符合率(88%)在三者中最高。DWI對于較小病灶的診斷敏感性較低，因此不能作為檢出乳腺癌的一種獨立的檢查方法。結合DWI和DCE-MRI的多參數MRI在乳腺癌的診斷中準確性最高。

2.乳腺動態增強磁共振成像

DCE-MRI檢查中正常乳腺的腺體組織強化被稱為背景強化(BPE)，它會影響對乳腺腺體內病變的診斷。Aly等探究了健康女性DCE-MRI中BPE的定量數據和隨時間變化的特點。結果發現在健康女性DCE-MRI掃描中，絕經前婦女的BPE顯著高于絕經后的婦女。并且隨著年齡增長，BPE的均值逐漸降低。Geoffrey等評估腺體BPE是否影響乳腺MRI的診斷效能，結果發現BPE增加不會影響MRI篩查乳腺癌的診斷敏感性，但會引起特異性下降和活檢率增加。BPE已被證明與乳腺癌風險有關，但是與BPE相關的因素目前還未得到充分研究。Glen等探究了BPE和血漿激素水平是否相關。結果顯示納入該研究的86例女性(平均年齡49歲)中，每一種激素與BPE都存在負相關，但是相關性并不顯著：ER(r=0.05，P=0.05)；PR(r=0.003，P=0.003)；FSH(r=-0.05，P=0.05)；LH(r=-0.1，P=0.1)；PRL(r=0.02，P=0.02)。該研究認為可能是性激素之外的因素與BPE相關。并且該結果并不支持乳腺MRI檢查要安排在月經周期第二周。Sooyeon等探究DCE-MRI上病變背景信號增強比(SER)對新輔助化療后是否存在殘留腫瘤以及是否是殘留的原位癌還是小浸潤線腫瘤的鑒別具有重要價值。這項研究納入了221例女性患者(平均年齡47.9歲)：75例無殘留腫瘤，51例殘留導管原位癌，95例小浸潤性癌(≤5mm)。利用t檢驗和多元線性回歸分析比較不同組的SER值和病灶大小。結果顯示殘余腫瘤SER值明顯高于無殘余腫瘤(1.72±0.40 vs 1.49±0.32，P<0.001)。殘余DCIS 的SER值與微小浸潤癌間的差異無統計學意義(1.78±0.36 vs 1.69±0.41，P=0.181)。殘余腫瘤病灶大小明顯大于無殘余腫瘤(2.42±1.97 vs 1.37±1.57，P<0.001)。多元分析中，MRI上高SER值(OR=6.206，95%CI：2.512～15.331，P<0.001)和較大病灶(OR=1.576，95%CI：1.249～1.988，P<0.001)與殘留腫瘤具有明顯相關性。因此，MRI上病變背景信號增強比可以鑒別新輔助化療后是否存在殘留腫瘤。當新輔助化療后動態增強MRI上病灶顯示其SER<1.7，顯示病變具有病理完全緩解的可能性高，這對決定手術范圍具有重要價值。但是，它不能鑒別殘余腫瘤是導管原位癌還是微小浸潤癌。

DCE-MRI通過注入對比劑后觀察病變信號強度隨時間變化，獲取時間信號曲線(TIC)和相關的血流動力學信息，對病變進行半定量及定量分析。Laura等評估了早期時間動力學參數在腫瘤分級、腫瘤類型和預后因子方面鑒別浸潤性導管癌(IDC)和導管原位癌(DCIS)的應用潛能。他們納入了152例經病理證實的患者(共178個病灶)，所有患者行3.0T DCE-MRI掃描，記錄病灶大小、形狀、早期強化率(IER)、病理結果、腋窩轉移、BPE及腫瘤周邊BPE。結果顯示IDC占76%(135/178)，DCIS占24%(43/178)。 IDC中，57%(77/135) ER/PR(+)，21%(28/135)為三陰性乳腺癌(TBNC)，22%(31/135)為人類表皮生長因子受體2(HER2)陽性。IDC患者的IER高于DCIS(P<0.001)。 腫瘤級別(r=0.38，P<0.001)、Ki-67表達情況(r=0.28，P=0.28)、BPE(r=0.31，P<0.001)、病灶大小(r=0.37，P<0.001)。 HER2陽性(213%)和TNBC(227%)的IER值高于ER/PR陽性者(164%，P=0.026)。BPE /瘤旁BPE與病灶大小、腫瘤分級、ki-67或腋窩淋巴結轉移無相關性。故作者認為IER可以鑒別高級別腫瘤、HER2陽性及TNBC、Ki-67高表達者。

Maryam等評估了多參數動態增強MRI評估不同亞型乳腺癌新輔助化療的病理完全緩解反應(pCR)。他們回顧性研究了75例經活檢證實的乳腺癌患者，所有患者都在手術前行DWI和DCE-MRI成像。根據病灶形態(腫瘤大小、類型和邊緣)，定性分析(模式和曲線類型)和定量動態血流動力學增強參數(Ktrans、Kep和Ve)、ADC和受體亞型對有無pCR進行評估。結果顯示22例(29%)患者具有pCR。在單因素分析中，較小腫瘤的直徑(P=0.03)、低ADC值(P=0.04)、低Ktrans值(P=0.05)、低Ve(P=0.04)和非luminal受體(P=0.003)與pCR有顯著相關性。在多變量分析中，腫瘤大小(P=0.02)、ADC值(P=0.03)和受體亞型(P=0.04)與pCR仍具有顯著相關性；但是，Ktrans(P=0.07)和Ve(P=0.08)與pCR相關。基于受體亞型分類后的患者，沒有一個參數與Luminal型的pCR有顯著相關性。在非luminal亞型中，低ADC值(P=0.02)和pCR顯著相關。pCR組和無pCR組的腫瘤ADC值、定性增強參數及Kep的差異無統計學意義。腫瘤形態(大小和邊緣)、DWI結合ADC值、血流動力學參數(Ktrans和Ve)都可能預測新輔助化療的pCR。這些預測指標三陰性和HER2陽性的亞型比Luminal亞型指標評估更準確。因此，DCE-MRI結合DWI及定量藥代動力學參數在乳腺癌患者治療前成像可預測新輔助化療(NAC)的反應，這對挑選出適合NAC的患者具有重要意義。

Laura等通過對進行了DCE-MRI和DWI成像的125例乳腺病變患者進行回顧性分析，探究了DCE-MRI結合分段讀出DWI在乳腺良、惡性病變中的應用。DCE-MRI局限性在于良性病變如纖維腺瘤富血供。DCE-MRI結合DWI的診斷準確性最高。

3.乳腺MR波譜成像

MRS研究人體能量代謝病生理改變，通過顯示組織生化學波譜，能夠在病理形態學異常出現之前發現病變的生活代謝異常。Costanza等探究了MRS中膽堿峰與乳腺癌患者的預后因子之間的相關性。該研究中將病灶≥8mm、經活檢證實為乳腺癌的患者進行MRS檢查。最后有102例被評估為BI-RADS 6級的患者(94/102 IDC，8/102 ILC)被納入研究。48/102例中檢測到膽堿峰，病變的平均直徑26.29mm(8～60mm)，膽堿峰與病變大小(P=0.005)、Ki-67(P=0.003)、3級腫瘤(P=0.001)及HER2(P=0.04)之間顯著相關，膽堿峰與受體ER和PR的表達狀態及乳腺癌亞型之間無顯著相關性。MRS可以用來預測腫瘤侵襲性，并且膽堿峰與預后因子Ki67、HER2之間的相關性對臨床具有指導意義。

4.計算機輔助診斷

計算機輔助診斷(CAD)已經成為放射診斷的標準輔助工具。CAD的目標是改善放射診斷的精確度。許多CAD系統已經在美國和全球范圍內廣泛使用，比如應用于乳腺X線攝影和斷層融合檢測乳腺癌、胸片及胸部CT檢測肺結節、結腸息肉的CT檢出等。但目前CAD的臨床應用沒有明確的標準，放射科醫師并未理解其最有意義的應用范圍。每個CAD系統都有各自的優缺點，理解CAD系統的優缺點對于臨床決策中如何更好結合使用CAD具有重要意義。

Corinne等評估CAD系統在乳腺DBT檢查中的應用。發現使用CAD的平均AUC值為0.850，不使用CAD的平均AUC值為0.854，但CAD明顯縮短了23.5%的閱片時間。使用CAD與不使用CAD，敏感性、特異性及乳腺癌陰性召回率的差異無統計學意義。DBT合并CAD系統的使用可顯著縮短臨床閱片時間，提高診斷效率。Rosalind等對比了合成乳腺X線成像(SM)的CAD與全視野數字乳腺X線成像(FFDM)的CAD的性能。在研究期間內行乳腺X線篩查的1453例患者中有380例按納入標準入組。患者年齡31～49歲，平均59歲。SM-CAD檢測到的腫塊數目比FFDM-CAD多(P<0.0001)；在鈣化的檢測方面，兩者差異無顯著性(P=0.4408)。對比FFDM-CAD，SM-CAD檢測出更多的腫塊伴鈣化。總而言之，SM-CAD比FFDM-CAD能發現更多的病灶。CAD系統通過標記X線圖像上可疑區域有助于降低假陰性的診斷。但是，放射科醫師應該理解到SM的CAD與FFDM的CAD之間的差異。Jin等還探究了術前乳腺MRI采用CAD生成的動力學特征與浸潤性乳腺癌患者的無病生存率的相關性。結果顯示術前乳腺MRI結合CAD測量的強化峰值與浸潤性乳腺癌患者低無病生存率具有明顯相關性，可以用來識別易復發的乳腺癌患者亞群。

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科

胡益祺(1992-)，女，安徽安慶人，碩士研究生，主要從事乳腺MRI診斷工作。

夏黎明，E-mail：cjr.xialiming@vip.163.com

(專題策劃：楊岷)

R814.41；R814.42；R445.2；R737.9

A

1000-0313(2017)02-0102-08

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.001