雜交手術治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥(附45例報告)

牛曉陽，王兵，丁語，吳斐，李陽，王廣華

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

雜交手術治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥(附45例報告)

牛曉陽，王兵，丁語，吳斐，李陽，王廣華

(鄭州大學第五附屬醫院，鄭州 450052)

目的 觀察雜交手術治療泛大西洋協作組織共識Ⅱ(TASCⅡ)C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的臨床療效。方法 TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例(52條患肢)，均采用雜交手術治療，術后觀察相關臨床指標，Kaplan-Meier生存曲線分析患者術后一期、二期血管通暢率情況，不同Fontaine分級間比較采用Log-Rank檢驗。結果 手術均順利完成，無死亡或截肢病例。手術前后踝肱指數分別為0.31±0.15、0.77±0.35，間歇性跛行距離分別為(154±49)、(560±63)m，手術前后比較，P均<0.05。7例患者出現圍手術期并發癥，分別為急性心肌梗死1例、肺部感染2例、股淺動脈支架內急性血栓形成2例、切口液化壞死2例。患者術后6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通暢率分別為98.08%、94.23%、90.38 %。Fontaine Ⅱ級患者一期血管通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級患者(P均<0.05)，Ⅲ、Ⅳ級患者之間一期血管通暢率比較P>0.05。結論 雜交手術是TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的有效治療手段，尤其適用于無法進行單純腔內治療的高危重癥患者。

股腘動脈硬化閉塞癥；雜交手術；下肢動脈硬化閉塞癥；泛大西洋協作組織共識Ⅱ

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是在動脈粥樣硬化基礎上發生的下肢動脈閉塞性疾病，是導致肢體壞死、截肢的一個主要原因，其病死率及病殘率均較高[1,2]，嚴重威脅人類健康。股腘動脈是ASO常見累積部位，泛大西洋協作組織共識Ⅱ(TASCⅡ)將股腘動脈硬化閉塞癥分為四型，其中C、D兩型發病率高，且病變復雜，是臨床治療中的難點和研究的熱點。隨著腔內技術和醫療器械的飛速發展，TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥的治療出現多元化，聯合運用腔內技術和傳統外科手術的雜交手術方式被越來越多的應用于治療此型病變，并取得滿意的效果。2013年3月～2015年3月，我們采用雜交手術治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥患者45例患者(52條患肢)，男29例，女16例；年齡45～90歲，平均71.08歲；病程2～7 a，平均3.51 a。納入標準:①經CTA檢查證實屬于TASCⅡ中定義的股腘動脈C、D型病變；②遠端流出道至少有一支血管(足背動脈或脛后動脈)血流通暢；③初發病例，既往未行任何血管外科手術治療；④患者心肺功能良好，可以耐受雜交手術。排除標準：①TASCⅡ分型中A、B型病變；②既往曾行手術(腔內或傳統外科手術)干預病變血管；③合并嚴重心、肺、腦及凝血功能異常，不能耐受雜交手術。Fontaine分級：Ⅱ級(間歇性跛行)18條患肢，Ⅲ級(靜息痛)19條患肢，Ⅳ級(潰瘍或壞疽)15條患肢。TASCⅡ C級病變20例，D級病變25例。合并吸煙史18例，高血壓病30例，冠心病16例，2型糖尿病16例，高脂血癥15例，腦梗塞6例，房顫5例，慢性腎功能不全4例。

1.2 手術方法 所有患者在術前持續口服氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)，3 d。根據手術時間、病變復雜程度及患者的一般情況選擇不同的麻醉方法，其中靜脈全身麻醉25例、局部麻醉20例。手術方式：所有患者均行雜交手術，其中內膜剝脫+股深動脈成形+腔內技術(股總、股淺動脈內膜剝脫+股深動脈成形+股淺動球擴/支架)13例，內膜剝脫+取栓+腔內技術8例(股總、股淺動脈內膜剝脫+股總、股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架3例，股淺動膜內膜剝脫+股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架5例)，內膜剝脫+腔內技術14例(股總、股淺動脈內膜剝脫+股淺動脈球擴/支架6例，股淺動脈內膜剝脫+股淺動脈、腘動脈球擴/支架8例)，取栓+腔內技術10例(股總、股淺動脈取栓+股淺動脈球擴/支架3例，股淺、腘動脈取栓+股淺動脈球擴/支架+腘動脈球擴1例，股淺動脈取栓+股淺球擴/支架6例)。

1.3 術后處理及隨訪 術后當日起開始抗凝治療，應用低分子肝素鈣0.3～0.4 mL(每12 h 1次)皮下注射1周，再改為低分子肝素，定期監測部分凝血活酶時間。停用低分子肝素后開始口服華法林抗凝治療并定期監測國際標準化比值，使其穩定在1．5～2．5，華法林抗凝治療維持1 a，終生服用阿司匹林抗血小板治療。術后囑患者每3～6個月來院復查患肢踝肱指數(ABI)及血管彩超。如果患者臨床癥狀明顯加重或者ABI明顯下降，可進一步行CTA或DSA檢查以決定患肢血管是否需要再次干預。

1.4 觀察方法 ①ABI：采用連續波形多普勒探頭測量踝部與肱動脈的收縮壓，計算踝部與肱動脈收縮壓的比值，ABI≥0.9為正常。②間歇性跛行距離：患者從開始行走到出現下肢疼痛癥狀被迫停下休息的距離，行走距離≤200 m視為間歇性跛行。③Fontaine分級：Ⅰ級患者出現患肢怕冷、感覺異常，行走易疲勞；Ⅱ級患者出現間歇性跛行；Ⅲ級患者出現靜息痛癥狀；Ⅳ患者出現肢體的潰瘍或壞疽。④并發癥。⑤支架植入后病變段血流通暢率：一期通暢率為術后復查血管彩超及CTA，患者病變段血流通暢所占百分率，病變血管殘存狹窄≤50%為通暢；二期通暢率為術后病變段再發狹窄或閉塞，二次治療后血流通暢的百分率。

2 結果

本組45例患者手術均取得成功，成功率為100%，圍手術期無死亡病例。手術前后ABI分別為0.31±0.15、0.77±0.35，間歇性跛行距離分別為(154±49)、(560±63)m，手術前后比較，P均<0.05。術后患者肢體血運明顯改善，皮溫升高，靜息痛或間歇性跛行癥狀較前明顯減輕。10例患者合并足部潰瘍，術后潰瘍面積較前逐漸縮小。5例患者合并足趾壞疽，術后給予清創或截肢處理，壞疽平面未再擴大。9條患肢Fontaine分級提高3級，29條患肢Fontaine分級提高2級，14條患肢Fontaine分級提高1級。

7例患者出現圍手術期并發癥，其中1例患者出現急性心肌梗死，經及時搶救癥狀緩解；2例患者肺部感染，給予抗炎、祛痰等對癥治療痊愈；2例患者術后1周股淺動脈支架內急性血栓形成，經切開取栓，痊愈出院；2例患者出現切口液化壞死，給予清創、換藥后切口愈合良好。

本組45例患者術后均獲隨訪，隨訪時間8～31(24.31±6.50)個月，其中8條患肢分別于術后2、6、8、11、12、15、20、22個月支架內再狹窄，行球囊擴張+支架術后恢復通暢；6條患肢分別于術后6、9、11、12、18、24個月出現患肢節段性閉塞，行球囊擴張+支架術后恢復通暢；1條患肢因腘動脈球囊擴張后未放置支架，于術后5個月出現再狹窄，行球囊擴張+支架術后恢復通暢。Kaplan-Meier分析結果顯示，患者術后6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%(48/52)、80.77%(42/52)、71.15%(37/52)，二期血管通暢率分別為98.08%(51/52)、94.23%(49/52)、90.38 %(47/52)。Log-Rank檢驗結果顯示，Fontaine Ⅱ級患者一期血管通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級患者(P=0.034、0.021)，而Ⅲ、Ⅳ級患者之間一期血管通暢率比較P>0.05。

3 討論

股腘動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，它會引起下肢間歇性跛行、靜息痛等癥狀，如得不到及時治療會出現下肢壞死、截肢甚至死亡等風險[3]。腔內技術在處理短段股腘血管病變(A、B型)時，其有微創、并發癥少、安全性高等優勢，但在處理長段股腘血管病變(C、D型)時，因存在開通率低，支架置入術后遠期通暢率有待提高[4]，效果并不理想。外科開放手術遠期血管通暢率較高，但對患者創傷大，風險高，圍手術期并發癥發生率高，患者往往無法耐受手術。而雜交手術能夠將這兩種手術方式有機結合，制定個體化治療方案，充分發揮傳統外科手術的高通暢率和腔內手術微創的特點[5]，臨床上取得了良好的療效。

本研究顯示，45例患者均行雜交手術，術后各項臨床指征明顯改善，6個月及1、2年的一期血管通暢率分別為92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通暢率分別為98.08%、94.23%、90.38 %。通過對比分析Fontaine Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的通暢率得出結論：Fontaine Ⅱ一期通暢率高于Ⅲ、Ⅳ級，表明下肢動脈硬化閉塞癥呈慢性進行性加重，較早的診斷和治療對其遠期通暢率有重要的影響。國內外也有大量研究[6～10]報道了雜交手術治療復雜下肢動脈硬化閉塞癥的有效性。Nishibe等[11]對21例TASC D型下肢動脈硬化患者行雜交手術，結果顯示6、12、24個月一期血管通暢率分別為94%、70%、70%。廖傳軍等[12]對66例復雜下肢動脈硬化閉塞癥患者行雜交手術治療，隨訪24個月，一期血管通暢率為75.0%，二期血管通暢率為92.2%。兩者的研究結果與本研究結果相近，可見雜交手術治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥安全有效。

通過本文結果，筆者有以下體會：①雜交手術可有效降低手術難度及圍術期并發癥。TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥單純腔內治療效果不佳，而傳統外科手術難度高、風險大、并發癥多。雜交手術能夠有效降低手術難度，在保證通暢率的前提下最大程度減少手術創傷及圍術期并發癥。本組研究中有11例患者股淺動脈長段閉塞，采用腔內技術反復嘗試均未開通，而股腘血管轉流術難度高、風險大，術后并發癥多。最終選擇雜交手術的方法先行股淺動脈內膜剝脫+取栓術，將長段閉塞變為多個短段閉塞，再行球囊擴張+支架植入術，既降低了手術難度，又減少了手術創傷，11例患者手術均取得成功，圍手術期未出現并發癥，效果令人滿意。②與單純腔內治療相比，雜交手術可有效提高閉塞血管的開通率。對于長段的股腘動脈狹窄或閉塞，單純腔內治療開通率較低，往往因無法找到真腔而被迫選擇內膜下成形。而通過雜交手術的方式可以將導絲、導管直視置入血管真腔，不用腔內治療下反復的嘗試，也避免了“逆穿”“翻山”等復雜操作，大大提高閉塞性病變的開通率。這也是本組52條患肢取得較高遠期通暢率的重要原因之一。③對股總動脈及其分叉處病變的處理，雜交手術優勢明顯。股總動脈及其分叉位于跨關節部位，活動度大，導致此處置入支架后易受擠壓、磨損，從而使內膜增生或支架斷裂的風險大大增高，并且在此處置入支架，股深動脈開口血流將會受到影響。而股深動脈在保肢及改善肢體血供中意義重大[13,14]，放置支架時應避免影響股深動脈血流。對股總動脈及其分叉先行內膜剝脫術，徹底處理了股總、股淺及股深動脈開口處病變，保證了病變血管的近端血流灌注壓，同時避免此處支架置入，有效地保護股深動脈的開口，提高了遠端病變血管腔內治療的通暢率。本組有13例患者血管病變累及股總動脈及其分叉，先行內膜剝脫術對分叉處進行處理，再行腔內治療，術后隨訪所有患肢均獲得較高的遠期通暢率。④對有繼發血栓形成的血管病變的處理，雜交手術療效顯著。在對此類病變血管行腔內治療時，很有可能在操作過程中導致血栓脫離堵塞遠端血管。而通過雜交手術的方式，先將股動脈切開取栓，再對病變血管行腔內治療，可以有效降低血栓脫落造成遠端動脈栓塞的風險[15,16]。并且將血栓取出后，可以將長段的病變轉變為單個或多個短段病變，有效減少支架植入的總長度和數量，降低花費，保證患肢遠期通暢率。⑤對腘動脈重度狹窄或閉塞的處理，支架置入優于外科搭橋。外科搭橋術雖然遠期通暢率高，但手術創傷大，圍手術期并發癥發生率較高[17]，療效并不理想。隨著腔內技術的飛速發展，適用于跨膝關節的支架相繼問世，使得支架置入的遠期通常率明顯提高[18]。本研究有8例患者腘動脈重度狹窄或閉塞放置Viabahn覆膜支架。這款支架具有良好的抗扭曲、彎折能力，較為適合放置在彎曲、扭轉幅度范圍較大的股淺、腘動脈[19,20]。術后對患者隨訪期間均未發生支架的斷裂或再狹窄，充分體現了在腘動脈植入Viabahn覆膜支架的安全有效性。

總之，雜交手術結合傳統外科開放手術和腔內技術的優點，與單純的腔內治療或外科開放手術相比，能夠有效降低手術難度、減少圍手術期并發癥、提高血管通暢率，是治療TASCⅡ C/D型股腘動脈硬化閉塞癥安全、有效的方法。

[1] Balzer JO, Khan V, Thalhammer A, et al. Below the knee PTA in critical limb ischemia results after 12 months: single center experience[J]. Eur J Radiol, 2010,75(1):37-42.

[2] Pasternak RC, Criqui MH, Benjamin EJ, et al. Evaluation and treatment of patients with lower extremity peripheral artery disease:consensus definitions from peripheral academic research consortium PARC[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,65(9):931-941.

[3] Clair DG, Beach JM. Strategies for managing aortoiliac occlusions: access, treatment and outcomes[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2015,13(5):551.

[4] Vartanian SM, Johnston PC, Walker JP, et al. Clinical consequence of bare metal stent and stent graft failure in femoropopliteal occlusive disease[J]. J Vasc Surg, 2013,58(6):1525-1531.

[5] 王成剛,吳丹明,周玉斌,等.復合式手術分期治療下肢多節段動脈硬化閉塞癥[J].中國普通外科雜志,2007,16(6):587-589.

[6] Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, et al. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis[J]. Ann Vasc Surg, 2011,25(8):1063-1069.

[7] 周敏,劉長建,喬彤,等.雜交手術治療TASC D型下肢動脈硬化閉塞癥的臨床分析[J].中華外科雜志,2010,48(22):1735-1738.

[8] Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al. Hybrid endovascularand open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,38(5):616-622.

[9] Balaz P, Rokosny S, Wohlfahrt P, et al. Early and late outcomes of hybrid endovascular and open repair procedures in patients with peripheral arterial disease[J]. Vasa, 2013,42(4):292-300.

[10] Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2010,51(6):833.

[11] Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, et al. Hybrid surgical and endovasculartherapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2009,50(4):493-499.

[12] 廖傳軍,張望德,原標,等.復雜下肢動脈硬化閉塞癥的雜交手術治[J].中華普通外科雜志,2014,29(8):596-599.

[13] Diehm N, Savolainen H, Mahler F, et al. Dose deep femoral artery revascularization as an isolated procedure play a role chronic criticallimb ischemia[J]. J Endovasc Ther, 2004,11(2):119-124.

[14] 周兆熊,張紀蔚.股深動脈成形術-下肢動脈缺血治療不能忽視的方法[J].中國實用外科雜志,2008,28(10):851-853.

[15] 吳斐,劉俊超,王洛波,等.雜交技術治療復雜下肢動脈硬化閉塞癥療效分析[J].中國普通外科雜志,2015,24(12):1683-1686.

[16] 陳忠,寇鐳.復雜主髂動脈閉塞癥的治療選擇[J].外科理論與實踐,2015,20(4):289-293.

[17] 魏立春,侯培勇,李祺熠,等.血管旁路術治療TASCⅡC/D型下肢動脈硬化閉塞癥的臨床研究[J].實用醫學雜志,2014,30(19):3200-3201.

[18] Al Shammeri O, Bitar F, Ghitelman J, et al. Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis[J]. Ann Saudi Med, 2012,32(6):572-582.

[19] Schanzer A, Conte MS. Critical limb ischemia[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2010,12(3):214-229.

[20] Doomernik DE, Golchehr B, Lensvelt MM, et al. The role of superficial femoral artery endoluminal bypass in long de novo lesions and in-stent restenosis[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2012,53(4):447-457.

河南省醫學科技攻關計劃重點資助項目(201202015)。

王兵(E-mail: hnxgwk@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.023

R654.3

B

1002-266X(2017)31-0075-04

2017-03-28)