轄區內一級醫院安全注射現狀調查與干預對策

湯建華++游潤德++曾文玲

[摘要]目的 為掌握轄區內一級醫院安全注射現狀，落實職業暴露與醫院感染預防控制措施。方法 選取2016年3～8月轄區內的22所一級醫院的在崗護士作為研究對象，對其安全注射現狀及護士相關知識進行調查并干預，比較干預前后的結果。結果 干預后的安全注射相關知識回答正確率、皮試針管一人一用一更換合格率、加藥針管不重復使用的合格率、不雙手回套針帽的合格率、不徒手分離注射器的合格率顯著高于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 轄區內22所一級醫院安全注射現狀不容樂觀，建立健全的規章制度、配置安全注射用品、規范護士操作行為、加強對護士進行安全注射知識培訓并檢查督導等是減少不安全注射因素、醫院感染隱患和改善該現狀的有效策略。

[關鍵詞]醫院感染；一級醫院；安全注射現狀；干預對策

[中圖分類號] R195.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0166-05

[Abstract]Objective To get known the status quo of safe injection in the first-level hospitals in the administrative area，and to implement the occupational exposure and prevention and control measures of hospital infection.Methods The nurses on guard in 22 first-level hospitals from March to August 2016 in the administrative area were selected as research objects.The status quo of safe injection and nurse-related knowledge were investigated and intervened.The outcome before and after intervention were compared.Results After intervention，the correct rate of answering safety injection related knowledge，the passing rate of skin test needle using and exchanging for everyone，the passing rate of non-reusing needle on adding new drugs，the passing rate of re-sheathing needle cap without double hands，and the passing rate of separating syringe without bare-hand，were much higher in comparison with those before intervention，which were displayed statistical differences （P<0.01）.Conclusion The safety injection of 22 hospitals in the area is not optimistic.Effective measures including establishing and improving the rules and regulations，configuring the safe injection supplies，normalizing the nurses′ operation behavior，strengthening the nurses′ knowledge training on safe injection as well as check and supervision can reduce the unsafe injection factors，risk of hospital infection，and improve the current situation.

[Key words]Hospital infection；First-level hospital；Current situation of safe injection；Intervention measure

一級醫院是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院[1]。安全注射是指對接受注射者無害、實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險、注射的廢棄物不對他人造成危害的注射[2]，其中包括：一是注射人員戴無菌手套進行注射；二是被注射者的注射部位干凈、被消過毒。安全注射是阻斷醫院感染傳播、保障患者安全和醫務人員職業安全的基本路徑和有效措施[3]。非安全注射可導致病毒、細菌、真菌和寄生蟲等多種病原體的傳播，同時還可造成諸如膿腫和毒性反應等非傳染性不良反應[4]。為有效阻斷診療活動過程中經注射途徑傳播感染發生，應廣泛推行安全注射理念和實踐，推動《血源性病原體職業接觸防護導則》《靜脈治療護理技術操作規范》《醫療廢物管理條例》等規范措施的有效落實，從而減少因非必要注射、非安全注射導致的醫療保健相關感染和醫務人員相關職業暴露事件的發生，保障患者安全和醫務人員職業安全。本所根據國家衛生計生委醫院感染質量管理與控制中心發布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中的精神，對轄區內22所一級醫院的安全注射現狀進行了調查，并實施了干預措施，旨在進一步加強醫院感染管理，落實職業暴露防護措施，保障醫療安全，推動醫院感染管理與控制工作。現將調查結果與干預對策報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～8月轄區內的22所一級醫院，對其安全注射用品配置情況和醫務人員安全注射相關知識知曉情況（無菌操作技術方面，銳器傷防護方面，醫療廢物處置方面）等情況進行調查。入選條件：每所一級醫院選4名在崗護士。排外醫生、休假護士、外出學習護士。入選護士88名，年齡20～49歲，均為女性，均依法取得了相應的執業資格。

1.2調查方法

1.2.1調查前準備工作 ①在調查開始前向轄區內一級醫院發出通知，說明調查目的與調查內容。②抽調相關工作人員5名，根據國家衛生計生委醫院感染質量管理與控制中心發布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中的要求進行相關知識培訓。③依據《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中要求，根據轄區內一級醫院實際情況，設計現場督導調查表、現場觀察表、安全注射相關知識知曉情況調查表，印制現場督導調查表、現場觀察表、安全注射相關知識知曉情況調查表后按督導工作安排下到各一級醫院進行調查。

1.2.2記錄 ①按現場督導調查表內容，記錄安全注射用品的配置情況（手衛生設施和銳器盒配備），注射后醫療廢物處置是否規范（銳器盒是否防滲漏、防穿透，是否滿3/4時及時封閉，是否每個可能產生銳器的處所均配置有銳器盒，一次性使用的銳器盒是否有重復使用情況，銳器盒在轉運過程中是否確保密封等）。②按現場觀察表內容，現場觀察并記錄4名護士的操作類型（注射、輸液、抽血）以及無菌操作技術（注射前需確保注射器和藥物處于有效期內且外包裝完整，疑似有污染的藥品不可以使用，消毒劑在有效期內使用，一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復使用，皮膚消毒后應完全待干后再進行注射，使用同一溶媒配置不同藥液時必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒，注射操作前應進行手衛生，皮膚消毒后不應再用未消毒的手指觸摸穿刺點，使用多劑量用藥時必須做到一人一針一次使用，操作后應進行手衛生）和利器、銳器傷防護（禁止雙手回套針帽；禁止用手分離注射器針頭；接觸血液、體液、分泌物時，需戴手套；禁止手持銳器隨意走動；禁止將針等銳器隨手傳遞；進行侵襲性治療、護理操作，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷）等內容。

1.2.3安全注射相關知識知曉調查 填寫安全注射相關知識調查問卷表。調查問卷表包括護士的基本信息、安全注射培訓情況、針刺傷情況和安全注射相關知識考試（無菌操作技術和利器、銳器傷防護）四方面內容。按調查問卷要求閉卷進行。共發放88份調查問卷，收回有效問卷88份，有效回收率100%。

1.2.4原因分析 由縣衛生監督所牽頭，召集相關專業人員和參與調查的工作人員對調查數據的結果進行分析，評估其風險因素，利用質量管理工具——排列圖查找影響安全注射的關鍵問題和關鍵因素[5]，把包括在累計頻率0%～80%范圍的因素列為影響質量管理的主要因素[6]。針對影響安全注射的主要因素擬定改進計劃，制訂改進措施；根據工作內容及完成工作的難易程度，估計各階段所需的時間。

1.2.5干預方法 ①召開轄區內一級醫院院長、護士長會議，將督導中發現的問題制作成PPT在會議上點評、通報、解說。②要求各一級醫院按要求配備速干手消毒劑、洗手液、銳器盒等。③縣衛生與計劃生育委員會聯合衛生監督所對轄區內一級醫院院長、護士長進行安全注射相關知識培訓，并以此次參培人員作為一級醫院的培訓師資，要求各一級醫院必須進行安全注射培訓，并將培訓圖片與考試成績等報縣衛生監督所醫監科。④制訂安全注射制度、操作規程、醫療廢物管理制度等下發至各一級醫院。⑤要求各一級醫院將安全注射列入醫院管理考核指標之一，每月有自查自控，每季有督導檢查。⑥縣衛生與計劃生育委員會將安全注射情況列為一級醫院檢查考核指標之一。⑦經過學習與改進后，再次對轄區內22所一級醫院進行安全注射現狀調查。

1.3評定內容與標準

評定內容由安全注射用品配置、安全注射相關知識調查問卷表、無菌操作技術、利器與銳器傷防護、注射后醫療廢物的處置五部分組成。判斷標準如下。①安全注射用品配置：配有速干手消毒劑[7]，有洗手液、銳器盒。符合以上要求判定為合格。②安全注射相關知識調查問卷表全部回答正確判定為合格。③無菌操作技術：a.開啟手消毒劑標注時間，手消毒劑開啟后的使用期≤30 d[8]。符合以上要求判定為合格。b.開啟皮膚消毒劑標注開啟時間與有效期，其中一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間≤7 d[9]；不直接用棉簽使用大包裝（500 ml）的碘酒、酒精[10]；盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。符合以上要求判定為合格。c.提前加藥標注時間，>2 h后不得使用；開啟溶媒標注時間，>24 h后不得使用。符合以上要求判定為合格。d.注射時出現只換針頭不換注射器時判定為不合格。e.使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒；加藥針管不重復使用。符合以上要求判定為合格。④利器、銳器傷防護：無雙手回套針帽；不徒手分離注射器針頭；不手持銳器隨意走動；不將針等銳器隨手傳遞。符合以上要求判定為合格。⑤注射后醫療廢物的處置：配有銳器盒，能防滲漏、防穿透；銳器達到容器的3/4時及時封口[11]；一次性使用的銳器盒不重復使用；轉運過程中能確保密封。符合以上要求判定為注射后醫療廢物處置規范。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1現場調查情況

有以下現象：①22所鄉鎮衛生院未配置速干手消毒劑和銳器盒。②調查問卷顯示安全注射相關知識知曉率為0.00%。③有12所鄉鎮衛生院的護士開啟皮膚消毒劑未標注時間和有效期。④有15所鄉鎮衛生院的護士提前加藥未標注時間。⑤有37名護士進行皮試注射操作時出現只換針頭不換注射器。⑥88名護士對加藥針管重復使用。⑦88名護士均雙手回套針帽和徒手分離注射器。⑧有15名護士在注射操作過程中發生過針刺傷（表1）。

2.2干預后的調查結果

88份安全注射相關知識調查問卷合格人數為65人；74名護士進行皮試注射操作時針管能做到一人一用一更換；有53名護士加藥操作時能按要求更換注射器及針頭；有60名護士注射操作時不雙手回套針帽；不徒手分離注射器的護士有49名（表2）。

2.3干預前后護士安全注射相關知識掌握與操作結果的比較

干預后護士安全注射相關知識回答正確率、皮試注射針管一人一用一更換合格率、加藥針管不重復使用合格率、不雙手回套針帽合格率、不徒手分離注射器合格率顯著高于干預前，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

本調查結果顯示，轄區內一級醫院安全注射現狀不容樂觀——護士無菌技術操作不到位，利器、銳器傷防護措施執行不到位，安全注射相關知識調查問卷合格率低。實施干預措施后，護士安全注射相關知識、皮試注射針管一人一用一更換執行情況、加藥針管不重復使用、不雙手回套針帽、不徒手分離注射器的合格率等方面有明顯改善，與干預前比較，差異有統計學意義（P<0.01）。這表明對一級醫院護士進行安全注射知識培訓與督導，是提高其相關知識知曉率和落實安全注射、職業暴露防護措施的關鍵，也是保障患者醫療安全和醫務人員職業安全的基礎，同時也體現了醫院的整體管理水平和醫療質量。

注射是醫療衛生服務中最常見的技術手段[12]。據世界衛生組織的統計資料顯示，全球每年實施注射治療約120億人次，其中約50%是不安全的[13]。不安全的注射操作每年導致全世界130萬人死亡，損失2600萬人生命，每年造成5.35億美元直接醫療費用負擔[14]。世界衛生組織于2014年采用最新數據進行的一項研究顯示，2010年由于不安全注射，估計多達170萬人感染了乙型肝炎病毒，多達31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，多達33 800人感染了艾滋病毒[15]。由此可見，不安全注射操作的隱患不容小覷。干預前的問卷調查顯示，88名護士對安全注射相關知識調查均不及格；有37名護士進行皮試注射時針管未做到一人一用一更換；加藥針管普遍存在重復使用；一級醫院安全注射用品配置不到位，缺速干手消毒劑和銳器盒。安全注射用品的配置和護士安全注射相關知識的缺乏已嚴重影響到患者安全和醫務人員的職業安全，成為引發醫源性感染的隱患[16]。因此，衛生監督所應及時督導各一級醫院根據有關規范和文件精神要求，結合本單位實際情況，配備安全注射用品，制定安全注射制度、無菌技術操作規程和醫務人員職業暴露防護措施等，并張貼上墻，做到有章可循，避免出現管理上的真空給診療操作帶來隱患[17]，為有效阻斷醫源性感染提供有力的保障。

有關研究顯示，被污染的針頭刺傷是醫院內傳染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等重要途徑[18]。據研究顯示，我國銳器傷發生頻率較高，達0.41～9.71次/（人·年），其發生主要與回套針帽、注射后醫療廢物處置和靜脈注射等操作有關[19]，是導致護士發生血源性傳播疾病最主要的職業因素。本調查發現，轄區內22所一級醫院的護士進行注射操作時普遍存在雙手回套針帽和徒手分離注射器等現象，15名護士在注射操作過程中發生過針刺傷，注射后醫療廢物處置不規范率達100.00%，故規范護士操作行為是保證安全注射行之有效的重要手段之一。因此，除建立健全規章制度并督促檢查執行外，還應建立各項操作流程，規范操作行為，培養良好的操作素質，執行利器、銳器傷防護措施。如進行侵襲性治療操作時要保證充足的光線，防止被針頭等銳器刺傷或劃傷等；禁止將使用后的一次性針頭重新套上針帽；禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接用手分離使用過的注射器等。要正確使用銳器盒，銳器盒擺放在醒目便于投放的位置，以保證在有銳器廢物的地方就能使用銳器盒，便于操作者及時處理，減少其裸露的時間，避免引發針刺傷[20-21]，從源頭上降低針刺傷的發生率。

安全注射是保障患者醫療安全和醫務人員職業安全的基本路徑和根本保障之一。長時間以來，在全球范圍內因不安全注射導致的醫源性感染問題一直存在，由此導致的具有嚴重后果和惡劣影響的不良事件也時有發生，其發生原因與防護意識薄弱、防護知識缺乏、經驗不足、操作不規范、手衛生依從性差、防護用品不充足等因素息息相關。經本調查發現，轄區內22所一級醫院手衛生設施配置不到位，無干手紙巾和速干手消毒劑，無符合國家標準的銳器盒。前車之鑒，后車之師。縣衛生與計劃生育委員會應將一級醫院安全注射的好壞列入醫院的考核指標之一。各一級醫院要把安全注射當成預防醫院感染的重要內容，抓好安全注射的管理環節，如重視輸液環境的管理，嚴格執行手衛生，加強醫療器具管理，加強醫療注射劑的管理，提供足夠的注射器和消毒設施，加強醫務人員教育，警惕銳器傷等，從根本上減少不安全注射因素，防范不安全注射危害。

綜上所述，一級醫院安全注射現狀不容樂觀，建立健全規章制度、制訂各項技術操作流程、配置安全注射用品、規范護士操作行為、加強對護士進行安全注射知識培訓、加強操作技能考核、加強檢查督導是減少不安全注射因素、醫院感染隱患和改善該現狀的有效策略。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：方菊花）