我院PIVAS審核的16 300組不合理醫囑分析

田璞玉，劉莉，向在永

（南陽市第一人民醫院，河南 南陽 473000）

我院PIVAS審核的16 300組不合理醫囑分析

田璞玉，劉莉，向在永

（南陽市第一人民醫院，河南 南陽 473000）

目的：統計分析我院靜脈用藥集中調配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）不合理醫囑，為臨床合理用藥提供參考。方法：對我院PIVAS醫囑審核記錄中2015年8月 - 2016年8月醫囑數據進行歸類分析。結果：共審核醫囑186 600組，干預不合理醫囑16 300組，占8.74%。主要表現在藥品超劑量使用、溶媒選擇不適宜、溶媒用量不合理、聯用不合理、給藥頻次不適宜等。結論：PIVAS對醫囑進行審核，提出合理化建議，能及時發現并糾正臨床不合理用藥現象。

靜脈藥物配置中心;不合理醫囑;合理用藥

PIVAS是進行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標準、依據藥物特性設計的潔凈操作環境下，由受過培訓的藥學專業技術人員（包括護理人員），嚴格按照操作程序進行包括全腸外營養液（TPN）、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥集中配置的部門[1]。

其中，醫囑審核是對臨床用藥的事前干預，可以有效地預防不良反應的發生。我院PIVAS自成立開始，就很好地利用了醫院現有的信息化管理系統，如我院現有的醫院信息系統（HIS）、PIVAS和合理用藥監測系統（PASS），其中PIVAS中嵌入了美康審方軟件，加上PASS系統，二者進行日常的醫囑審核等合理用藥監控工作，通過軟件首先對不合理醫囑進行預警分類，然后審方藥師再逐一進行審核判斷，大大減少了工作量，同時避免了醫囑的漏審。

本文通過對我院2015年8月 - 2016年8月不合理醫囑進行分析，明確我院不合理用藥的現狀，以便找出相應的解決辦法，從而提高醫院的藥事服務水平。

1 資料與方法

選取我院PIVAS 2015年8月 - 2016年8月醫囑審核記錄。采用回顧性分析方法，主要依據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等，通過審方軟件（美康）系統對臨床靜脈用藥醫囑進行審核，對發現的不合理醫囑進行分類匯總。

2 結果

共審核醫囑186 600組，其中不合理醫囑16 300組，占總數的8.74%，其分類及構成比見表1。

表1 不合理醫囑分類及構成比

在文獻報道[12]中，我市另外一家三級醫院醫囑審核中不合理醫囑的分類與我院不盡相同，具體數據見表2。

表2 同級醫院相關數據對比 （%）

3 歸類分析

3.1 藥物劑量不合理

藥品必須嚴格按照說明書的用法用量使用，不能隨意超常用量使用，我院的劑量不合理醫囑主要是超劑量使用，占64.96%。主要包括奧美拉唑、泮托拉唑、氨溴索、酚磺乙胺、甘露聚糖肽、尼莫地平、脂溶性維生素（Ⅱ）、中藥注射劑及抗菌藥物等。如奧美拉唑、泮托拉唑為質子泵抑制劑（PPI），按照說明書用量，常規用量在30～60 mg/次，我院用量在80 mg/次；氨溴索用于成人及12歲以上兒童，常規用量在15～30 mg/次，我院用量在60 mg/次；酚磺乙胺常規用量在250～750 mg/次，我院用量在2 g/次；甘露聚糖肽常規用量在5～10 mg/次，我院用量在15 mg/次；尼莫地平常規用量在4 mg/次,我院用量在16 mg/次；脂溶性維生素（Ⅱ）常規用量1日不超過1支，我院用量在2支/d；中藥注射劑超劑量使用主要包括復方苦參注射液，黃芪注射液、丹參注射液、天麻素注射液等品種，如復方苦參注射液常規用量在12 mL/次，我院用量在15 mL/次；黃芪注射液常規用量為10～20 mL/次，我院用量在40 mL/次；丹參注射液常規用量為10～20 mL/次，我院用量在30 mL/次；天麻素注射液常規用量為600 mg/次，我院用量在1 g/次；抗菌藥類包括頭孢替安、哌拉西林-他唑巴坦，頭孢替安說明書用量為500～4 000 mg/d，我院用量在4.5 g/d；哌拉西林-他唑巴坦說明書用量為3.375 g/d,我院用量在4.5 g/d。

3.2 給藥頻次不合理

給藥頻次不合理在我院不合理醫囑中所占比重較大，為29.18%。藥品的給藥頻率必須嚴格按照說明書要求使用，隨意增加藥物的使用頻次，藥物的不良反應也會相應增加，從而影響藥物的安全性。如我院給藥頻次不合理主要存在于氟喹諾酮類抗菌藥物、多索茶堿、鹽酸托烷司瓊注射液、頭孢哌酮-舒巴坦等。如鹽酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星藥物半衰期較長，1次/d即可[2]，我院醫囑用法為2次/d；多索茶堿常規用量為18歲以上1次/d，我院用量為2次/d；鹽酸托烷司瓊注射液常規用量為18歲以上1次/d，我院用量為2次/d；頭孢哌酮-舒巴坦常規用量為2次/d，我院用量為3次/d。

3.3 藥物聯合使用不合理

此類不合理醫囑類型較多，在不合理醫囑中所占比例為2.15%，盡管量不大，但是存在的危險性較大。因為聯合用藥的目的在于提高藥物的療效，減少不良反應的發生，但是當2種或2種以上有配伍禁忌的藥物混合使用時，由于可能發生的物理性、化學性、藥物活動等配伍禁忌或相互作用，使藥物的治療作用減弱，甚至導致治療失敗使患者發生危險，因此存在配伍禁忌的藥物或相互間可發生理化作用的藥物應盡量避免混合使用。本次統計中，常見的不合理配伍使用及分析見表3。

3.4 溶媒選擇不合理

溶媒對藥物的穩定性和療效有重要的影響，各種藥物由于化學結構、酸堿度的不同應選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當，則會出現混濁、沉淀、變色、療效降低或消失等現象[10]。我院溶媒選擇不當主要有注射用奧美拉唑、泮托拉唑用5%的葡萄糖注射液溶解，奧美拉唑、泮托拉唑具有亞黃酰基苯并咪唑結構，在酸性環境下易造成變色及聚合沉淀，影響藥物使用[11-12]；多烯磷脂酰膽堿注射液用0.9%的氯化鈉注射液溶解，實驗結果[13]表明多烯磷脂酰膽堿注射液在pH＜6.5會立即產生大量沉淀，因此只能用5%的葡萄糖注射液作溶媒；復方苦參注射液用5%的葡萄糖注射液溶解，由于復方苦參注射液含苦參堿、氧化苦參堿、槐定堿[14]等，其pH值為7.5～8.5，而葡萄糖注射液pH為3.5～5.5，偏酸性，故不宜使用；長春西汀注射液說明書要求用0.9%的氯化鈉注射液或5%的葡萄糖注射液作溶劑，我院個別醫囑用葡萄糖氯化鈉注射液做溶媒，不合理。

表3 配伍不合理醫囑分析

3.5 溶媒劑量不合理

我院溶媒劑量不合理，主要是長春西汀注射液溶媒量過少的問題，所占比例在90%左右。如長春西汀注射液30 mg用0.9%的氯化鈉注射液250 mL稀釋。長春西汀說明書顯示此藥稀釋后濃度不能超過0.06 mg/mL，否則可能出現溶血，因此30 mg長春西汀至少需要500 mL溶媒。如注射用奧美拉唑、泮托拉唑40 mg，溶于0.9%的氯化鈉注射液250 mL，藥物的濃度過低，導致藥物無法迅速達到有效的血藥濃度，使藥效降低[15-16]，建議溶媒量在100 mL，最多不超過150 mL。

3.6 其他

其他的不合理醫囑，包括醫囑下達錯誤，靜滴下成沖管；或者醫囑錄入錯誤，如氯化鈉注射液100 mL 1瓶錄為2瓶；有些醫囑在理論上是正確的，但在實際操作中有困難或不能實現，如總輸液體積大于輸液袋體積等不適宜情況。

4 討論

4.1 不合理醫囑干預情況

我院PIVAS藥師每天10:00對臨床長期醫囑進行醫囑審查（10:00以后所開醫囑不再審核），對不合理醫囑及時與臨床醫師溝通，對于存在配伍禁忌、溶媒選擇錯誤、溶媒劑量不合理等，大部分醫師會接受藥師建議并修改醫囑，對于藥品超劑量使用及給藥頻次不合理現象，爭議較大，臨床醫師認為超劑量使用及增加給藥次數，比說明書用藥有更好的臨床治療效果。建議對于超劑量使用情況，特別是中藥注射劑超劑量使用，要特別注意，其次要警惕氨溴索的不良反應[17]。

4.2 不合理醫囑同級醫院差別分析

我院PIVAS不合理醫囑情況與同級某醫院[12]不相同，如我院不合理醫囑存在給藥頻次不合理的情況，該院沒有此類現象，該院存在配伍禁忌的不合理醫囑所占比例最大，我院不合理醫囑主要在于超劑量使用，而且不合理醫囑出現的藥物也不盡相同。兩所醫院存在差別的原因，一方面在于該醫院PIVAS成立于2010年，較我院早，發展成熟，其不合理醫囑率較低為0.33%。此外，抽樣量及抽樣時間也不盡相同；另一方面在于，不同醫院所使用的藥物不相同，醫生不同，用藥習慣亦有所差別。

4.3 不合理醫囑持續改進建議

醫囑審核是靜配工作的核心內容，也是促進臨床合理用藥的重要措施之一，藥師每天審核處方，與醫師溝通，一定程度上減少了不合理醫囑的發生率，但是并沒有形成長效改進機制，不合理醫囑現象仍不斷出現。建議將不合理醫囑情況與臨床藥學科開展的合理用藥監控結合起來，定期采用質控簡報的形式，通報科室不合理醫囑現象，增加職能科室的監督管理，從而達到減少不合理醫囑的發生率。此外，PIVAS審方工作目前停留在單純的“審藥”階段，并沒有參考患者的生理、病理特點，建議在PIVAS安裝醫師工作站，這樣可以根據患者病程情況，結合合理用藥軟件進行醫囑審核，這樣更具臨床意義，可進一步改進藥事服務能力。

[1] 吳永佩,焦雅輝.臨床靜脈用藥調配與使用指南[M].北京:人民衛生出版社,2010:5.

[2] 張菁,郁繼誠,施耀國,等.左氧氟沙星藥代動力學/藥效學研究[J].中華醫學雜志,2005,85(27):1926-1932.

[3] 王宏海.某院35例中藥注射劑與胰島素配伍不良反應報告分析[J].中國醫藥指南,2009,7(15):73-74.

[4] 游廣輝,李曉蘇.臨床藥師在靜脈用藥調配中心審方工作中的實踐與體會[J].中國醫藥指南,2013,11(7):382-383.

[5] 王敬花.應用合理用藥監測系統對我院醫囑審核分析[J].甘肅醫藥,2009,28(5):385-387.

[6] 余張寧.靜脈藥物配伍禁忌及原因分析[J].海峽藥學,2016,29(6):227-229.

[7] 陳蓮珍.全腸外營養液配置穩定性的影響因素和應對措施[J].臨床藥物治療雜志,2009,7(6):39.

[8] 朱俏琦.我院靜脈藥物調配中心對不合理醫囑審核干預分析[J].浙江中西醫結合雜志,2014,24(11):1028-1030.

[9] 顧玉紅.腫瘤醫院靜脈藥物配置中心靜脈用藥合理性分析[J].中國藥房,2013,24(30):2787-2790.

[10] 向虹宇.靜脈滴注溶媒的正確選擇[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(21):156-157.

[11] 李小燕,許利敏.靜脈藥物配置中心不合理用藥的分析[J].中國醫藥指南,2013,11(22):22-24.

[12] 李震,劉宏坤.某院靜脈用藥調配中心不合理醫囑分析[J].中國醫藥科學,2013,3(1):147-148.

[13] 韋曦,劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學服務與研究,2008,8(4):310-312.

[14] 黎剛,劉頌華,蔡潔云,等.靜脈藥物配置中心520例中藥注射劑不合理醫囑分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2011,11(7):662-664.

[15] 謝婷婷,張艷秀.我院外科藥房靜脈藥物配置中心1553例不合理醫囑分析[J].中國藥業,2011,20(15):54-55.

[16] 王思箭,張哲.我院靜脈用藥集中調配中心不合理醫囑分析與干預[J].中國當代醫藥,2014,7(25):189-190.

[17] 李志宏,吳巧生,陳維紅.靜脈用藥調配中心4707份不合理醫囑分析[J].醫藥導報,2014,33(1):111-113.

本文編輯：魯守琴

Analysis of 16 300 Groups of Irrational Medical Advices in PIVAS of a Hospital in Henan, China

Tian Pu-yu, Liu Li, Xiang Zai-yong
(The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Nanyang 473000, China )

Objective：To analyze statistically the irrational medical advices in the pharmacy intravenous admixture services (PIVAS) of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to provide a reference for clinical rational drug use.Methods：The data on medical advices in the PIVAS of this hospital from August 2015 to August 2016 were classif ed and analyzed.Results：A total of 186 600 groups of medical advices were reviewed, of which irrantional ones (16 300) accounted for 8.74%. The types of the irrational medical advices included improper dosage, incorrect selection of solvent, improper solvent consumption, incomptatibility and improper frequency.Conclusion：The irrational drug use in clinic may be discovered and corrected timely by checking the medical advices in PIVAS and putting forward the reasonable suggestion.

Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) ; Irrational Medical Advice; Rational Drug Use

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.011

2016 - 09 - 26

田璞玉，女，碩士，中藥師。研究方向：臨床藥學與醫院藥學。通訊作者E-mail:tianpuyu888@163.com