癲癇灶切除術中皮層電刺激在腦皮層功能區定位中的應用

王斌 ，陶勝忠，劉展，牛光明，李紅超，李輝，夏熙雙(鄭州大學第二附屬醫院，鄭州450003)

癲癇灶切除術中皮層電刺激在腦皮層功能區定位中的應用

王斌 ，陶勝忠，劉展，牛光明，李紅超，李輝，夏熙雙
(鄭州大學第二附屬醫院，鄭州450003)

目的 觀察癲癇灶切除術中皮層電刺激在腦皮層功能區定位中的應用效果。方法 選擇9例難治性癲癇患者，先置入顱內電極然后行皮層電刺激識別皮層功能區，判別癲癇灶與腦皮層功能區位置關系，在其指導下選擇合適手術方式行癲癇灶切除術。結果 本組腦皮層功能區與癲癇灶無重疊3例，行癲癇灶完全切除；2例癲癇灶與腦皮層功能區相鄰，行癲癇灶大部分切除，功能區及周邊熱灼；3例癲癇灶與腦皮層功能區部分重疊，且重疊部分腦皮層功能區為高級功能區(精細運動、高級語言中樞)，重疊部分功能區行皮質點狀灼燒；1例癲癇灶完全位于功能區內，行多處軟膜下橫行纖維切斷術。術后隨訪 1～3年，8例患者無癲癇發作，1例(11.1%)術后仍有癲癇小發作，經服藥后能控制癥狀。運動及語言功能均保護良好 5 例(55.6%)，對側肢體出現一過性肌力下降2例(22.2%)，混合性失語1例(11.1%)，均經治療后恢復。結論 癲癇灶切除術中皮層電刺激在腦皮層功能區定位中的應用效果令人滿意。

癲癇；癲癇灶切除術；腦皮層；腦功能區；顱內電極置入術； 電刺激術

涉及皮層功能區的難治性癲癇，長期口服藥物療效差，尤其多藥物同時服用，藥物相互作用復雜，用藥量的調整不易控制，不良反應多，治療困難[1]，找到癲癇灶并手術切除是重要的治療手段之一。當病灶與功能區高度關聯時，如何盡可能完整的切除病灶并避免術后神經功能區缺失尤為重要。2013年1月～2015年1月，我們在癲癇灶切除術中采用顱內電極置入皮層電刺激的方法行腦皮層功能區定位，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇9例難治性癲癇患者，其中男5例，女4例；年齡13～48歲，平均27.8歲；病史1～21年，平均11.3年；發作頻率每月1～3次到每天5～6次；發作形式為簡單部分性發作1例(11.1%)，簡單部分性發作繼發全面強直-陣攣發作5例(55.6%)，復雜部分發作繼發全面強直-陣攣發作2例(22.2%)，單純部分發作伴自動癥1例(11.1%)；3例存在行動稍遲緩，4例存在言語表達輕度障礙，1例存在輕微認知障礙，1例存在發作先兆幻嗅癥狀，初步考慮其癲癇灶可能涉及皮層功能區。上述患者均有正規服用抗癲癇藥物史且癥狀控制效果差。

所有患者均行常規的CT平掃、PET掃描和MRI檢查。MRI檢測內容包括軸位、冠狀位及矢狀位T1、T2、Flair及DWI。發現雙額皮層發育不良2例，顳葉發育不良1例，中央溝周邊蛛網膜增厚2 例，頂葉軟化灶1例，未見明顯異常3例。

1.2 癲癇灶和腦皮層功能區定位方法 癲癇灶定位：停用抗癲癇藥物3 d，剃除頭部毛發，清潔頭皮，采用國際標準10-20方法安放電極，采用平均參考導聯法記錄監測腦電波，記錄時間48～168 h左右，至少記錄發作3次以上，記錄患者發作的臨床表現、發作形式以及異常腦電的起始點、大致分布位置，棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波為癲癇樣放電。

功能區定位：開顱，置入4×8柵狀電極1～2片，使其盡可能覆蓋癲癇灶及相關功能區，固定好電極，術后返回腦電監測室繼續監測，記錄癲癇發作間期和發作期皮質腦電圖，監測時間1～2周。對可能的腦皮層功能區給予電流刺激，波寬0.3 ms，頻率50 Hz，刺激電流從1 mA開始，每次增加1 mA，15 mA為上限，出現功能反應的區域即為相應功能區。如可通過皮層電刺激時患者閱讀、計數等言語表達變化來，判斷語言區的范圍。運動區以2 mA電刺激開始刺激腦皮層，每次增加1 mA， 上限電流強度為15 mA，刺激過程中注意觀察陰性和陽性運動癥狀，當電刺激電流較小時，表現為周圍肌肉異常感覺；隨著電流的逐漸增加，出現周圍肌肉抽搐，則判定該處為運動區，并記錄下功能區位點。

1.3 癲癇灶切除手術方法 根據功能區與癲癇灶的位置關系選擇癲癇灶切除術。腦皮層功能區與癲癇灶無重疊時(癲癇灶與功能區相聚較遠，距離>1 cm)行癲癇灶完全切除。癲癇灶與腦皮層功能區相鄰(距離0～1 cm)時行癲癇灶完全切除，周邊皮質熱灼。癲癇灶與腦皮層功能區部分重疊(≤3個電極點)時，若腦皮層功能區為低級功能區則完全切除癲癇灶和重疊部分，若為高級功能區(精細運動、高級語言中樞)則重疊部分皮質熱灼，余癲癇灶完全切除。癲癇灶與腦皮層功能區大部分重疊(>4個電極點)時切除未重疊區域，剩余部分皮質灼熱。癲癇灶完全位于功能區范圍則行多處軟膜下橫行纖維切斷術[2]。

2 結果

本組3例腦皮層功能區與癲癇灶無重疊，行癲癇灶完全切除；2例癲癇灶與腦皮層功能區相鄰，行癲癇灶大部分切除，功能區及周邊熱灼；3例癲癇灶與腦皮層功能區部分重疊，且重疊部分腦皮層功能區為高級功能區(精細運動、高級語言中樞)，重疊部分功能區行皮質點狀灼燒；1例癲癇灶完全位于功能區內，行多處軟膜下橫行纖維切斷術。術后隨訪 1～3年，8例患者無癲癇發作，1例(11.1%)術后仍有癲癇小發作，經服藥后能控制癥狀。運動及語言功能均保護良好 5 例(55.6%)，對側肢體出現一過性肌力下降2例(22.2%)，混合性失語1例(11.1%)，均經治療后恢復。癲癇灶完全位于功能區內，行多處軟膜下橫行纖維切斷術的患者術后出現短暫性失語，經治療后恢復。

3 討論

對于涉及腦功能區皮層的難治性癲癇，外科治療的目的是切除癲癇灶并盡可能避免神經功能缺損，保障患者術后有較高生活質量。術前充分的評估癲癇灶是治療的關鍵。最初的評估方法包括詳細詢問病史，進行體格檢查，行長程頭皮視頻腦電圖、MRI、神經功能成像檢查，進行神經心理評估等，但準確性都欠佳，有時甚至無法定位病灶。開顱后置入腦皮層電極或應用深部電極，然后行腦皮層電刺激是確定癲癇灶灶與腦皮層功能區關系最好的方法。

皮層電極與腦組織接觸緊密，導聯阻抗低，測得的腦電波波幅比頭皮視頻腦電圖高5～10倍[3]，提高了檢查的精準性，而且可以直觀地顯示功能區與癲癇灶的腦組織空間層次關系。本組9例患者采用顱內電極置入皮層電刺激的方法行癲癇灶切除術前腦皮層功能區定位，效果滿意，用其指導手術，術后癲癇控制效果良好，運動及語言保護效果滿意。

本組1例癲癇灶與語言功能區完全重疊患者行多處軟膜下橫行纖維切斷術，術后出現短暫的失語，但經過治療后仍得以恢復。最新研究發現語言功能區分布廣泛，存在個體差異，有較強的代償能力，本例患者術后語言功能得以恢復可能存在著該方面的原因、有報道稱切除顳葉基底前部語言區、初級運動區、感覺運動附屬區，僅會導致短時的神經功能缺損，后幾乎都能恢復正常[4]，但廣泛的功能區損傷必定導致永久的功能缺失[5]。多處軟膜下橫切應用于涉及功能區不宜行癲癇灶全切的患者，在一定程度上破壞了異常放電的癲癇灶，同時也達到了功能區保護的目的[6]，另外功能區皮質熱灼將癲癇灶皮質的水平聯系纖維切斷，在阻斷癲癇性放電擴布的同時，保留垂直柱結構和功能的完整性[7]，可對腦皮層任何區域的癲癇灶進行一定程度的處理而不造成神經功能障礙，提高了癲癇手術的療效。

難治性癲癇患者癲癇灶切除術前行顱內電極置入聯合皮層電刺激行腦皮層功能區和癲癇灶定位存在以下局限性：①需要行開顱術，且顱內電極可置入的數量有限，僅能覆蓋術前檢查到的可疑癲癇灶位置。②大部分腦皮質折疊于腦溝內，皮層電極不能良好的覆蓋。③不能同時探測對側皮層[8,9]。

難治性癲癇患者癲癇灶切除術前行顱內電極置入聯合皮層電刺激行腦皮層功能區和癲癇灶定位也存在一些并發癥。有報道稱其并發癥發生率在6%～26%[10]，已有報道的并發癥包括輕微腦挫傷，硬膜外、硬膜下、腦室內出血，感染，腦水腫，顱內壓增高，腦脊液漏，靜脈栓塞，骨髓炎，非典型癲癇發作，短暫性神經功能缺損[11，12]。本組未見上述并發癥發生。

[1] 彭名煒，楊赴云，趙志剛，等.抗癲癇藥物的應用[J].中國全科醫學，2001，4(9):734-736.

[2] 盧明巍,洪濤,陳立科,等.顱內電極置入與腦功能區定位技術在功能區難治性癲癇手術的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志,2013,18(6):247-249.

[3] 周昌貴.腦皮質電圖的臨床應用[J].臨床腦電學雜志,1995,4(3):187-189.

[4] Rei E, Nobuhiro M. Invasive Evaluations for Epilepsy Surgery: A Review of the Literature[J]. Neurologia Medico Chirurgica, 2016,56(5):221-227.

[5] 關宇光, 周健, 欒國明,等. 顱內電極在語言功能區相關癲癇灶手術中的應用[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(9): 392-394.

[6] 譚啟富.努力提高癲癇手術的治療效果[J].中華神經外科疾病研究雜志, 2003,18(1): 4-6.

[7] Cui Z, Luan G, Zhou J. Pure bipolar electro-coagulation on functional cortex in the treatment of epilepsy involving eloquent areas[J]. Epilep Res, 2012,99(1-2):139-146.

[8] 王俊偉, 吳南, 蘭川, 等. 皮層電刺激技術在語言區附近病變手術中的應用[J]. 中國臨床神經外科雜志,2010,15(12): 705-708.

[9] Mullin JP, Sexton D, Al-Omar S, et al. Outcomes of subdural grid electrode monitoring in the stereoelectroencephalography era[J]. World Neurosurgery, 2016, 89(8): 255-258.

[10] Wong CH,Birkett J,Byth K, et al. Risk factors for complications during intracranial electrode recording in presurgical evaluation of drug resistant partial epilepsy[J]. Acta Neurochir (Wien), 2009,151(2):37-50.

[11] Fountas KN,Smith JR. Subdural electrode-associated complications: a 20-year experience[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2007,85(4):264-272.

[12] Gokhan G,Bozkurt F,Selim MN, et al. An unusual complication of invasive video-EEG monitoring:subelectrode hematoma without subduralcomponent: case report[J]. Childs Nerv Syst, 2010,26(3):1109-1112.

河南省醫學科技攻關計劃項目(201403088)。

陶勝忠(E-mail： taoshenz@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.017

R742.1

B

1002-266X(2017)11-0055-03

2016-09-25)