MRI技術在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的最新進展

唐曉雯 綜述 王中秋 審校

·綜述·

MRI技術在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的最新進展

唐曉雯 綜述 王中秋 審校

卵巢腫瘤是女性生殖系統常見的病變之一，其中惡性腫瘤的早期診斷對于提高療效及改善預后至關重要。常規MRI技術主要依據病變的形態學特點及信號特征來鑒別卵巢腫瘤的良惡性，其診斷結果存在較大的主觀性和局限性。近年來，DCE-MRI、DWI等fMRI技術聯合常規MRI序列，在卵巢交界性腫瘤及惡性腫瘤的早期診斷，良惡性腫瘤的鑒別診斷等方面取得了較大進展，本文就上述內容進行綜述。

卵巢腫瘤; 磁共振成像; 診斷，鑒別

卵巢腫瘤性病變種類繁多，參考2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類第4版[1]，按照病理組織學不同起源可將其分類如下：①上皮組織來源腫瘤：最多見，約占卵巢腫瘤的60%～75%，包括漿液性、黏液性腫瘤、子宮內膜樣腫瘤、透明細胞腫瘤、卵巢纖維上皮瘤(Brenner瘤)及漿液-黏液性腫瘤等，每一亞型又可分為良性、交界性及惡性。②卵巢性索-間質腫瘤：較少見，約占卵巢腫瘤的5%～8%，其中單純性間質腫瘤包括纖維瘤、卵泡膜瘤、硬化性間質瘤等；單純性性索腫瘤包括成人型、幼年型顆粒細胞瘤、支持細胞瘤等；混合性性索-間質腫瘤包括支持-間質細胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor，SLCT)。③生殖源性腫瘤：約占卵巢腫瘤的15%～30%，包括無性細胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌、未成熟性畸胎瘤、非妊娠絨毛膜癌及最常見的成熟性畸胎瘤(皮樣囊腫)等。④其他少見類型腫瘤：軟組織腫瘤、淋巴造血腫瘤(淋巴瘤、漿細胞瘤、髓系腫瘤)及雜類腫瘤(實性假乳頭腫瘤、副節瘤等)。

卵巢癌的發病率居女性生殖系惡性腫瘤第2位，由于該病早期患者常無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，以及卵巢組織結構和內分泌功能的復雜性，使其早期診斷極為困難，確診時大部分已屬晚期。進展期卵巢癌患者的5年生存率僅30%左右，病死率居婦科惡性腫瘤之首[2,3]。影像學技術對于卵巢腫瘤的診斷價值在于結合臨床檢查結果(如腫瘤抗原標志物CA125等)鑒別其良惡性，盡可能早地識別惡性腫瘤并對其準確分期，以幫助臨床選擇不同的治療方案如腹腔鏡、剖腹手術或隨訪觀察。MRI以其無輻射性、較高的軟組織分辨力及多平面、多方位成像等獨特優勢，在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面已成為較超聲和CT更為可靠的影像學檢查方法，是臨床醫生診療過程中的一個不可或缺的環節[4]。

常規MRI技術的診斷現狀

目前用于卵巢病變診斷的MRI常規序列包括T1WI、T2WI及脂肪抑制T1WI序列。常規MRI序列上的病灶形態學特征如腫塊外形不規則、邊界不清、直徑>6 cm、厚壁分隔(>3 mm)、不規則乳頭狀突起(贅生物)、伴壁結節、伴腹膜、淋巴結及遠處器官轉移等征象有助于卵巢惡性腫瘤尤其是惡性上皮源性腫瘤的診斷[5，6]。Moyle等[7]認為卵巢病變構成的信號特征越復雜，越傾向于惡性腫瘤的診斷。然而，形態學特征在良、惡性卵巢腫瘤間具有一定比例的重疊(缺乏特異性)，缺乏統一的、客觀的量化指標，且不能提供可靠的腫瘤生理學相關的信息(如血管構成等)。某些同時具有囊性和實性成分的卵巢腫瘤，尤其是存在多囊、多間隔和實質成分不豐富時，僅參照形態學標準，即使是經驗豐富的MRI診斷醫師，術前準確鑒別腫瘤的良惡性也是有一定難度的[8]。如纖維卵泡膜瘤合并腹水或胸腔積液時(Meigs綜合征)，常被誤診為惡性腫瘤[9]；卵巢黏液瘤腹腔播散時也易被誤診為惡性。Kinkel等[10]的研究結果顯示，常規MRI檢查對卵巢良惡性腫瘤的鑒別及對交界性腫瘤的診斷符合率為87%～93%，尚有待提高。

卵巢交界性腫瘤是近年來國內外學者研究的一個熱點，最新版WHO女性生殖器官腫瘤分類共識[1]中指出，卵巢漿液性交界性腫瘤是與卵巢其他類型交界性腫瘤不同的、生物學行為獨特的一組腫瘤，偶可累及淋巴結，亦可轉化為低級別漿液性癌。而其他類型的交界性腫瘤(包括黏液性、子宮內膜樣、透明細胞型和Brenner型)一般局限于卵巢，目前沒有確診的、播散到卵巢外的病例，也極少轉化為惡性，因此許多病理學家將卵巢漿液性以外類型的交界性腫瘤稱為非典型增生性腫瘤以反映它的良性本質[11]。目前，卵巢交界性腫瘤的生物學行為及命名尚未達成統一。張建民[12]在2004年將交界性腫瘤定義為具有異型性，但又不具有侵襲性的一類腫瘤(兼具良惡性的特征)。近年來，交界性腫瘤的定義修改為腫瘤具有異型性，同時間質內具有<3 mm的微浸潤。影像學技術對交界性腫瘤的診斷較為困難，過度評估會將良性腫瘤誤診為惡性，導致患者承受不必要的外科手術；而忽視腫瘤的惡性傾向，又會導致治療手段不充分，使可能的惡性腫瘤不能得到早期診斷和治療而影響預后。

MRI技術的最新進展

近年來，高場MRI技術應用于臨床，因其具有更好的圖像信噪比及背景抑制效果，對微小病灶的顯示更加清晰[13,14]。同時，隨著回波平面成像(echo planar imaing,EPI)技術及一系列快速、超快速序列的開發應用，fMRI技術如DCE-MRI、DWI等已成為常規MRI技術的重要補充，其在卵巢良惡性腫瘤的鑒別、病變范圍及分期、療效評估及術后隨訪等方面展現出越來越廣泛的應用前景。

1.DCE-MRI及其參數

Bamias等[15]的研究發現，卵巢惡性腫瘤的血管特征包括缺乏小動脈、毛細血管及小靜脈分級結構、血管結構扭曲紊亂、血管通透性大等；血管生成在卵巢惡性腫瘤的病理生理過程中具有重要意義。DCE-MRI通過對比劑藥代動力學特點，測得定量及半定量參數以獲取病灶血流灌注、流出等方面信息，可動態體現病變強化全過程及信號增強特征，客觀反映腫瘤血管構成、血管滲透性及血供等功能信息，將病變形態學與血流動力學特征完美結合。設備的不同，導致DCE-MRI所用序列有所差異，目前最常采用的T1WI快速掃描序列有快速三維容積內插屏氣檢查(volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE)和肝臟快速容積采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，兩者均具有速度快、分辨率高、信噪比高、無層間距(有利于小病灶顯示)、可得到持續的時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)等特點。Thomassin-Naggara等[16]的研究表明，卵巢病變的TIC類型通常分為3類：第1類呈漸進性強化，提示病變多為良性；而分別含有平臺期和迅速明顯強化的第2、3類，則意味著病變多為交界性或惡性。Sohaib等[17]的研究認為，惡性腫瘤早期信號出現迅速明顯增強(<60 s)，使MRI對卵巢良惡性腫瘤的鑒別準確度上升至91%。國外學者的研究[18，19]證實，多種惡性腫瘤的DCE-MRI參數與病理生理改變、血管生成及標志物有關，其中卵巢上皮性腫瘤的DCE-MRI參數與血管內皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor，VEGF)具有相關性。

半定量參數：DCE-MRI的半定量參數包括流出速率(wash out rate，WOR)、流入速率(wash in rate，WIR)、增強幅度(enhancement amplitude，EA)、最大斜率(maximal slope，MS)、強化曲線下面積(area under the enhancing curve，rAUC)。Thomassin-Naggara等[20]關于卵巢上皮性腫瘤的DCE-MRI研究發現，MS是識別交界性腫瘤及鑒別卵巢良、惡性腫瘤的最佳指標，2.2%～3.9%為其最佳鑒別閾值。2012年，Bernardin與Dilks的共同研究[21]指出，WIR是最敏感、最有意義的鑒別卵巢腫瘤良惡性的參數：當病變組織WIR>9.5 L/s時，高度提示惡性及侵襲性，其診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為80%、90%、86%、86%；當病變組織WIR<8.2 L/s時，則提示良性可能性大，其診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為93%、78%、76%、94%。然而，上述研究尚存在一定局限性：①卵巢良性、交界性病變的WIR值存在重疊，對交界性病變的術前準確診斷依然存在困難；②當WIR值為8.2～9.5 L/s時，無法判定病變性質。

定量參數：DCE-MRI利用藥代動力學模型對TIC進行相關數學計算，同時參考毛細血管微循環參數包括VEGF、微血管密度(micro vessel density，MVD)等[22]，通過信號強度的變化計算出對比劑濃度的變化，并將動脈輸入功能(arterial input function，AIF)納入分析范圍以獲得相應的定量參數[23]。DCE-MRI的定量參數包括對比劑容積轉換常數(transfer constant，Ktrans)、流出速率常數(rate constant，Kep)、血管外細胞外容積百分比(EES volume fraction，Ve)、初始時間-濃度曲線下面積(initial area under the time- concentration time curve，IAUGC)等，這些參數主要受血流灌注量、血管床滲透性及細胞外滲空間等因素影響。

2012年，Thomassin-Naggara等[23]對56例附件腫塊行定量DCE-MRI的研究指出，相對于卵巢良性腫瘤，惡性腫瘤比良性腫瘤有著更高的組織血流量(tissue blood flow，FT)及IAUGC，FT被認為是相關性最高的指標；同時當iAUC60>0.39時，腫瘤為惡性及交界性可能性大，而iAUC60<0.25時，則意味著病變多為良性[2]。然而，DCE-MRI存在一定局限性：其在診斷實性成分含量較少的、體積較小的腫塊時，易受部分容積效應影響，而導致誤診；診斷血管生成不良的惡性腫塊時，因其呈現出良性病變的血供及增強特點，易導致漏診；而診斷血供豐富的良性病變時，易出現假陽性[24,25]。

2.DWI及其定量參數

DWI是近年發展起來的一種新的fMRI技術，是目前唯一能夠在體內檢測組織內水分子擴散運動的無創性檢查方法。DWI依靠不同組織間水分子擴散運動的差異性造成的圖像信號衰減來反映組織的結構特性，可反映人體組織的空間組成信息及病理生理狀態下各組織成分之間水分子交換的功能狀況。近年來，DWI已成功應用于盆腔疾病的相關研究[26]，其中包括卵巢腫瘤的良惡性鑒別及惡性腫瘤的分期[27]。

卵巢囊實性腫塊的實性成分在DWI上呈高信號，是預示腫瘤為惡性的一個重要指征[26]，但ADC值可否鑒定其良惡性一直存在爭議。以Fujii等[28]為代表的學者們認為，卵巢良惡性腫瘤的ADC值無統計學差異。但是更多國內外學者在此方面卻持一致的、較為積極的觀點：盡管良惡性腫瘤的ADC值存在部分重疊，但二者均值具有明顯的統計學差別，且以ADC值≥1.225×10-3mm2/s為閾值鑒別良惡性腫瘤具有較高敏感度(86.7%)和特異度(94%)；相對于附件良性腫瘤，惡性腫瘤的實性成分通常具有較低的ADC值，而交界性腫瘤的ADC值則介于良惡性之間，病理基礎可能為其異型細胞的微小浸潤，腫瘤細胞密度增強介于良惡性之間，導致細胞外間隙中等程度縮小[5，26，29]。Roussel等[30]的研究證明，ADC在惡性腫瘤化療前后的對比研究、預測療效及預后亦具有重要意義。

然而，DWI圖像往往信噪比差，分辨力低，其圖像質量不如常規的T2壓脂序列；另外，b值的選擇是影響DWI圖像質量的一個關鍵因素，不同組織之間的信號對比越明顯，圖像信噪比隨之下降，且磁敏感偽影進一步加大，進而影響成像質量[29]。近年來，國內外學者[31，32]應用背景抑制磁共振擴散加權成像(diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS)對盆腔惡性腫瘤進行研究發現，所得圖像類似PET，且具有更高的圖像分辨力，彌補了DWI圖像質量差的缺點，能更清晰、直觀地顯示盆腔惡性腫瘤的范圍和轉移，有助于盆腔良惡性腫瘤的鑒別。

綜上，在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷上，常規MRI檢查因缺乏客觀的量化指標，往往對部分良性腫瘤診斷過度，而對交界性、惡性腫瘤漏診或誤診。隨著高場MRI設備的投入使用，DCE-MRI的定量、半定量參數在附件腫瘤病變的鑒別診斷中的應用得以不斷加強，同時，多b值DWI對卵巢良惡性腫瘤的鑒別亦有廣闊的應用前景。

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233030 安徽，蚌埠醫學院(唐曉雯)；210029 南京，江蘇省中醫院放射科(王中秋)

唐曉雯(1980-)，女，安徽滁州人，碩士，主治醫師，主要從事炎性腸病、肛瘺、肛周腫瘤等疾病的CT、MRI鑒別診斷工作。

王中秋，E-mail：zhq2001us@163.com

R445.2; R737.31

A

1000-0313(2017)02-0186-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.020

2016-01-26

2016-04-19)