負壓技術聯合中厚小皮片移植治療老年人前足背較大深度創面的臨床觀察

查選平 周淑蓉 黃華榮 鄭境鵬 蔣騰飛 周天云 陳慧麗

·臨床研究·

負壓技術聯合中厚小皮片移植治療老年人前足背較大深度創面的臨床觀察

查選平 周淑蓉 黃華榮 鄭境鵬 蔣騰飛 周天云 陳慧麗

前足創傷位于下肢末端,血供欠佳，愈合能力差;其背側皮膚之下缺乏皮下脂肪、肌肉等軟組織,受損后常伴肌腱、骨外露;且可用于修復的組織少,故足背前端皮膚缺損的修復一直較為棘手,若為老年人則更是難題[1-4]。自2006年6月至2016年3月,我們采取負壓技術聯合中厚小皮片移植治療老年人前足背側較大面積深度創面取得較好效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組13例,男9例,女4例,年齡61～93歲,平均(74±11)歲，創面均位于前足背。發病原因:慢性創面11例(外傷后濫治7例,皮炎后潰爛2例,糖尿病足2例),急性創面2例(車禍1例,摔傷1例)。大小4.6 cm×5.5 cm至7.2 cm×9.8 cm。慢性創面病程4～36月。

1.2 治療方法 治療前查血常規、生化全套、心電圖、胸片等,排除內科性疾病，若有則請相關內科會診。首次負壓治療用武漢維斯第醫用科技有限公司生產的VSD成套材料,后續負壓治療均用醫用紗布、3L黏貼手術巾、輸液管替代,以節省費用，使用壓強為120 mmHg,抽50 min,停10 min,如此反復。

首次清創在局麻或止痛藥下進行,盡量清除壞死組織,保留有活力組織,創面用3%雙氧水沖洗1次,0.9%氯化鈉液沖洗多次,直至清潔。按創面大小和形狀剪裁VSD材料,使其泡沫覆蓋創面,能夠充分接觸整個創面,不需縫合,用生物透性薄膜黏貼密閉VSD材料及周圍正常皮膚,VSD材料引流管接中心負壓,VSD 材料變塌陷表示引流通暢,5～7 d更換VSD材料(若用紗布則為6層,引流管置于中間,4～5 d更換)。待新鮮肉芽覆蓋骨、肌腱后局麻下在同側大腿取中厚小皮片移植(1.0 cm×1.0 cm,間距0.3 cm)。繼續用負壓治療,定期更換,隨時補充植皮,直至創面愈合。

2 結果

13例老年人前足背較大較深創面經上述方法治療,創面全部愈合,療程43～62 d。隨訪6月,未再潰爛,傷處瘢痕增生不明顯,2例出現萎縮性瘢痕。

典型病例:某女,79歲,外傷后右足背前端小傷口。經反復外敷中草藥、非正規換藥、間斷抗感染等治療14月無效。傷口明顯擴大、加深,形成有肌腱、跖骨暴露的較大慢性潰瘍創面,5.6 cm×8.1 cm大小。有嚴重的心血管病,病人及其家屬不同意行較大的手術。入院后在肌注嗎啡+局麻下行創面清創,負壓治療2次共9 d后新鮮肉芽覆蓋肌腱、跖骨,局麻下取中厚小皮片移植,術后繼續負壓治療6次共36 d(期間補充植皮1次)痊愈。隨診6月,創面未再潰爛,傷處瘢痕增生及萎縮均不明顯。

3 討論

隨著社會老齡化,因糖尿病、感染、外傷等引起老年人前足背側創面逐漸增多[5]。前足位于下肢末端,血供較差,愈合能力差;皮膚切口不耐受張力,縫合張力略大即可引起皮緣壞死,而易出現不愈合;范圍局限,其可用于修復的局部皮瓣少,且皮膚移動性差。故足背前端皮膚缺損的修復一直較為棘手,老年病人較大較深創面的修復則更是難題。一方面,老年人內臟功能退化,手術耐受性下降,手術風險明顯增加[6-7];另一方面,皮膚自身的解剖學結構與生理性功能改變,如真皮萎縮、變薄,局部神經、微循環等一系列變化直接影響傷后修復細胞的增殖、創面的收縮、充填、局部代謝及組織塑性,可導致修復過程延遲與愈合結局的欠佳。

對較大面積的有肌腱、骨外露的前足背皮膚缺損的修復方法有2大類:即皮瓣法及皮片法。理論上應優先選擇皮瓣進行修復。但對老年人而言,要修復前足背較大面積的皮膚缺損,需游離同側肢體帶蒂皮瓣及對側肢體帶蒂皮瓣(即交腿皮瓣),風險均較大。

皮片法包括:(1)傳統換藥,培養新鮮肉芽后植皮,此種方法耗時頗長,容易并發肌腱、骨質感染及壞死,延誤病情,已基本被臨床淘汰[7]。(2)應用負壓技術促進肉芽生長后植皮,是較新的方法。所植皮片有大張全厚皮片、刃厚小皮片等[8]。未見中厚小皮片的報道。全厚皮片不易成活,但成活后較少攣縮。大張植皮時取皮及植皮手術較繁瑣、耗時。刃厚小皮片,成活較易,手術也簡單,但成活后易發生瘢痕增生及攣縮。綜合考慮本組病人年齡、創面部位及各類皮片的特性,我們選擇中厚小皮片。清創后通過負壓技術使傷口快速形成較厚的新鮮肉芽組織,覆蓋暴露的肌腱、骨、血管、神經等,再行中厚小皮片移植,繼續負壓治療。約每周更換1次敷料,若見有皮片成活不佳,則及時在床旁局麻下補植,再繼續負壓治療,如此反復,創面均能在1～3月內愈合。

本組資料說明,負壓技術聯合中厚小皮片移植治療老年人有肌腱、骨外露的前足背皮膚缺損具有以下優點:(1)具有中厚皮片特性,成活較易,遠期攣縮較少;(2)取皮簡便,創傷小,繼發供區損傷小,風險小,較適合用于老年病人;(3)約每周更換1次敷料,減少了換藥次數,減輕了頻繁換藥給病人帶來的痛苦及醫護人員的工作量;(4)操作簡單,部分操作可在床旁進行,無需大型設備,可在基層醫院推廣應用。

不足之處:修復后形成網格狀瘢痕,瘢痕相對較多;其次,易發生貼骨瘢痕或萎縮性瘢痕,影響足運動功能,若護理不周而易出現反復潰爛。此治療方法在無法用皮瓣或用大張皮片修復風險較大時才采用。

[1] 鄭磊,董忠根,鄭稼,等. 腓動脈穿支筋膜蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(4):427-430.

[2] Pinsolle V, Reau AF, Pelissier P, et al. Soft-tissue reconstruction of the distal lower leg and foot: are free flaps the only choice? Review of 215 cases[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(9):912-917.

[3] Hayshi A, Maruyama Y. Reverse first dorsal metatarsal artery flap for reconstruction of the distal foot[J]. Ann Plast Surg,1993,31(1):117-119.

[4] 唐繼全,甘干達,陶智剛,等. 股前外側皮瓣游離移植同時修復趾伸肌腱和足背創面[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(4):423-426.

[5] 閆宛春,雷林革,吳景玲,等. 負壓封閉引流在糖尿病患者足部潰瘍治療中的療效觀察[J]. 實用老年醫學,2015,29(3):239-241.

[6] 呂榮,喬慧瑛,蔣富貴,等. 新的術前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術期患者中的應用[J]. 實用老年醫學,2016,30(3):246-248.

[7] 鄭亞立. 封閉負壓吸引技術治療中老年雙下肢慢性潰瘍創面的研究[J]. 重慶醫學,2014,43(27): 3651-3653.

[8] 陳俊柱,胡廣健,蔣佑升. 負壓封閉引流技術治療嚴重皮膚逆行撕脫傷12例[J]. 廣東醫學,2014,35 (13):2067-2068.

524009廣東省湛江市,中國人民解放軍第四二二醫院燒傷整形外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.024

2016-05-09)