RSNA2016腹部影像學

丁琳，李拔森，李浩杰，張配配，梁麗麗，余浩，竺迪，閔祥德，鄒顯倫，李佳麗，可贊，馮朝燕，李安琴，游慧娟，陸靜瑜，李震，王良，胡道予

RSNA2016腹部影像學

丁琳，李拔森，李浩杰，張配配，梁麗麗，余浩，竺迪，閔祥德，鄒顯倫，李佳麗，可贊，馮朝燕，李安琴，游慧娟，陸靜瑜，李震，王良，胡道予

今年RSNA年會上腹部方面的科學報告較往年增多，腹部診斷技術方法上有了新的突破性進展，動態增強MR成像、能譜CT、多參數MRI、體素內不相干運動技術、CT光譜成像、CT和磁共振圖像紋理分析的應用是討論的熱點問題。一系列新技術的報道為今后的臨床和科研工作開拓了新的思路。

腹部疾病；動態增強磁共振成像；能譜CT；多參數MRI；體素內不相干運動； CT光譜成像； CT圖像紋理分析；磁共振圖像紋理分析

第102屆北美放射學大會(RSNA2016)在腹部診斷技術方法上有了新的進展及特點，下面筆者將從肝臟疾病影像、膽囊、膽道及胰腺影像、食道與胃的影像、小腸及結腸影像、直腸影像、泌尿系統影像、生殖系統的影像及腹部急診影像等方面分別闡述。

肝臟影像學

1.肝臟結節性病變

在一項前瞻性評估中，分析釓酸增強MRI時應用肝臟成像報告和數據系統(LI-RADS，LR)診斷肝細胞癌(HCC)的準確性。結果發現在HCC的高危患者中，LR-5和LR-5V顯示出對診斷HCC的高特異性；然而，非HCC惡性腫瘤的大部分被分類為LR-4或LR-5，并且大多數LR-M損傷是HCC，這表明LI-RADS 2014版中LR-M類別需要改進，以更好地排除HCC高危患者中的非HCC惡性腫瘤，以及減少HCCs被診斷為非HCC惡性腫瘤的誤診率。

Guimaraes等在雙能(DE)CT容積模式下HCC患者進行動脈期和延遲期后處理，發現最佳對比噪聲比(CNR)可提供最佳的整體圖像質量，而減影技術并沒有增加診斷價值。Huan等前瞻性探討了MRI動態增強與腫瘤血管浸潤的相關性。研究發現腫瘤大小、邊緣、癌旁動脈強化程度、肝膽期癌旁低信號與肝細胞癌微血管浸潤具有相關性。共享視野多肝動脈期(mHAP)MRI有助于提高對富血管性HCC的診斷可信度。

索拉菲尼可抑制晚期HCC中出現的異常動脈的過度血管生成。CT肝灌注成像有助于定量評價肝動脈和門靜脈的灌注情況。Nakamura等研究發現灌注CT可以作為索拉非尼治療肝細胞肝癌的療效評估的早期成像標志物。另有研究表明容積灌注CT(VPCT)能夠準確評估索拉菲尼治療HCCs的療效以及預測隨訪3個月的進展情況。

釓酸增強MRI測量的肝細胞攝取指數(HUI)可用于預測HCC患者肝切除后肝功能衰竭(PHLF)情況。

研究發現平掃雙能CT掃描中獲得的參數可用于區分肝內小轉移瘤及小囊腫，水脂分解圖像上的水濃度能提高診斷的準確性。Agostini等將碘定量與單源雙能CT(ssDECT)和Choi 標準相關聯，用于評價神經內分泌腫瘤肝轉移中的治療反應，發現肝臟神經內分泌腫瘤轉移的碘量的變化與Choi反應、病變直徑和體積的變化相關，認為碘定量可作為神經內分泌腫瘤肝轉移瘤中的反應標志物。Takuro等回顧性分析31例膽道腫瘤和胰腺癌患者中89個結節樣肝臟病灶，發現轉移瘤具有更低ADC值、少見的動靜脈瘺與肝膽期病灶周圍楔形低強化的圖像特征，有利于肝臟轉移瘤與微膿腫的鑒別。

2.肝纖維化及肝硬化

對比增強雙能CT(DECT)可提供一種非侵入性的定量方法來對由HBV感染所誘導的肝纖維化進行分期。MDCT觀察肝表面結節客觀量化能精確區分肝纖維化的不同階段，特別是在更高級別。雖然結果與彈性成像相當，但這種簡單的半自動生物標志物可以回顧性獲得，無需額外的設備或占用患者時間。應用Gd-EOB-DTPA增強 MR T1WI可以準確評估丙氨酸轉氨酶(ALT)水平正常的CHB患者的肝纖維化分期情況。Gd-EOB-DTPA增強成像增強前、后的T1馳豫時間的衰減率(rrT1)是肝纖維化的分期可靠方法，能夠準確評估肝纖維化分期。

一項在肝硬化患者中使用短肝膽相的MR方案進行HCC篩查的初步臨床實驗表明，骨氧嘧啶增強的肝膽相(HBP)MRI(AMRI)方案具有比超聲和CT更高的敏感度。Kakkar等對比分析單源雙能CT(SS-DECT)和140kVp常規MDCT在肝硬化患者中檢測富血管性肝臟病變的價值，結果顯示與140kVp常規MDCT相比，低keV圖像(70keV)對富血管性肝臟病變的檢出率更高。

Radosa等對50例術后患者的門脈CT圖像進行分析，并比較新的評分系統(使用HU值，是否有游離氣體，是否有壁強化，C反應蛋白)與之前發表的評分系統(使用HU值，是否游離氣體，C反應蛋白，是否有糖尿病)相比能較好的鑒別感染性與無菌性腹水，可避免不必要的干預。體素內非相干運動(IVIM)擴散加權(DW)MRI可用于區分血栓和惡性門靜脈癌栓。

膽囊及膽道系統影像

Nam等分析了82例肝內腫塊型膽管細胞癌(IMCC)(小膽管型60例，膽管型22例)的4期MDCT圖像，評估動態增強特點和形態學特點，發現動脈期高強化和無膽管包繞能有助于鑒別小膽管型IMCC和膽管型IMCC。Sonja Kinner等分析60例肝移植術后高度懷疑有膽道并發癥患者的磁共振T2WI和釓劑T1增強磁共振膽管成像圖像(T1WI MRC)，比較T2WI與T2WI聯合T1WI MRC對肝移植術后膽道并發癥的診斷效能。結果顯示，對于吻合性狹窄、非吻合性狹窄及鑄型膽道，T2WI診斷的敏感性/特異性分別為0.69/0.82、0.57/0.74及0.6/0.68，而T2WI聯合T1WI MRC診斷的敏感性/特異性分別為0.79/1、0.71/0.93及0.76/0.89。因此，與單純T2WI相比，T2WI聯合T1WI MRC可提高肝移植術后膽道并發癥的敏感性和特異性，T1WI MRC是評估肝移植術后膽道并發癥的有效工具。Nieun Seo等對30例同時行膈肌導航MRCP與壓力感應MRCP的患者進行研究，比較兩種方法的掃描時間、膽管與膽管周圍組織對比度、膽管樹的顯示率以及圖像的偽影。結果顯示，與標準的膈肌導航MRCP相比，壓力感應MRCP可以產生同等質量的圖像，而掃描時間可減少近一半。

胰腺影像學

研究證實計算機斷層掃描紋理分析(CTTA)在預測胰腺神經內分泌腫瘤(pNETs)分級的準確性高(85.4%)。體內非相干運動(IVIM)MR成像可用于診斷早期慢性胰腺炎患者(eCP)和監測慢性胰腺炎(CP)患者。

通過計算機斷層掃描(CT)評估肌肉減少值(骨骼肌指數男性<52.4cm2/m2和女性<38.9cm2/m2，)可用于胰十二指腸切除術后(PD)的吻合口漏的預測。研究發現肌肉減少是胰十二指腸切除術后胰瘺發生的強有力的預測指標，可在術前CT上進行評估。

對遠端膽管癌(DCA)，十二指腸腺癌(DA)或胰腺腺癌(PA)所致的壺腹周圍癌，能譜CT成像中的能譜HU曲線的斜率是不同的，門靜脈期能譜CT中的能譜HU曲線的定量分析可用于確定的壺腹周圍癌的來源。

Satomi等比較30例膠體癌與57例導管腺癌的CT增強特征(①主胰管直徑；②腫塊最大囊直徑；③位置；④附壁結節；⑤腫塊鈣化；⑥導管外實性成分；⑦與胰管關系；⑧十二指腸或膽管瘺道)，發現具有明顯較大主胰管直徑、較大的囊及其與胰管相通、更為常見的附壁結節、較易位于胰頭鉤突部并且可見腫瘤鈣化灶和少見導管外實性成分的CT增強特征更能提示是膠體癌。

Kristine等對39例胰腺癌患者放化療前與放化療后手術前的CT圖像中腫瘤大小、CT值和組方分析，發現有反應組與無反應組放化療前后的腫瘤大小與CT值均無明顯變化，而有反應組中腫瘤的組方參數的均值、熵、標準差與偏度在放化療前后有統計學差異。

食管、胃影像學

研究發現食管癌在3.0T高分辨率MRI上可以清楚顯示組成正常食管的8層結構，與組織病理學檢查一致。高分辨率MRI可以在體外清晰地顯示食道壁各層，對評估食管癌病灶的侵犯有較高的診斷敏感性、特異性和準確性。利用3.0T MRI多個序列(star VIBE、Blade和DWI)對可切除的食管癌術前腫瘤分期顯示出高度的準確性，可作為食管癌術前腫瘤分期非侵入性影像檢查。

一項研究納入161例患者，包括63例胃癌(GC)、48例胃炎(GI)和50例胃黏膜正常(NGM)者，對這些患者行雙能CT(DESCT)雙期(動脈期和門脈期)對比增強掃描。病變碘濃度(IC)來源于碘材料分解圖像和其在動脈期正常分解獲得的正常碘濃度(nIC)。結果發現胃黏膜DESCT成像參數的定量分析，如nIC、IC有利于鑒別良性胃黏膜和其內的惡變區域。另有研究發現3個征象(腫瘤直徑>4.2cm、淋巴結轉移和腹膜斑塊分級)與進展期胃癌合并腹膜種植轉移相關。

Zhang等評估了CT光譜成像在胃腸道間質瘤(GIST)風險分類中的價值，主要研究結果：①70keV單色圖像的CT值與動脈期GIST風險(高至低)呈負相關，與GIST風險呈正相關，與靜脈期GIST風險無相關性；②光譜曲線的斜率在延遲期有顯著性差異，動脈期和靜脈期無明顯差異；③GIST的不同風險的NIC值在三相中有顯著性差異，延遲期的NIC值與GIST風險一致。證明CT光譜成像在不同風險分類的胃間質腫瘤有不同的成像表現，并且可能有助于鑒別診斷和術前治療選擇。

小腸、結腸影像學

對43例經活檢證實克羅恩病患者行MR腸道成像(MRE)，結果發現，定量灌注參數與局部克羅恩病炎癥活性程度具有良好的相關性，所有參數在活動性炎癥與纖維化腸壁之間的差異均有統計學意義(P<0.001)，炎性活動性腸壁的灌注參數值更高。MRI動態對比增強定量灌注分析可用于鑒別克羅恩病患者腸壁纖維化及活動期變化，提示可通過定量灌注參數的測量來區分克羅恩病小腸活動性(纖維化或活動期)。磁共振腸道成像(MRE)聯合DWI可以預測小腸克羅恩病(CD)患者腸壁狹窄處的組織成分，例如對以前接受過回腸切除術的克羅恩病患者的吻合狀態的顯示，可以區分正常和異常吻合口，以及區別異常吻合中的炎癥復發和纖維性狹窄。

有研究表明，在動脈期雙能CT(DECT)中，與標準線性混合和傳統虛擬單能量圖像(VMI+)相比，使用40keV VMI+技術能顯著提高對胃腸道間質瘤(GIST)病灶和轉移灶的顯示準確性。雙能CT碘量化值在閾值為2.5mg/mL的情況下，對鑒別結腸壁增厚是憩室炎還是腺癌所致具有較高的敏感度和特異度。

相比第4代迭代重建算法(iDose4)，迭代模型重建(IMR)技術結合低劑量腸描記法(CTE)提供的圖像噪聲明顯降低，CNR明顯提高，且輻射劑量降低近2/3。考慮克羅恩病患者的發病年齡和需要頻繁隨訪的特點，該技術有望成為年輕CD患者隨訪的有用工具，甚至可用于下腹部包括骨盆和肛周區域。Feng等對比了在增強CT小腸造影中低管電壓、低濃度對比劑結合自適應統計迭代重建(ASIR)的圖像質量和輻射暴露。發現與常規方案相比，低管電壓和低濃度對比劑結合50%ASIR進行CT掃描，圖像質量可滿足診斷要求，減少了輻射劑量和發生對比劑腎病(CIN)的風險，但不會影響圖像質量。

直腸影像學

研究發現在T2WI MRI上的Gabor放射組學特征可以預測直腸癌患者的新輔助放化療后的病理腫瘤分期，并有助于更確切地評估這些患者體內的治療反應。磁共振圖像紋理分析(TA)可預測行聯合化放療(CRT)的局部晚期直腸腫瘤患者的腫瘤病理性反應等級(TRG)和無進展生存期(DFS)。59例經病理證實的直腸癌患者在3.0T磁共振儀上行16個b值的DWI檢查并進行高斯分布單指數模型、非高斯分布的雙指數模型及拉伸指數模型分析，發現拉伸指數模型能夠更好地擬合直腸癌和正常直腸壁的DWI信號的衰減，slowADC、fastADC和StandardADC值在直腸癌和正常直腸壁間的差異具有統計學意義。對于確診的局部浸潤直腸癌，表觀擴散系數圖(ADC圖)的紋理分析有助于術前評估直腸癌。

能譜CT可以提供一種新的成像方法，用于評估術前直腸腺癌的組織分化。直腸癌體素內不相干運動(IVIM)和多期磁共振動態增強(DCE-MRI)定量參數間的相關性分析顯示：直腸癌中IVIM灌注相關參數，尤其是f·D*(f：灌注分數，D*：偽擴散系數，f·D*：上述兩個參數的乘積)顯示與DCE-MRI的定量參數呈中度相關。IVIM的相關參數可作為DCE-MRI的替代方案，反映直腸癌灌注在縱向監測治療反應中的變化。

Yang等發現雙能CT中碘濃度和標準化碘濃度可用于結腸直腸癌的炎性和轉移性淋巴結的鑒別診斷。研究發現中低位直腸受累及腫瘤距離直腸系膜筋膜的最短距離(DMRF)<4mm的患者在隨后的1年MRI隨訪中，最易發現復發；若合并括約肌受累，則腫瘤復發的概率增加了91倍。

泌尿系統影像學

有研究對31例透明細胞腎細胞癌(CCRCC)、23例乳頭狀腎細胞癌(pRCC)、22例嫌色腎細胞癌(chRCC)和26例乏脂血管平滑肌脂肪瘤(RAMF)進行3T MR檢查。ROI測量得到表觀彌散指數(ADC)、平均擴散率(MD)、各向分數(FA)、平均峰度(MK)、各向峰度(KA)和輻射峰度(RK)。結果表明DKI數據能更好地鑒別腎乏脂血管平滑肌脂肪瘤(RAMF)和腎細胞癌(RCC)；透明細胞癌(CCRCC)的MD值明顯高于其它腎腫瘤亞型；乳頭狀細胞癌(pRCC)的MK和KA值明顯高于其它腎腫瘤亞型。DKI可作為一種無創的生物標志對腎腫瘤各型進行鑒別診斷。磁共振擴散加權成像(DWI)定量容積組方圖分析顯示預后較好的乳頭狀腎細胞癌(pRCC)和嫌色腎細胞癌(chRCC)比預后較差的腎透明細胞癌(CCRCC)具有明顯偏移的偏度和較高的ADC均值(mean)、ADC中位數(median)、10%ADC、25%ADC、75%ADC和90%ADC值，說明腫瘤容積ADC直方圖分析可以作為預測具有不同預后的3種亞型腎細胞癌的定量工具。

Yang等探討了CT光譜成像在皮質期(CP)和腎實質期(NP)鑒別透明細胞腎細胞癌(CCRCC)和乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的價值。發現在CP和NP中，RAML的ICs和NIC低于CCRCC，CCRCC的光譜曲線斜率顯著高于CP和NP中的RAML。ROC曲線表明，NIC <0.389在CP和NIC<0.694 NP可以將CCRCC鑒別于乏脂肪RAML。證明定量光譜CT可能是鑒別CCRCC與乏脂肪RAML的有價值的方法。多相CT圖像的CT紋理分析(CTTA)可用于準確區分非透明細胞腎細胞癌(非CCRCC)和透明細胞腎細胞癌(CCRCC)，并進一步區分乳頭狀腎細胞癌(pRCC)和嫌色腎細胞癌(chRCC)；也可區分乳頭狀I型和II型腎細胞癌。腎透明細胞RCC的MRI特征中具有統計學顯著性的是T2表現(均勻/非均勻性)、T2信號強度和ADC值。乳頭狀腎細胞癌(pRCC)的DWI和T2信號強度具有顯著性，血管平滑肌細胞瘤(AML)的DWI和快速早期強化具有顯著性。MRI特征用來鑒別透明和乳頭狀RCC和AML具有統計學顯著性。

CT灌注定量參數(清除率)可作為一個鑒別腎實性病灶良惡性的有效參數。腎臟腫瘤在CT上顯示明顯不同的紋理定量參數，特別是惡性病變在對比增強CT以及未增強CT圖像的紋理MPP(正像素的平均值)中顯示出顯著不同的紋理偏度和峰度。血管內非相干運動(IVIM)成像可用作非侵襲性成像方法區分中心性腎細胞癌(RCC)與腎盂尿道上皮癌。快速kV切換雙能量CT(rsDECT)定量材料密度分析可以提供鈣和水病變的內容閾值，該閾值具有高靈敏度以區分乳頭狀腎細胞癌與復雜囊腫。Milner等確定了使用快速kV切換雙源CT(rsDECT)鑒別乳頭狀腎細胞癌(pRCC)與復雜囊腫(CC)的碘含量閾值，證明1.28mg/mL的腫瘤IC閾值是鑒別乳頭狀腎細胞癌和復雜囊腫的最佳截斷值。

Liu等研究者采用多b值iSHim擴散加權成像對55例病理確診膀胱腫瘤進行磁共振檢查，結果顯示b值為800s/mm2的iSHim DWI能夠提高膀胱腫瘤的顯示清晰度，提高膀胱腫瘤分期準確性。Lee等對經手術確診的62膀胱腫瘤患者在術前行3.0T MRI和高b值DWI檢查，發現高b值DWI結合T2WI有助于膀胱腫瘤侵犯深度的評估。

生殖系統影像學

Fasmer等研究證明子宮內膜癌MRI DCE灌注參數與腫瘤的侵襲性具有相關性，能夠鑒別高級別子宮內膜癌，并可能預測子宮內膜癌患者的生存期。Ahmed等回顧性分析了71例經穿刺證實的子宮內膜癌患者，研究結果發現，腫瘤區延遲期的低信號與腫瘤的深層肌層侵犯(MSI)具有顯著相關性(P=0.042)。腫瘤區信號強度>肌層的患者顯示較高的DMI。DEC延遲期高信號患者具有更長的無瘤生存期。多元回歸分析結果顯示，腫瘤信號顯著變化的患者和延遲期高信號的患者具有更長的無瘤生存期。基于3D容積MRI高階紋理分析參數的多變量模型在術前可很好的評估子宮內膜癌的淋巴血管侵犯(LVSI)、深部子宮深部肌層浸潤以及預測高級別腫瘤，有助于臨床醫師為患者制定合理的治療方案。聯合DWI和多參數MRI能為子宮肉瘤和子宮平滑肌瘤的鑒別提供準確的信息。基于T2WI的紋理分析可以用于預測宮頸腫瘤的病理類型和預測腫瘤新輔助化療的反應。

有研究回顧性評估41例進行MRI的前置胎盤或低位胎盤妊娠婦女，平均年齡為34歲(22～42歲)。比較5種MRI征象(①胎盤內的異質信號強度；②T2WI上的暗心室內帶；③局灶性子宮凸出；④子宮壁的灶中斷；⑤胎盤中的流動空隙)與異常胎盤的發病率的關系。結果表明在5種MRI征象中，T2WI上的暗帶譜帶具有最高的敏感度，并且局灶性子宮突出具有最高特異度。T2WI上的更多數目的暗帶譜帶可以指示異常胎盤。在5種MRI征象中發現2個或更多時為高風險組。研究表明DWI結合常規MRI可能有助于病態附壁胎盤(MAP)的產前診斷和評估。BOLD MRI基于血紅蛋白的磁性，可以無創性地評估組織氧合。有研究使用BOLD MRI，評估胎盤中的R2*，觀察到R2*值隨著胎齡而增加，可用于評估子宮內生長遲緩(IUGR)患者，因其胎盤中的R2*預期低于正常R2*，有助于早期預測胎盤功能障礙。

多參數磁共(mp-MRI)顯示出高的臨床陰性預測值(NPV)并且非常有利于排除臨床上顯著前列腺癌，對于穿刺活檢陰性的患者更甚。若患者初次MRI掃描結果為陰性且其初次穿刺活檢也為陰性，其進展為臨床顯著前列腺癌的平均時間為6.7年且其發生的風險極低，因此這類患者可以降低隨訪的頻率。在前列腺前部癌中，mp-MRI研究發現腫瘤的大小，超出中線和腫瘤的前緣范圍與根治性前列腺切除術(RP)術后前列腺外浸潤和手術邊緣陽性相關。

一項對78例外周帶前列腺癌(PCa)患者在3.0T MR儀上行DWI掃描的研究結果顯示：在外周帶前列腺癌檢測中，較高的b值和更復雜的模型不能提供比常規單指數(b值約2000s/mm2)更高的診斷價值。在一項多機構前瞻性臨床試驗中，在納入4家中心的184例PSA升高(2.5～20.0ng/mL)和/或數字直腸雙參數MRI(bpMRI)檢查異常的患者中，發現雙參數MRI(序列包括T2WI和由低和高b值組成的系列DWI)對臨床顯著性癌(SPCa)具有高的陰性預測值，可避免不必要的穿刺活檢。表觀擴散系數(ADC)的定量分析有助于前列腺外周帶癌的診斷。

急診影像學

創傷性損傷患者四肢血管損傷的評估通常由計算機斷層掃描血管成像(CTA)評估，分為動脈期和靜脈期。研究發現靜脈期CTA肢體創傷研究并不會增加在診斷血管損傷上的統計學意義，免除靜脈期掃描在減少掃描時間的同時，也可降低輻射劑量。有研究顯示MRI診斷孕婦急性闌尾炎的敏感度、特異度和符合率分別為100%、95%和96%，DWI對提高診斷準確性有幫助。常規MRI+DWI可作為臨床懷疑有闌尾炎孕婦的首選檢查發法。

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科

丁琳(1984-)，女，湖北武漢人，博士研究生，主治醫師，主要從事腹部影像學診斷工作。

胡道予，E-mail:daoyuhutjh@126.com

R445.5；R814.42；R57

A

1000-0313(2017)02-0109-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.002