自發性腦出血術后再出血3例原因分析并文獻回顧

張華平，陳詩師，金保山，陳濤，游金，姚坤，陶亮，郭帥，郭偉，高文宏

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院神經外科；2.長江江大學附屬第二臨床學院神經外科，湖北 荊州 434020）

自發性腦出血術后再出血3例原因分析并文獻回顧

張華平，陳詩師，金保山，陳濤，游金，姚坤，陶亮，郭帥，郭偉，高文宏

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院神經外科；2.長江江大學附屬第二臨床學院神經外科，湖北 荊州 434020）

目的：探討自發性腦出血患者術后再次出血的可能原因及預防再出血的措施；方法：3例自發性腦出血患者行開顱血腫清除術，其中2例行小骨窗神經內鏡血腫清除，1例常規大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣外減壓；3例患者術前均行血管調查，CTA或者DSA均未見明顯血管異常，其中一例術后6月臨近部位再出血患者，術前再次行血管調查，DSA未見異常，再次行小骨窗內鏡血腫清除手術.結果：1例接受再手術患者恢復良好，其他2例未再手術，放棄治療后死亡.結論：腦血管調查結果陰性的腦出血患者，手術后仍有再出血的可能，再次出血后者預后差，無論患者有無高血壓，術后均需控制血壓水平.

自發性腦出血；再出血；內鏡手術

自發性腦出血為神經內外科的常見病和多發病，自發性腦出血原因比較多，大多數為高血壓腦出血，但是也有無高血壓病史的患者發生腦出血，而且，在這類患者中，手術后再出血病例就比較少見，總結我科2013.08-2016.10，有完整術前DSA和/或者CTA資料的自發性腦出血患者發生再出血的3例，其中2例行內鏡腦內血腫清除，1例骨瓣開顱血腫清除，現將其報告如下，并做文獻回顧分析：

例1：男，61歲.因“突發意識障礙7小時”2015年入院，既往體健，否認有高血壓病史及家族史.本次發病前2月訴頭痛在我院曾行頭部CT掃描提示未見異常.入院查體：Bp 189/95mmHg，神志恍惚，GCS10分，右側肢體肌力4級，CT示左側顳頂葉腦內血腫，量約40ml，發病當日急診行術前CTA，結果未見明顯血管異常，遂急診行神經內鏡下左側頂骨小骨窗開顱顳頂葉腦內血腫清除術，術中血腫腔未見明顯活動性出血，術后當天、第2天、第5天復查CT，血腫腔未見血凝塊，無灶周水腫，患者術后間斷訴頭痛，給與鎮痛對癥處理后，頭痛好轉，術后血壓稍高，收縮壓130± 20mmHg,術后第7天突發神志由恍惚轉為深昏迷，雙瞳散大，頭CT示左側顳頂葉腦出血破入腦室，量約120ml，家屬放棄治療出院.

例2：男，55歲，“突發頭痛嘔吐約5小時”2015年入院，既往3年前外傷腦出血保守治療，外傷致右下肢骨折手術治療，否認有高血壓病史.查體：BP 162/89 mmHg，嗜睡，四肢肌力正常，CT示右顳葉出血破入腦室，量約60ml，術前CTA陰性，于神經內鏡下行右側顳葉腦內血腫清除術，術中可見小點狀出血，無異常血管組織，頂結節下方開顱處骨窗骨質缺損，術后以硝苯地平片10mgQD控制血壓，痊愈出院.術后半年隨訪患者左側視野缺損，無其他不適.術后9月患者再次因“突發頭痛頭暈6小時”入院，查體：BP 130/80 mmHg，嗜睡，四肢肌力正常，CT示右顳頂葉腦出血，量約40ml，術前行DSA檢查，結果陰性，在全麻下再次行神經內鏡下行右側顳頂葉腦內血腫清除術，手術切口在原切口的后方，小骨瓣開顱后還納骨瓣，術后康復出院.2次術后隨訪均未口服降血壓藥物，血壓正常，ADL評分100分.

例3：男，63歲，“被人發現意識不清5小時”2014年入院，既往體健，否認高血壓，查體：BP 143/83mmHg，淺昏迷，頸強4指，左側肢體肌力3-4級，右側下肢肌力2級，上肢3級，病理征陰性，CT示左側額顳葉腦內血腫，量約40ml，術前頭部CTA陰性，于急診開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，術后頭CT示左顳葉血腫基本清除，左額葉及右枕葉遲發性出血，經保守治療術后顱內出血基本吸收，術后第26天患者夜晚出現鼾式呼吸，神志由嗜睡快速轉為中昏迷，CT示右側額顳葉新發腦內血腫，量約40ml，家屬放棄手術，轉回當地衛生院繼續保守治療，于出院后18天死亡.

討論

根據2015年中華神經外科雜志發表的《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[1]，自發性腦出血包括原發性和繼發性腦出血.自發性腦出血的原因[2][3]主要包括：（1）高血壓（2）腦淀粉樣血管病（3）腦血管?。ㄈ鐒用}瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、煙霧病、腦靜脈竇血栓等）（4）藥物使用（抗凝及溶栓藥物、抗血小板藥）（5）系統性或其他疾病（如腦腫瘤；血液系統疾病及肝臟疾病引起的凝血功能障礙等）（6）不明原因腦出血.

本作者3例術后再出血的患者共性如下（1）均無高血壓病史，均在發病時血壓高，術后均未用降壓藥，血壓維持在140/90mmHg以下；（2）凝血功能、血小板均正常；（3）至少一種腦血管造影檢查證實未發現明顯腦血管病征象；（4）均無顱內腫瘤及系統性疾病如血液病及肝??；（5）年齡均在55-65歲之間；（6）3例手術時機均不是超早期手術（發病6小時以內）；（7）再出血均發生在第一次出血基本吸收后.

本作者3例術后再出血的患者個性如下（1）再出血時間不一致，例1為術后7天，例2為術后7月，例3為術后26天（2）例1為原發部位再出血，例2為鄰近部位再出血，例3為對側出血（3）例1、例2為神經內鏡下手術，血腫均在內鏡下全部清除，術后出血灶周圍基本未見腦組織水腫；例3為開顱手術，術中發現血腫位于額葉顳葉腦溝下部及白質淺部，血腫與腦皮質緊密粘連，分離血腫非常困難，很容易出血，而且出血不好止血.

我們分析再出血的原因，考慮例1原發部位的再出血原因可能為術后血壓管理不嚴格，雖然患者術后多次測血壓在靜息狀態下維持在140/90mmHg以下，但有時患者咳嗽、翻身、解大便等時血壓可以波動在145/95mmHg左右，美國2015版AHA/ASA自發性腦出血管理指南[4]指出所有腦出血患者應該控制血壓（I類，A級證據），自腦出血發病后立即開始控制血壓（I類，A級證據），血壓控制在130/80mmHg以下較為理想.曾志[5]等分析273例高血壓腦出血手術后32例再出血的病例，認為超早期手術、首次血腫抽吸量＞60%（使顱內壓驟然變化）、接受阿司匹林治療是高血壓腦出血再出血的獨立危險因素.本作者例1神經內鏡下清除血腫95%以上，可能會導致顱內壓的驟然變化，但術后并未立即出血，術后第7天再出血也不能排除顱內壓變化所致.

例2為原發部位臨近部位的再出血，2次手術均在神經內鏡下完成，血腫清除率均在95%以上.再出血時間間隔7月，跟第一次手術所致再出血相關性較小，跟第一次腦出血原因相關性較大.本例患者無高血壓，第一次出血術前行CTA陰性，再次出血后術前行全腦血管造影也為陰性，無系統疾病及口服抗凝藥物等病史，考慮腦血管淀粉樣變不能排除，但作者傾向于歸納為不明原因腦出血及再出血.

例3為術后對側再出血，再出血發生在術后第26天，時原出血已基本吸收，本例為開顱手術，術中止血困難，皮層滲血不止，術后術野血腫基本清除，鄰近部位有遲發出血，術后血腫逐漸吸收，導致住院時間延長，因開顱術后顱骨缺損，腦脊液循環障礙是否存在不祥，是否為手術所致再出血不能絕對排除.作者傾向于腦血管淀粉樣變所致再出血可能性大.

我們的經驗：自發性腦出血的患者，無論有無高血壓，均需控制血壓，血壓控制在130/80mmHg以下較為理想，控制血壓可能會極大減少再出血發生率.對于解釋困難的再出血，其原因仍需進一步的研究.

〔1〕中華醫學會神經外科學分會.自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識 [J].中華神經外科雜志,2015,31(12): 1189-1194.

〔2〕官念,吳碧華,劉黎明，等.腦出血病因及相關機制的研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(6):670-672.

〔3〕李萍,趙樹明,胡亞男，等.腦出血發病機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,,17(2):214-215.

〔4〕J.Claude Hemphill III,Steven M.Greenberg,Craig S. Anderson,et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46: 2032-2060.

〔5〕曾志,陳科宇，等.高血壓腦出血再出血新的影響因素及防治措施[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(12):49-51.

R743.3

A

1673-260X（2017）03-0158-02

2016-11-25

張華平，郵箱：brcar@163.com