非影像專業住院醫師在放射科規范化培訓的現狀與實踐初探

劉錦鵬， 黃強， 熊兵， 李志， 許立功， 虞丹萍， 廖金生， 張景峰

·放射影像住培專欄·

非影像專業住院醫師在放射科規范化培訓的現狀與實踐初探

劉錦鵬， 黃強， 熊兵， 李志， 許立功， 虞丹萍， 廖金生， 張景峰

住院醫師規范化培訓是畢業后繼續醫學教育的重要組成部分，是每一位臨床醫師成長的必由之路。放射科作為住院醫師規范化培訓的公共平臺科室之一，對于培訓高層次臨床醫師、提高醫療質量至關重要。本文針對住院醫師在放射科規范化培訓的現狀和問題，并結合我院的實際情況，從規章制度制定、輪轉計劃安排、培訓過程落實、考核體系建立、培訓質量監督等方面進行初步實踐探索，希望對新模式下的非影像專業住院醫師在放射科輪轉培訓提供一些啟示和借鑒。

住院醫師規范化培訓； 非影像專業； 放射科； 醫學教育

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是畢業后繼續醫學教育的重要組成部分，是每一位臨床醫師成長的必由之路。伴隨著精準醫學時代的到來，我國的住院醫師規范化培訓工作面臨著新的挑戰。

眾所周知，21世紀以來，多學科協作診治(multidisciplinary team，MDT)模式悄然興起并廣泛應用于臨床，這就要求我們在住院醫師規范化培訓過程中必須強調崗位勝任力和綜合能力的培養。以放射影像學為例，作為一門獨立的臨床二級學科，它又包括放射診斷和放射介入兩部分。一方面，放射診斷可以看作是臨床醫生的另一雙“眼睛”；另一方面，放射介入作為一種新興的微創診斷或治療手段，在許多疑難疾病的診治過程中起著重要作用。因此，放射科已經成為新時期住院醫師規范化培訓的公共平臺科室之一，不僅承擔本專業基地的住院醫師規范化培訓，還要承擔大量的非影像專業住院醫師規培工作。

本文將針對目前住培工作中普遍存在的實際問題，并結合浙江大學醫學院附屬第一醫院(簡稱“浙大一院”)的初步實踐經驗，緊密圍繞"規范制度、分層教學、嚴格執行、同質管理"的基本思路和原則，從規章制度制定、輪轉計劃安排、培訓過程落實、考核體系建立、培訓質量監督等方面進行系統梳理，希望對兄弟單位非放射專業學員在放射科輪轉培訓模式的探索提供一點啟示和借鑒。

我國放射科住培工作開展的歷史與現狀

全國范圍內開展放射學住培工作，最早可以追溯到1991年。由中華醫學會放射學會和繼續教育部共同主持的“醫學影像學住院醫師培訓規范研討會”于1991年8月22-24日在北京召開。時任放射學會主任委員的劉玉清教授和來自全國醫學影像科或放射科的教授、主任等36名代表參加了會議。經過與會代表的認真討論和反復醞釀，起草并通過了“醫學影像學住院醫師培訓規范和實施方案(討論稿)”[1]。這是我國影像專業住院醫師規范化培訓的最早綱領性文件。但是，這份討論稿并未涉及非影像專業住院醫師如何在放射科進行規范化培訓。

浙江省是國內較早開展住院醫師分層規范化培訓工作的省份之一。2011年浙江省衛生廳出臺了《浙江省住院醫師規范化培訓基地認定辦法(試行)》和《浙江省住院醫師規范化培訓基地管理辦法(試行)[2]，把放射科、病理科、麻醉科、急診科等列為住培公共平臺科室，即各個專業住院醫師都需要到公共平臺科室輪轉。但是，上述文件只對內科、外科等部分專業住院醫師在放射科輪轉培訓的病種和技能要求進行了規定。2013年，國家衛生計生委聯合其它六部委聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[3]，其中對神經內科、神經外科、病理科、耳鼻喉科、骨科等專業住院醫師在放射科的輪轉培訓做出了明確規定，而對于規培人數眾多的內科和外科住院醫師卻沒有明確要求。

實際工作中，我們都面臨著這樣一個問題：對于非影像專業的住院醫師來放射科參加規范化培訓，不知應該如何進行管理和考核才能真正地達到培訓效果[4-5]。通過了解大多數兄弟單位的經驗，大家都感到比較困惑。一般而言，這些非影像專業學員來放射科培訓時間大多為一個月。這么短的時間，如果不安排他們參與放射科日常工作，他們基本處于“休假”模式；如果安排他們參與放射診斷工作，似乎難度太大、診斷報告質量不能保證。如何在短短的一個月時間內，讓他們對放射科的工作流程和模式有所了解，并能夠積極主動參與一些日常教學和臨床工作，便于今后在MDT中與放射科醫師更好地溝通和交流，是當前亟需解決的問題。

浙大一院放射科住培實踐經驗

2015年，根據國家住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)，放射影像學與超聲醫學、核醫學分開而成為獨立的規培基地，從此開始了放射科住院醫師規范化培訓工作的新紀元。

為了進一步促進住培工作規范化，提升培訓質量，浙大一院放射科成立醫學教育工作組，確立由科主任全面負責、分管副主任主要負責、住培秘書協助管理、放射科全體師資共同參與的團隊管理與培訓模式。根據國家規培大綱要求，并結合浙江省和浙大一院實際情況，工作組制定了針對不同專業、不同層次住院醫師的培訓方案與實施細則，尤其強調以崗位勝任力為導向的住院醫師考核評價體系。

1.完善培訓體系和各類管理制度

浙大一院放射影像專業基地實行基地(科)主任負責制，下設放射科醫學教育工作組。根據放射科的具體情況制定各項規章制度，包括住院醫師入科教育制度、考勤制度、請假制度、參加教學活動制度、報告書寫制度、危急值報告制度等。

每位參加規培的住院醫師進入放射科后，必須參加科室組織的入科教育與崗前培訓，包括科室一般情況介紹、日常工作流程、PACS系統介紹、報告書寫規范、教學活動安排、對比劑過敏的急救處理流程、危急值報告制度、輻射安全防護、日常考核與出科考核等相關制度的崗前培訓。

住院醫師在放射科輪轉期間，必須嚴格遵守各類規章制度。日常工作主要由帶教老師負責，每位帶教老師每月帶教人數不超過2人。每位學員必須參加工作日早晨的疑難病例討論和每周固定的小講課，積極完成規定病種的學習與報告書寫，并由科室住院總醫師負責日常考勤與管理，以及不定期抽查在崗情況并進行記錄，作為日常考核和出科考核的重要依據。

2.明確培訓目標，分層制定計劃和細則

嚴格貫徹執行國家住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)的具體要求[3]，強調非影像專業住院醫師基本理論、基本知識、基本技能的培訓。對于相同級別或相同層次的非影像專業住院醫師，力爭在基本理論與實踐技能方面達到均質化的水平。具體目標包括：掌握各種放射影像檢查方法(X線、CT、MRI、DSA等)的臨床選擇原則和綜合應用，以及放射科常見危急值的報告流程。熟悉X射線、CT和MRI的成像原理、放射影像學的觀察和分析方法及放射影像診斷報告的書寫原則。熟悉各種輻射防護措施。了解放射影像學在臨床疾病診治過程中的應用價值和局限性。

針對來自不同學科的非影像專業住院醫師，我們制定了詳細的分層培訓計劃。主要在放射科帶教醫師指導下，對各系統X線平片、CT或MRI圖像進行閱讀并書寫報告，由上級醫師進行審核。具體要求如下：

基本要求：國家住培大綱對內科、外科等專業住院醫師在放射科的輪轉培訓沒有具體要求，而參加“5+3”模式培訓的住院醫師在規培期間必須通過國家執業醫師考試，于是我們參照國家執業醫師考試大綱(技能操作部分)[6]及浙江省住院醫師規范化培訓大綱，制定了針對所有非影像專業住院醫師在放射科培訓的基本病種要求。

①中樞神經系統(以CT為主)：主要包括腦血管病(腦出血、腦梗死等)、腦外傷(顱骨骨折、硬膜下血腫、硬膜外血腫等)。

②呼吸、循環系統(以X線平片和CT為主)：主要包括肺炎、肺膿腫、肺結核、肺癌、氣胸、胸腔積液、支氣管擴張、慢支、肺氣腫、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心包積液等。

③消化、泌尿系統(以X線平片和CT為主)：主要包括消化道穿孔、腸梗阻、肝硬化、肝癌、肝囊腫、肝血管瘤、胰腺炎、胰腺癌、膽系結石、消化道腫瘤(食管癌、胃癌、結腸癌)、胃十二指腸潰瘍(造影檢查)、食管靜脈曲張、泌尿系結石、腹部外傷(肝、腎、脾損傷)等。

④骨關節系統(以X線平片為主)：主要包括骨折(長骨、肋骨)、骨腫瘤(骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤)、退行性骨關節病等。

特殊專業要求：針對神經內科、神經外科、耳鼻咽喉科、病理科、放射腫瘤科和骨科等專業住院醫師在放射科的輪轉培訓時間和具體要求，國家住培大綱進行了明確規定[3]，我們參照執行。

3.豐富多彩的教學活動，全方位提高學員的綜合能力

在臨床工作中，在完成日常臨床和教學工作之余，組織各種形式的教學活動，全方位提高學員的綜合能力[7-8]。①疑難病例討論：工作日早晨，放射科醫生針對前一天的疑難病例進行集體討論，原則上實行三級醫師讀片制，即首先由住院醫師或進修醫師匯報病史，描述并分析影像表現，得出初步診斷結論，提出主要鑒別診斷。然后由主治醫師補充病史并進一步分析，最后由高級職稱醫師進行臨床思維指導，提出合理的診斷與鑒別診斷、進一步的檢查或隨訪建議。每次疑難病例討論結束后必須完成登記，由教學秘書負責審核并存檔。②小講課：每周一次針對非影像專業住院醫師的小講課，重點介紹各種放射影像檢查流程及其在胸部、腹部、中樞神經系統及骨關節系統等疾病中的臨床應用與選擇原則，尤其強調各種影像檢查方法的選擇原則以及危急值的處理流程。每次小講課結束后必須完成登記，由教學秘書負責審核。講課原始材料(課件、講義、教案)必須存檔。③放射學術沙龍：每周一次的放射學術沙龍，主要包括本專業領域的最新進展、英文學習、科研培訓以及國內外學術會議交流等內容，可以大大地拓展住院醫師的學術視野，提高他們的專業興趣。

4.培訓過程實施量化評分與動態監督

住院醫師規范化培訓的核心問題就是培訓基地或輪轉科室必須保障每位學員在規定的時間、規定的地點完成規定的任務。培訓過程是讓受訓者見到需要學習的病人、病種和技能操作。

放射科針對每位參加規范化培訓的住院醫師實施動態管理和量化評分，及時發現培訓過程中存在的問題并進行改進，真正把培訓工作落到實處。輪轉考核一般包括日常考核與出科考核，培訓時間超過3個月的還要進行階段考核。

日常考核主要包括日常考勤(按時上下班、按時參加教學活動、嚴格履行請假制度等)、日常工作完成情況(按照規定病種影像報告完成數量、陽性率、影像報告質量)、《住院醫師規范化培訓登記手冊》填寫情況以及帶教老師綜合評價等。日常考核不合格的不得申請出科考核，必須重新輪轉。

出科考試由放射科住培教育工作組負責組織與實施。一般包括理論筆試、病例影像讀片、影像報告書寫三部分。理論筆試和病例影像讀片均從題庫里隨機抽取，讀片過程中的診斷思維以口試形式進行[9]。出科考核未能達到相關輪轉計劃要求的，允許在規定的時間內補考一次。補考仍不合格，必須重新輪轉。

日常考核與出科考試成績之和即為最后的總成績，相應的文檔與評分記錄在案，并實時進行網絡上報。

每個月末，住院醫師與帶教老師進行網絡互評。放射科醫學教育工作組認真分析雙方的反饋與建議，并提出改進意見，積極做到有效溝通與交流。

不足與展望

目前，新模式下的住培工作剛剛起步，雖然取得了一些成績，但也遇到了不少困難和問題。比如，在實際帶教過程中，部分老師的積極性不高，教學讀片不夠規范，如何提高帶教師資的積極性并對他們進行規范教學培訓和定期考核，這些都需要我們在實際工作中進一步摸索和不斷改進。

總之，無論國際經驗還是浙一實踐，都證明了住院醫師規范化培訓是醫生成長的正確路徑。因此，在國家繼續加大住培投入力度的同時，各級醫院也要做好培訓基地建設以及帶教師資的培養，學員、師資和患者才能獲得多贏的局面。

[1] 中華醫學會放射學分會，中華醫學會繼續教育部.醫學影像學住院醫師培訓規范及實施方案(討論稿)[J].臨床放射學雜志，1992，11(3):160-163.

[2] 《浙江省住院醫師規范化培訓基地認定辦法(試行)》和《浙江省住院醫師規范化培訓基地管理辦法(試行). 2011-03-26.

[3] 國家衛生和計劃生育委員會，中央機構編制委員會,國家發展和改革委員會，等.關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見.2013-12-31.

[4] 劉連生，呂旻，劉勇堅，等.住院醫師影像科規范化培訓的問題及對策[J].中國繼續醫學教育，2015，13(7):5-6.

[5] 陳亞青，程娟.臨床和醫學影像科住院醫師在超聲科住院醫師規范化培訓中的異同[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14(6):619-622.

[6] 國家衛生計生委醫師資格考試委員會.《醫師資格考試大綱(中醫、中西醫結合類別實踐技能考試部分)2016年版》.國衛醫考委發〔2015〕7號.

[7] 袁小平，陳建宇，李勇，等.多種教學法優化醫學影像學課程教學體系的建立與評估[J].繼續醫學教育，2015，29(4):30-32.[8] 李秀楠，吳玉梅，付婷輝，等.PBL結合CBL教學法在住院醫師臨床思維能力培養中的應用[J].繼續醫學教育，2013，27(7):32-34.[9] 宋彬，邊琪，徐曉璐，等.多元化臨床能力評估在住院醫師規范化培訓中的實踐[J].中華醫學教育雜志，2011，31(1):140-142.

The status quo and primary practice of non-imaging professional residency standardized training in the department of radiology

LIU Jin-peng,HUANG Qiang,XIONG Bing,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,China

Resident standardized training is an important part of the continuing medical education after graduation,which is the only way that each clinician needs to pass.Radiologic department,one of the public platforms for residency standardized training,is very important for the training of high-level clinicians and essential to improve quality of medicine care.According to the status quo and existing problems of residency standardized training in the radiologic department,combining with our practice,this article will primarily explore the rules and regulations made,rotation plan arranged,training course put into practice,appraisal system established,and training quality supervised etc.We hope that some reference and inspiration can be offered for the rotation practice with new mode of non-imaging professional residency in the radiologic department.

Residency standardized training； Non-imaging professional； Department of radiology； Medical educaion

浙江大學醫學院附屬第一醫院放射科

劉錦鵬(1978—)，男，山東濰坊人，碩士，主治醫師，主要從事放射診斷工作。

張景峰，E-mail：jingfengzhang73@zju.edu.cn

中國工程院2016年重大咨詢項目(2016-ZD-11)：“現代醫藥衛生人才培養戰略研究(臨床)”；浙江省2016年度高等教育教學改革項目(jg20160016)

R815； R814

A

1000-0313(2017)08-0787-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.002

2017-07-10)