盲探法與超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛療效分析

陳峻+黃格

[摘要] 目的 探究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中的臨床應(yīng)用效果。方法 方便選取2015年3月—2016年3月在該院進(jìn)行治療的64例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各32例患者；對(duì)照組利用盲探法，實(shí)驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)阻滯麻醉；比較兩組患者靜息及活動(dòng)VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率等。 結(jié)果 ①實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24 h靜息VAS評(píng)分分別為（1.9±0.8）分、（2.0±0.8）分和（3.2±1.1）分，均顯著的低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24 h活動(dòng)VAS評(píng)分分別為（2.1±0.9）分、（2.5±0.9）分和（3.9±1.1）分，均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。②對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.88%顯著高于實(shí)驗(yàn)組（3.13%）（P<0.05）。③實(shí)驗(yàn)組患者麻醉藥物使用量為（35±13.0）mL，顯著的低于對(duì)照組的（61±18.0）mL（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者滿意度評(píng)分為（2.3±0.6）分，顯著的高于對(duì)照組的（1.2±0.5）分（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者術(shù)后疼痛得到有效緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，在臨床中具有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（a）-0187-03

[Abstract] Objective To study the clinical application effect of ultrasound-guided femoral nerve block after the arthroscopy operation. Methods 64 cases of patients treated in our hospital from March 2015 to March 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 32 cases in each， the control group adopted the blind method， while the experimental group adopted the ultrasound-guided femoral nerve block anaesthesia， and the VAS score and incidence rate of adverse reactions of the two groups were compared. Results The tranquillization VAS score at 6，12，24 h after operation in the experimental group was respectively （1.9±0.8）marks，（2.0±0.8）marks and（3.2±1.1）marks， which were obviously higher than those in the control group（P<0.05）， and the activity VAS score at 6，12，24 h after operation in the experimental group was （2.1±0.9） scores， （2.5±0.9） scores and （3.9±1.1） scores， which were obviously lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the control group was obviously higher than that in the experimental group （21.88% vs 3.13%）（P<0.05）. The use amount of anaesthetic drugs in the experimental group was obviously lower than that in the control group， [（35±13.0） mL vs （61±18.0） mL]（P<0.05）， and the satisfactory degree score in the experimental group was obviously higher than that in the control group， [（2.3±0.6） scores vs （1.2±0.5） scores]（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided femoral nerve block after the arthroscopy operation can effectively relieve the postoperative pains of patients and reduce the incidence rate of adverse reactions， which is of promotion and application value in clinic.

[Key words] Ultrasound-guided； Femoral nerve block； Arthroscopy； Postoperative analgesia

隨著我國(guó)老齡化現(xiàn)象的日趨嚴(yán)重，骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及髕骨類關(guān)節(jié)炎等疾病患病人數(shù)在不斷的增加，因關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形等病癥，同時(shí)患者還存在著活動(dòng)障礙等，這些已經(jīng)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[1-2]。傳統(tǒng)的保守治療臨床效果并不顯著，現(xiàn)多以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。該文對(duì)從2015年3月—2016年3月在該院進(jìn)行治療的64例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院進(jìn)行治療的64例膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，每組各有32例患者；對(duì)照組中，有19例男性患者，13例女性患者，年齡25～68歲，平均為（53.6±7.4）歲；患者平均體重在（60.4±4.2）kg。實(shí)驗(yàn)組中，有18例男性患者，14例女性患者，年齡26～69歲之間，平均為（54.2±7.8）歲；患者平均體重在（60.9±4.6）kg。患者ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)，患者在術(shù)前對(duì)腿部進(jìn)行超聲檢查，排除患者腿部股動(dòng)/靜脈異常、血腫、股神經(jīng)異常和異常包塊等；對(duì)患者存在著腎、心、血液、肺、神經(jīng)等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者排除研究。兩組患者在性別、年齡、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；具有可比性。

1.2 方法

（1）麻醉方法：兩組入室后均先行神經(jīng)阻滯，成功后再采用相同靜脈麻醉藥行全身麻醉，快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中用瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197）、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080023）靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛間斷靜脈注射追加順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060927）維持肌肉松弛。

（2）對(duì)照組患者利用盲探法實(shí)施股神經(jīng)阻滯方法，對(duì)患者在腹股溝韌帶下方外側(cè)，在位于股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)上方位1 cm處施針，進(jìn)針?lè)较蚺c水平面在60°夾角處，進(jìn)針深度在3～5 cm左右；進(jìn)針神經(jīng)定位標(biāo)志是神經(jīng)支配處有異感發(fā)生。并按照常規(guī)方法安置鎮(zhèn)痛泵，并對(duì)軟管留置及固定，與鎮(zhèn)痛泵接通，鎮(zhèn)痛泵使用0.2%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325），盲探法施針者均為5年以上的資深醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，以避免由于水平的差異對(duì)結(jié)果造成影響。

（3）實(shí)驗(yàn)組患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)阻滯方法，將儀器探頭位于腹股溝韌帶下部位置，并與患者大腿縱軸維持45°的角度。由內(nèi)向外依次清晰顯示股動(dòng)脈搏：①股靜脈，無(wú)回聲、類圓形，用儀器探頭施壓變扁；②股動(dòng)脈，無(wú)回聲、有搏動(dòng)、圓形及類圓形；③股神經(jīng)，回聲稍高，卵圓形或三角形。利用平行于探頭長(zhǎng)軸處將導(dǎo)向針進(jìn)行插入，根據(jù)超聲圖像導(dǎo)向針要按照高回聲直線作為表現(xiàn)。在進(jìn)行針體移動(dòng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者周圍組織發(fā)生移位，略微調(diào)整探頭方向，在對(duì)進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整，以清晰的顯示針體。神經(jīng)與針尖之間的距離約為2.5 mm左右時(shí)輕擺針體，并維持針體、股神經(jīng)縱軸與針尖之間處于平行狀態(tài)，采用常規(guī)鎮(zhèn)痛泵留置方式，對(duì)軟管進(jìn)行導(dǎo)入；這時(shí)，超聲圖形會(huì)有稍強(qiáng)細(xì)管狀回聲接近于股神經(jīng)；這時(shí)要對(duì)針體進(jìn)行微調(diào)，讓留置軟管與神經(jīng)之間距離<3 mm，且要保持兩者平行。患者局部麻醉藥物為0.2%羅哌卡因，首次應(yīng)用劑量為1～2 mL，神經(jīng)周圍藥物擴(kuò)散區(qū)域?yàn)闊o(wú)回聲暗區(qū)，固定好留置管，并與鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行連接，鎮(zhèn)痛泵使用0.2%羅哌卡因。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①VAS評(píng)分[3-4]：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，其中0分為無(wú)痛；0～4分，輕度疼痛；5～6分，中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛；對(duì)兩組患者術(shù)后6、12 h和24 h靜息VAS評(píng)分和活動(dòng)VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。②不良反應(yīng)發(fā)生率[3-4]：分別記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生狀況，并計(jì)算出兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。③麻醉藥物使用量及滿意度[3-4]：分析兩組患者在48 h內(nèi)通過(guò)鎮(zhèn)痛泵使用羅哌卡因總量；并對(duì)兩組患者滿意度進(jìn)行評(píng)分，其中1分為不滿意，2分為滿意，3分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)VAS評(píng)分、滿意度等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息、活動(dòng)VAS評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24 h靜息VAS和活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著的低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著的低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者麻醉藥物使用量及滿意度評(píng)分分析

實(shí)驗(yàn)組患者麻醉藥物使用量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在神經(jīng)阻滯定位中，常用定位方法有超聲定位、神經(jīng)刺激儀定位、解剖定位等方式，異感定位中的盲探法會(huì)因操作者經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體差異，會(huì)存在著一定的盲目性，成功率較低，且會(huì)對(duì)血管、區(qū)分神經(jīng)造成一定損傷，出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[4-6]。超聲引導(dǎo)通過(guò)直視下血管、區(qū)分神經(jīng)等，可以有效的對(duì)穿刺針位置走向、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、局麻藥擴(kuò)散以及毗鄰組織關(guān)系等進(jìn)行觀察，不僅可以有效的避免穿刺針誤入神經(jīng)、血管內(nèi)注射，還讓神經(jīng)阻滯變得更為安全，能夠讓局麻藥完全作用于目標(biāo)區(qū)域，起效更快，作用時(shí)間更長(zhǎng)[7-8]。

張宇[9]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下鎮(zhèn)痛期間患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.30%，顯著的低于神經(jīng)阻滯術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率（29.10%）；該文采用超聲引導(dǎo)下，患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%；另外，該文的研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下患者的麻醉藥物使用量為（35±13.0）mL，患者滿意度評(píng)分為（2.3±0.6）分，均優(yōu)于盲探法操作方式；體現(xiàn)出較好的臨床效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者術(shù)后疼痛得到有效緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，麻醉應(yīng)用量較低，患者較為滿意，在臨床中具有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2016-11-09）

[作者簡(jiǎn)介] 陳峻（1979.10-），男，廣西南寧人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)外科麻醉。

[通訊作者] 黃格（1970.6-），男，壯族，廣西南寧人，本科，主任醫(yī)生，研究方向：心胸外科麻醉，E-mail：636329645@qq.com。