淺析醫(yī)學生自我導向學習意識和策略在課程整合實施中的變化

孫大宇++李姝顏++南孫慧++哲韓松

目的：探討醫(yī)學整合課程教學改革對醫(yī)學本科學生自我導向學習意識和策略的影響。方法：采用整群隨機抽取樣法以某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)194名學生作為研究對象。分別于實施整合課程前后的大學一年級末和大學二年級末對研究對象應用自我導向學習評定量表進行問卷調查，通過對抽取的自我導向學習意識、學習策略兩個維度及其相關條目和總得分情況的分析，比較實施整合課程前后學生自我導向學習意識和策略的變化，數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗。結果：（1）與大學一年級末比較，大學二年級末研究對象的學習策略維度得分以及總分顯著升高，p<0.01，有顯著性差異。（2）與大學一年級末比較，大學二年級末研究對象的學習意識維度得分有升高趨勢，但無統(tǒng)計學意義，p>0.05。但學習意識維度中相關條目亦有顯著性差異變化。結論：醫(yī)學院校系統(tǒng)實施整合課程教學改革，提高了學生自我導向學習的學習策略，在一定程度上體現(xiàn)了學習意識的轉變，使學生逐步有傳統(tǒng)應試教育的被動學習模式轉變?yōu)橹鲃犹剿餍轮淖灾鲗W習模式。

自我導向學習意識自我導向學習策略醫(yī)學整合課程Knowles于1975年對自我導向學習做出的界定：自我導向學習是個體主動地借助或不借助他人的幫助來判斷自身學習需要，制定學習目標、確定學習的人力及物力資源、選擇及實施事宜的學習策略，以及評價學習結果的過程。目前，國內針對自我導向學習的研究形式非常單一，其研究方式主要集中在對外文文獻的翻譯上，而對本土文化的實證研究非常稀少。

醫(yī)學整合課程教學是從20世紀中葉的北美醫(yī)學教育發(fā)起的，在醫(yī)學教育改革和醫(yī)學生培養(yǎng)質量中發(fā)揮著尤為重要的作用。隨著生物醫(yī)學的不斷進步、醫(yī)學各分支不斷地擴張和學科之間互相交叉導致不斷衍生大量的邊緣學科和綜合性學科。醫(yī)學課程分科越來越明細，新技術不斷涌現(xiàn)，醫(yī)生面對病人時遇到的問題也越來越多樣化，這就對醫(yī)學衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提出更高的要求。但現(xiàn)實情況卻是醫(yī)學院校由于種種原因導致課程設置分散、過時，從而導致學生難以掌握越來越豐富的醫(yī)學知識，專業(yè)能力也難以適應患者和群體健康的需要。因此，適度開展從基礎到臨床的縱向課程整合，以及不同學科間橫向課程整合，培養(yǎng)學生綜合思維能力顯得尤為重要。

因此，本研究課題旨在通過對某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)學生在實施以器官系統(tǒng)為中心的整合課前后，應用自我導向學習評定量表進行調查問卷分析，探討整合課程對臨床醫(yī)學專業(yè)學生在自我導向學習意識和策略的影響，并為整合課程體系的完善和教學方法的改革提供有益實踐依據(jù)。

一、方 法

1.研究對象

整群隨機抽取某醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)新生1～6班，共194人作為開展整合課程教學試點班（整合班）。在實施整合課程授課前后（即大學一年級末和大學二年級末），進行問卷調查。

2.整合課程的實施

基礎醫(yī)學課程將系統(tǒng)解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學6門課程整合為基礎醫(yī)學概論、運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、感覺器官、神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)11部分內容。此外，將病原生物學、醫(yī)學免疫學整合為病原生物學與免疫學。臨床醫(yī)學課程將內科學、外科學、神經(jīng)病學3門課程整合為外科總論、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內分泌代謝系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、風濕免疫血液系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病9部分內容。整合課程教學主要仍采用傳統(tǒng)課堂教學方法結合多媒體教學，在部分器官系統(tǒng)教學中穿插PBL案例教學。臨床見習采用床邊教學方式，結合案例教學法、討論教學法，課外學習結合網(wǎng)絡教學資源采用指導性自學教學法。

3.研究工具

自我導向學習評定量表（Self-Rating Scale For Self-Directedness in Learning，SRSSDL），由英國Thames Valley大學的Swapna Williamson教授研制，為自評量表，包括60個條目、5個維度。其中本研究抽取自我導向學習意識（Awareness，12個條目）和學習策略（Learning strategies， 12個條目）兩個維度，釆用likert5點計分法，5個等級分別為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄耙恢薄保袟l目均為正向計分，計分方式相應為1分、2分、3分、4分、5分，學生根據(jù)自己個人的切實想法和感受，選出一個最符合自己實際請況的答案。所得的總分為5個維度所有條目得分總和，范圍為60～300分，所得分值與學生的自我導向學習能力正相關。

4.統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)應用spss19.0 中文版軟件進行統(tǒng)計分析，資料采用獨立樣本T檢驗或秩和檢驗，結果以（x±S表示，p﹤0.05有統(tǒng)計學意義。

二、結果

兩次問卷調查均安排由194名被調查對象在規(guī)定時間內完成，問卷回收率為100%。

1.實施課程整合一年前后專業(yè)滿意度差異

整合班學生專業(yè)滿意度在大學二年級末（2.69±0.74）時顯著高于大學一年級末（2.15±0.74），前后差異有統(tǒng)計學意義（p﹤0.01）。

2.實施課程整合1年前后自我導向學習意識和策略維度比較

結果可見，整合班學生在參與整合課程教學一年后自身的學習策略維度的得分及總分較未開展整合課程教學前有顯著性的提高，有顯著差異（p﹤0.01）。在學習意識維度得分的前后比較中，雖然無統(tǒng)計學意義，但得分均表現(xiàn)出提高趨勢（見表1）。

3.實施課程整合一年前后學習意識維度相關條目比較

由表2可見，整合班學生在參與整合課程教學一年后學習意識維度相關因素中1.4和1.7條目得分比未開展整合課程教學前有顯著性的提高，p﹤0.01?！?.10學習日程獨立于其他安排”和“1.12即使沒有專家指導我也能學習”這兩個條目前后比較，后者得分升高，差異有統(tǒng)計學意義，p﹤0.05。條目1.9前后比較，大學二年級末顯著低于大學一年級末，有顯著性差異，p﹤0.01。

4.實施課程整合一年前后學習策略維度相關條目比較

由表3可見，整合班學生在實施課程整合一年前后的學習策略維度相關條目比較中，2.1、2.4、2.6、2.7、2.8、2.9六個條目的得分在大學二年級末時顯著高于大學一年級末，前后比較均有顯著性差異，p﹤0.01。

三、討論

自我導向學習是成人學習的重要特征之一，是一種有計劃、有目的并系統(tǒng)實踐的學習活動。因此成年學習者是終身學習的主要研究對象。人們對終身學習理念的廣泛接受，也使自我導向學習引起廣泛的關注，被單獨提出作為一種教育理念，尤其是在高等教育領域。

本研究結果顯示，臨床醫(yī)學專業(yè)學生大學一年級沒有參加整合課之前自我導向學習能力總得分為（201.95±27.75），經(jīng)過整合課程一年的學習后自我導向學習總得分為（210.98±28.96），表明學生在大學一年級經(jīng)過從高中階段的傳統(tǒng)應試教育培養(yǎng)模式到大學期間較為自主的學習階段的適應后，在大學二年級參與整合課程的學習，其自我導向學習能力總體上有所提升。

學生經(jīng)過一年以器官系統(tǒng)為中心的整合課程教學模式的培養(yǎng)和以網(wǎng)絡教學平臺為載體的課外指導性自學，以及PBL、TBL、病例討論、床邊教學等多項以學生為主體的教學方法的實施，促進了學生自主學習理念的更新，學生在參與整合課程前后的學習意識有一定的提升，學習策略上明顯的有所改善。

學習動機的轉變需要以學習意識的轉變?yōu)橄葘А８淖円粋€人的認識是一個長期的潛移默化的過程，并非立竿見影的，這也就是整合課程要整個大學在五年內連續(xù)實施的意義。在意識還沒有完全轉變的情況下，學習的策略，學習方法已經(jīng)在深刻的發(fā)生變化，這也遵循了人類行為學產生的軌跡。結果提示，通過整合課程的學習和多種教學方法的改革，使學生逐步由傳統(tǒng)的被動式學習模式向主動求知式學習模式轉變，并建立起較為穩(wěn)定的、持久的探索性學習動機。通過學習策略的主動轉變打破了對醫(yī)學學習的傳統(tǒng)認識。隨著社會的不斷發(fā)展和臨床診療技術的更新，醫(yī)生職業(yè)需要具備實踐能力，綜合分析能力，溝通協(xié)調能力，整合信息的能力，批判性思維等綜合能力的復合型人才。整合課程教學模式，為學生系統(tǒng)掌握醫(yī)學知識，構建完善的知識體系，建立綜合性思維、批判性思維的科學態(tài)度，以適應新的職業(yè)要求，培養(yǎng)終身學習能力，利于今后的醫(yī)生崗位實際，提供了堅實的基礎。

客觀分析總體上沒有差異的學習意識維度，但其也有顯著差異的幾個條目（見表3）。這說明整合課的學習對學生的影響不是一蹴而就的，雖然沒有在某一概念的諸多方面呈現(xiàn)大規(guī)模的質的變化，但是學生在這些方面的點滴進步同樣不可否認。

通過對結果的討論，我們發(fā)現(xiàn)在以器官系統(tǒng)為中心的整合課程實施過程中，存在著一些問題和不足。在今后的整合課程教學中，要根據(jù)醫(yī)學生的心理和生理特點科學地安排教學內容，用更加新穎多樣的教法、適宜的環(huán)境營造更加濃厚的學習的氛圍等去激發(fā)醫(yī)學生的學習動機，以及對專業(yè)的熱愛。采用情境模擬教學、競賽等方法并早期接觸臨床，幫助他們更加清晰自己的學習需求和責任，能更客觀地評價到自己，以期進一步提高學習成績和學習效果。

就比較容易。

教師：為什么？

阮港：主要是不適應，手把球推跑了。

教師：為什么球拍的高呢？

楊相德：用力過大。

林宇哲：球的氣太足。

教師：為什么球拍高了，身體就得向后？

學生：球高過手，于是身體向后撤，球落下時就好拍了。

李進：在腰部附近拍球容易，而且有利于向前。

教師：那為什么？

方磊：太高就得抬手，太低又得彎腰而且也容易碰腳。

教師：為什么？

張書豪：球拍得慢騰騰的容易被搶走。

武傳金：拍球向前時，球向斜前拍，節(jié)奏好掌握。

教師：大家認為武金傳的發(fā)現(xiàn)怎么樣??？

同學們：挺重要的，就得像那樣運球。

四、課的自我評價

讓學生們在學習中去發(fā)現(xiàn)問題，大家一起討論，明白為什么是這樣，怎樣做就會形成這樣的道理。這種由下至上的認識形成是會牢牢地記在同學們心理的。

而那種只教會學生技術形式的教法，即便是掌握了技術，也不能認為是完善的。通過學生們的籃球學習，讓每個人的發(fā)現(xiàn)在大家的確認（對照）下，朝著“應該如何去做”，即創(chuàng)造的方向發(fā)展，就是我們組織體育教育的根本思路。

五、結論

上面這節(jié)課的過程，討論了“身體形成論”的實踐思想，結論如下：

1.追求認識和技術發(fā)展、身體現(xiàn)場的高層次統(tǒng)一。通過上面實例可以看出，體育學習中的認識上升到“身體的解放”“人和物的向后支配關系”等高度，以追求學生對“身體”的全面理解。

2.注重學生的認識在集體中的直接碰撞，使學生們在集體中確認自己認識的同時，形成尊重別人、聽取別人意見、互教互學等意識，并形成良好的集體人際關系。

3.注重在追求一個認識形成中前后教材的相互聯(lián)系，如在籃球中利用跳遠課中的相關道理，使學生全面地形成對身體的認識。

4.根據(jù)學生發(fā)現(xiàn)的具體問題來組織教材。避免傳統(tǒng)意義的“按照動作的技術結構（順序），用分解的方法一部分一部分地教”，主張按照學生們頭腦中認識現(xiàn)狀去組織教材、教法，從而讓學生通過具體的事例去完整地認識運動規(guī)律和掌握技術。這就回應了開頭我們提出的“中小學生都學籃球，但卻不研究為什么學，結果只教籃球的運動形式”的質疑或疑問。

5.本次課只是討論在教學中如何讓學生們從發(fā)現(xiàn)問題到得知應該怎樣做的教學過程，沒有將整個單元、整節(jié)課展示出來。因此，這種“身體形成論”的其他一些特點沒有展示出來，但是，我們通過這種實踐可以理解人們所說的“真正的神態(tài)形成”為何意，也可以大概地知道，學生們在試圖用什么樣的教材和教學手段去達到目的。