衰弱與2型糖尿病的研究進展

李婷 沈靜

·講座與綜述·

衰弱與2型糖尿病的研究進展

李婷 沈靜

衰弱是一組由機體退行性改變和多種慢性疾病引起的機體易損性增加的老年綜合征,由于生理儲備降低和多系統失調,從而限制了機體對內外的應激和保持內環境穩定的能力,增加了其對應急事件的易感性。有研究表明衰弱可作為老年人嚴重不良結局如失能、譫妄、跌倒、再入院率、死亡風險等的預測指標。2型糖尿病作為老年人常見病和多發病之一,與衰弱相互聯系。因此2型糖尿病與衰弱關系的研究具有特別的意義。本文旨在討論衰弱定義、衰弱與2型糖尿病相關的可能機制,以期為臨床實踐以及未來的研究提供依據。

1 衰弱的定義和流行病學

2001年,美國的Fried博士提出衰弱的定義,衰弱是一種臨床綜合征,其特征是生理儲備功能減弱、多系統失調,使機體對應激和保持內環境穩定的能力下降,對應激事件的易感性增加[1]。2004年,美國老年學會定義衰弱是老年人因生理儲備下降而出現抗應激能力減退的非特異性狀態,涉及多系統的生理學變化,包括神經肌肉系統、代謝及免疫系統改變,這種狀態增加了死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風險[2]。加拿大學者Rockwood等[3]認為,衰弱是一種健康缺陷不斷累積而導致的危險狀態。衰弱和虛弱是截然不同的2個概念,衰弱特指老年綜合征,而虛弱是泛指,Fried提出衰弱應滿足以下標準中的≥3條:握力下降;疲勞感;步行速度減慢;軀體活動降低;無預期的體質量減輕。而虛弱一般指年齡>75歲,有身心疾病,入住醫療、養老機構、日常生活活動能力(ADL)評定受損,衰弱和跌倒等不良結局相關,虛弱則不一定伴隨不良結局。

Fried等[4]發表的一項納入24項原始研究,樣本量>5000例的系統評價結果顯示,社區>65歲老年人衰弱的患病率為4.0%～59.1%,患病率隨增齡而增加,65～69歲組為4%,70～74歲組為7%,75～79歲組為9%,80～84歲組為16%。2015年,Theou等[5]的一項納入264項原始研究的系統評價發現老年女性衰弱的患病率比男性高2.1%～16.3%。另外有研究表明,入住醫療機構的老年人衰弱的患病率遠高于社區老年人[6-7]。目前中國關于衰弱的流行病數據較少。中國臺灣的研究顯示,社區老年人衰弱的患病率在4.9%～14.9%[8]。衰弱的易患人群為高齡、女性、慢性病、心力衰竭、抑郁、處方藥>8種、獨居、低收入以及低教育老年人群。

2 2型糖尿病與衰弱的關系

衰弱與2型糖尿病存在共性,臨床上都可表現為疲乏,但是否存在直接因果關系還不明確,目前國內關于衰弱的研究還不成熟,國外有縱向研究結果顯示，2型糖尿病病人未來10年內可能出現衰弱[9|[10]。然而,目前仍沒有報道明確指出老年糖尿病是衰弱的獨立危險因素的研究。

衰弱與2型糖尿病可能有共同的致病因素,但前者表現為多系統的病理變化,但這并不等于兩者在致病路徑上沒有交叉。事實上,2型糖尿病病人往往存在營養不良,營養不良會導致多系統功能減退,并易發感染,進一步加重衰弱,而營養狀態也是衰弱的一個重要調控因素。有研究顯示，在衰弱的2型糖尿病病人中,營養指標如血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)明顯低于非衰弱組,且矯正了貧血、中重度腎功能不全等基礎疾病的影響因素后,仍與衰弱密切相關[11],提示這些指標可以作為評估衰弱的實驗室指標,納入將來計劃制定的屬于中國人的衰弱診斷模型。

3 衰弱與老年2型糖尿病有共同的發病學基礎

3.1 胰島素抵抗 有學者研究認為,在2型糖尿病和衰弱病人身體中均存在胰島素抵抗,可能和端粒的縮短、層黏連蛋白的減少、終身的抗原暴露、血管緊張素的激活和氧化還原反應的失衡有關。

胰島素抵抗,胰島細胞分泌胰島素數量減少、胰島素樣生長因子-1下降,進而影響脂肪組織的促炎活性,易誘發老年人罹患衰弱。胰島素抵抗相關的合并癥也可能對衰弱的發展和維持具有潛在的作用。近來也有研究表示,餐后2 h血糖偏高的老年人,即使其血糖未達到糖尿病水平,預后仍較血糖水平正常的老年人差[12]。

3.2 炎癥反應 衰弱者和2型糖尿病病人體內都有低水平的炎癥,在這兩類人群的循環系統均發現一些炎癥標志物的表達是增加的,如C反應蛋白 (CRP)、白細胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、中性粒細胞和單核細胞等。受到廣泛關注的炎性增齡理論認為,增齡過程中的慢性輕度炎癥狀態由炎性細胞因子水平升高所致,是先天和獲得性免疫系統重建的結果,這一機制被用于解釋衰弱。

有研究發現，2型糖尿病病人尿液中F2異前列烷,血液中IL-6、TNF和CRP均有升高,以上指標水平升高與炎癥反應、氧化應激有關。同時,胰島素對抗炎作用的抵抗會導致循環中促炎細胞因子,如IL-6的增加,反過來IL-6又會導致老年人低級別炎癥的持續存在[13]。

老年衰弱人群亦顯示慢性系統性炎癥狀態,CRP、IL-6及TNF的水平增加。其中，IL-6作為一種前炎癥細胞因子,有研究發現,老化相關的IL-6與老年人生理功能下降有關。有學者報道一項針對社區老年婦女長達2年的隨訪觀察,結果發現IL-6水平增高是老年婦女運動能力下降、肌肉強度下降及功能喪失的重要預測指標。曾有學者進行衰弱篩查,結果發現衰弱癥的發生與CRP、中性粒細胞、白細胞、淋巴細胞及單核細胞計數的升高有關。

3.3 胰島素樣生長因子-1缺乏 Morley等[14]對老年2型糖尿病病人體內胰島素樣生長因子-1變化進行了分析發現,隨著胰島素水平下降,胰島素結合蛋白的增加,2型糖尿病病人體內胰島素樣生長因子-1會更加減少,而胰島素樣生長因子-1可促進肌肉生長和蛋白質合成,2型糖尿病病人胰島素樣生長因子-1水平的下降導致肌肉力量下降,蛋白質合成下降,導致老人的肌肉無力、疲乏和功能降低,造成衰弱。可見,在導致老年衰弱的病理機制中,胰島素樣生長因子-1變化起著相當重要作用。

3.4 脂代謝異常 2型糖尿病病人往往伴隨高膽固醇血癥,機體處于高分解狀態,導致肌肉質量下降和代謝的異常,這種機體生理儲備能力的降低將造成機體在面對應激原時抵抗力和修復能力的降低,從而引起衰弱。由于虛弱和運動下降是衰弱的基本特點,所以血脂異常是衰弱的主要病理生理改變。

3.5 衰弱和老年2型糖尿病臨床干預的相關性

3.5.1 運動訓練:運動訓練對內分泌系統、骨骼肌系統均能產生良好的生理效應,有利于提高肌肉的能量恢復,改善肌肉衰減,促進疲勞的緩解,改善衰弱,同時,運動訓練能減輕胰島素抵抗,降低血糖。

3.5.2 營養支持:營養支持是2型糖尿病病人的基礎治療,良好的營養干預可以改善糖尿病病人的血糖,改善衰弱病人的營養障礙,加強蛋白質合成,提高肌肉的力量,提高機體的抗病能力,延緩衰弱的進展。

3.5.3 健康教育:廣泛的健康教育是糖尿病治療的基礎,健康教育課可提高人們對衰弱的認知度和重視程度,通過社會活動賦予老年人有意義的社會角色,通過建立良好的心態、融洽的社會人際關系、先進的社會支持系統等方法達到促進其健康的目的,達到有效預防衰弱和相關的能力不足的作用。

通過準確地評估2型糖尿病病人的衰弱狀況,了解與2型糖尿病和衰弱癥相關的生理學變化有助于及時發現老年人衰弱狀態,盡早干預,采取綜合性的健康防治措施,降低老年人失能率,提高老年人的生活質量及預期壽命。目前已有研究顯示,營養支持、抗阻鍛煉可以改善病人體能,因此,營養、鍛煉均可作為未來對衰弱進行干預性研究的靶點。

[1] Fried LP,Ferrucci L,Darer J,et al.Untangling the concepts of disability,frailty and co-morbidity:implications for improved targeting and care[J].J Gerontol,2004,59(2):255-263.

[2] Clegg A,Young J,Iliffe S,et al.Frailty in older people[J].Lancet,2013,381(4):752-762.

[3] Rockwood K,Song X,MacKnight C,et al.A global clinical measure offitness and frailty in elderly people[J].CMAJ,2005,173(5):489-495.

[4] Fried LP,Tangen CM,Walston J,et al.Frailty in older adults:evidence for a phenotype[J].J Gerontol Med Sci,2001,56(8):146-156.

[5] Theou O,Cann L,Blodgett J,et al.Modifications to the frailty phenotype criteria:Systematic review of the current literature and investigation of 262 frailty phenotypes in the Survey of Health,Ageing,and Retirement in Europe[J].Ageing Res Rev,2015,21(2):78-94.

[6] Evans SJ,Sayers M,Mitnitski A,et al.The risk of adverse outcomes in hospitalized older patients in relation to frailty index based on a comprehensive geriatric assessment[J].Age Ageing,2014,43(6):127-132.

[7] Joosten E,Demuynck M,Detroyer E, et al.Prevalence of frailty and its ability to predict in hospital delirium,falls and 6-month mortality in hospitalized older patients[J].BMC Geriatr,2014,14(9):123-135.

[8] Liu LK,Lee WJ,Chen LY,et al. Association between frailty,osteoporosis,falls and hip fractures among community-dwelling people aged 50 years and older in Taiwan:results from I-Lan Longitudinal Aging Study[J].PLoS One,2015,10(7):136-168.

[9] Raji MA,Al Snih S,Ostir GV,et al.Cognitive status and future risk of frailty in older Mexican Americans[J].J Gerontol Biol Sci Med Sci,2010,65(2):1228-1234.

[10]Mori TA, Woodman RJ, Burke V, et al Effect of eicosapentaenoic acid and docosahexamnoic acid on oxidative stress and inflammatory markers in treated-hypertensive type 2 diabetic subjects [J].Free Radic Biol Med,2003,35(2),772-781.

[11]康琳,朱鳴雷,劉曉紅,等,衰弱與老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關性研究[J].中華老年醫學雜志, 2015,34(9):951-952.

[12]汪峰,夏世金.老年代謝綜合征病人糖尿病患病情況及影響因素分析[J].實用老年醫學,2012,26(6):504-506.

[13]Chevalier S,Gougeon R,Nayar K,et al.Frailty amplifies the effects of aging on protein metabolism:role of protein intake[J].Am J Clin Nutr,2003,78(9):422-429.

[14]Morley JE,Kim MJ,Haren MT. Frailty and hormones[J].Rev Endocr Metab Disord,2005,6(7):101-108.

2015年四川省衛計委資助項目(150021)

611130四川省成都市，成都市第五人民醫院老年科

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.028

2016-04-07)