以“胸悶、氣短”為首發癥狀診斷為肺栓塞并冠心病2例報告

江明宏 陶金

·病例報告·

以“胸悶、氣短”為首發癥狀診斷為肺栓塞并冠心病2例報告

江明宏 陶金

肺栓塞(pulmonary thromboemolism,PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征[1],其與冠心病均是嚴重危害人類健康的常見病之一,本文就2例以“胸悶、氣短”為首發癥狀診斷為PET并冠心病的病人資料報道如下。

1 臨床資料

病例1,女,70歲,主因間斷性胸悶、氣短19 d,發作性暈厥2次入院。病人于19 d前無明顯誘因突然出現胸悶、氣短癥狀,當時無其他不適癥狀,休息后約持續10 min后緩解,病人即到當地社區醫院就診,期間病人癥狀突然加重,遂到保定市第二醫院就診,按“冠心病、不穩定型心絞痛”給予輸液治療(具體藥物不詳),癥狀控制出院。此后上述癥狀未再發作,院外規律服用“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片”等藥物。5 d前凌晨5:00病人上床時突然出現胸悶、氣短癥狀,并伴有暈厥、小便失禁,病人家屬給予含服“速效救心丸20粒”,經休息后持續1～2 min病人好轉,急打“120”,在搬置期間病人再次發作,伴意識喪失,就診醫師給予心肺復蘇,病人約持續1～2 min后好轉,急送往醫院就診,予以按“冠心病”治療,建議進一步完善相關檢查,病人拒絕,并要求轉入我院。心電圖提示:竇性心律,Ⅲ導聯異常Q波,T波改變,V1～V3 導聯T波改變,復查血常規、電解質、腎功能正常,以“冠心病”收入心內科。病人自發病以來,精神、睡眠差,小便失禁,大便正常。既往高血壓病史2年,最高血壓為170/90 mmHg,平素服用“硝苯地平緩釋片”,自訴血壓控制可。查體:血壓為106/64 mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率為90次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音。入院診斷:(1)冠心病急性冠脈綜合征;(2)高血壓2級(極高危)。入院后查D-二聚體為4.03 mg/L,血氣分析:pH 7.45,動脈血氧分壓(PaO2)為67 mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)為94.1%，N-末端腦鈉肽為3019.0 pg/ml。入院后給予抗凝、改善心肌缺血、改善微循環等對癥治療,期間復查心臟彩超:主動脈瓣鈣化。心臟冠脈成像:前降支中段管腔重度狹窄80%～90%。肺動脈成像:兩肺動脈廣泛栓塞(左右肺動脈主干、兩肺葉動脈、大部分肺段動脈腔內),建議治療后復查。雙肺磨玻璃樣改變,左肺上葉及兩肺下葉局限性炎性滲出。雙下肢超聲未見異常,考慮生命體征穩定,并給予“華法林鈉,阿司匹林腸溶片、硫酸氯吡格雷片”三聯用藥治療17 d,監測凝血4項,使國際標準比值在1.8～3.0,出院時復查血氣分析:pH 7.42,PaO2為83 mmHg,SaO2為96.5%，建議3月后擇期來院處理前降支病變,目前隨訪1月余,病人未訴明顯不適。

病例2，男,57歲,主因間斷胸悶、氣短5年,加重4 d入院。病人于5年前無明顯誘因突然出現胸悶、氣短,當時無胸痛,無惡心、嘔吐,無腹痛、無腹瀉等不適癥狀,休息后持續5～10 min后緩解,病人未予明顯重視,也未進一步診治。此后上述癥狀間斷發作,每次發作與活動無關,但每次發作后經深吸一口氣后約5～10 min后緩解,自行能忍受,未到正規醫院診治。8月前上述癥狀明顯加重,持續時間及癥狀同前,遂到上級醫院診治,考慮“冠心病”給予診治,并給予“丹參舒心膠囊、阿司匹林腸溶片”等藥物治療,自訴癥狀得到緩解。半月前,自行停用藥物,未感不適。4 d前,病人活動后上述癥狀明顯加重,無胸痛,因發作次數明顯增加,每日發作2～3次,為進一步診治,到我院復查心臟冠脈成像:前降支冠狀動脈近中段中重度狹窄伴節段性非鈣化斑塊(80%～90%),考慮雙下肺動脈栓塞,急查纖溶3項:D-二聚體為4.35 mg/dl,初步診斷:(1)PTE;(2)冠心病，不穩定型心絞痛;入院后復查血氣分析:pH 7.45, PaO2為71mmHg,SaO2為95%。入院后給予肝素鈉3000 U靜推,750 U持續泵入,次日復查肺動脈成像:于左右肺動脈主干、兩肺葉動脈可見多發PTE,心臟彩超:心臟房室內徑正常,雙下肢動靜脈超聲:左下肢股總靜脈返流(中度)。給予華法林、硫酸氯吡格雷片,監測凝血4項,使國際標準比值在1.8～3.0,出院時復查血氣分析:pH 7.38, PaO2為79 mmHg,SaO2為97%。建議3月后擇期來院處理前降支病變,目前隨訪1月余,病人未訴明顯不適。

2 討論

PTE是一種常見的心血管急癥,大塊血栓阻塞肺動脈可導致潛在可能的右心衰竭,甚至危及生命,由于臨床表現無特異性,易與其他心血管疾病特別是冠心病相混淆,尤其是同時合并冠心病者,其診斷有相當難度。

本文2例,均以“胸悶、氣短”為首發癥狀,均符合PTE及冠心病癥狀,其中病例1出現發作性暈厥癥狀,心電圖提示前壁導聯T波倒置,不能排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。但血氣分析提示低氧血癥,首先考慮PTE診斷,另外病人心血管危險因素少,D-二聚體異常，符合PTE診斷。心臟冠脈成像提示:前降支重度狹窄,符合心電圖改變。最終通過心臟冠脈成像及肺動脈成像進一步明確診斷。病例2按冠心病治療有效,無心血管危險因素,否認吸煙、飲酒史,雙下肢無靜脈血栓,心電圖提示竇性心律,大致正常心電圖。在復查心臟冠脈成像時發現PTE診斷。通過復查血氣分析、纖溶3項符合診斷。

分析其原因,PTE同時診斷為冠心病,說明2種疾病確實存在相同的危險因素,提示:對于心血管事件和PTE來說,較高水平的血管炎癥和血液高凝狀態是栓塞事件發生的基礎,而一些能引起二者發生的共同危險因素,例如吸煙、肥胖、高血壓、高脂血癥等均可上調血管炎癥水平,同時使血液中促凝和抗凝因素失衡,增加血液黏稠度,從而促進栓塞事件的發生[3],應該引起臨床醫師的重視。

對于無明顯癥狀的PTE病人,易漏診和誤診,對臨床醫生診斷是個很大的難題,特別是PTE合并冠心病的診斷,更是難上加難,所以應提高對PTE病人并發冠心病的認識,盡早診斷,并給予恰當的治療。一般在治療上,強調兩方面:一方面給予低分子肝素序貫長期華法林抗凝治療,部分病例及早溶栓或行肺動脈內膜剝脫術以減輕血栓負荷,糾正引起PTE的高危因素(如戒煙、控制體質量);另一方面同時給予長期抗血小板治療,如阿司匹林和(或) 氯吡格雷,這兩方面不能互相替代;對于每一個合并冠心病的PTE病人,應該制定個體化的治療方案、目標和隨訪計劃,以改善病人的預后[4]。由于病例報道較少,有待于我們進一步積累總結更多的病例。

[1] 徐艷玲,徐桂軍,于剛.肺血栓栓塞22例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(1):66.

[2] 張向峰,朱光發,劉雙. 肺血栓栓塞癥合并冠心病患者疾病特點及臨床干預的初步研究[J].中國全科醫學,2011,14(11A):3577-3579.

[3] Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of Pulmonary embolosim[J]. J Emerg Med,1998,16:27-31.

[4] 王輝,李東旺,李成學,等.冠心病合并肺栓塞4例臨床分析[J].現代診斷與治療,2012,23(5):507-508.

071000河北省保定市,中國人民解放軍第二五二醫院心血管中心(江明宏);071000 河北省保定市,保定市兒童醫院(陶金)

R 563.5; R 541.1

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.029

2016-03-07)