睡眠實驗室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者首次經鼻持續氣道正壓治療的接受性及影響因素

陳 婷 劉建紅 唐華林 全志豪 雷志堅 梁碧芳

(欽州市第二人民醫院呼吸科，廣西 欽州 535000)

睡眠實驗室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者首次經鼻持續氣道正壓治療的接受性及影響因素

陳 婷 劉建紅1唐華林1全志豪1雷志堅1梁碧芳1

(欽州市第二人民醫院呼吸科，廣西 欽州 535000)

目的 調查睡眠實驗室阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者首次經鼻持續氣道正壓(nCPAP)治療主觀接受性及其影響因素。方法 選擇廣西區人民醫院廣西睡眠呼吸疾病中心經多導睡眠監測儀(PSG)檢查確診OSAHS患者，符合無創氣道正壓通氣治療適應證者86例，在睡眠實驗室進行首次nCPAP治療后，給予接受性問卷的調查并分析其影響因素。結果 63例患者接受性良好，19例接受性一般，4例接受性差。影響患者接受性的因素主要是治療時的睡眠狀態、治療后精神狀態的改善，夜尿減少；而性別、年齡、治療前后呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最低血氧飽和度(SaO2)、SaO2低于90%、80%的低氧時間、nCPAP壓力水平、治療前嗜睡評分無明顯關系。結論 重視OSAHS患者首次治療的主觀感受，有助于提高其接受性和順應性。

睡眠實驗室;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)已被證實是多種全身疾病的獨立危險因素之一。持續氣道正壓(CPAP)是OSAHS公認有效的內科治療手段，但其療效有賴于患者對治療的接受性和依從性。本研究主要探討睡眠實驗室OSAHS患者首次接受nCPAP治療的主觀接受性及可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年5月至2013年12月在廣西區人民醫院睡眠呼吸疾病中心實驗室經多導睡眠監測儀(PSG)檢查確診的成人OSAHS自愿接受檢查前及治療后問卷調查86例患者，診斷標準符合阻塞性OSAHS診治指南(2011年修訂版)〔1〕，排除有無創正壓通氣禁忌證〔2〕，剔除曾使用CPAP者。其中男85 例，女1例；平均年齡(49.5±10.4)歲。接受性好63例(73%)，年齡(46.8±12.3)歲，男62例，女1例，壓力水平(12.1±2.8)cmH2O，Epworth睡眠量表(ESS)評分(9.9±5.6)分；接受性一般19例(22%)，年齡(50.3±13.7)歲，男19例；壓力水平(12.3±3.0)cmH2O,ESS評分(8.8±5.6)分，接受性差4例(5%)，年齡(48.8±7.8)歲，男4例，壓力水平(9.7±1.1)cmH2O，ESS評分(9.3±1.5)分；各組年齡、性別、壓力水平、ESS評分無差異。

1.2 研究方法 所有患者均經整夜標準多導睡眠儀監測，監測當日由專人進行檢查前問卷，內容包括性別、年齡、職業、有無高血壓、糖尿病、腦血管意外、鼻炎等，以ESS進行嗜睡程度評分。確診OSHAS并符合研究條件的患者在動態血氧飽和儀監測下，使用鼻罩接Auto-CPAP呼吸機(澳大利亞ResMed公司生產的S9AutoSet 全自動呼吸機)進行治療，治療前均給予常規的健康教育和指導，包括疾病知識的宣教、儀器使用指導與面罩試戴等，第一晚治療結束后再進行治療后無創通氣評價表問卷調查。內容包括面罩睡前適應情況(分耐受、可耐受、不耐受三個程度)，有無幽閉恐懼；醒后適應情況(可繼續戴、需摘下)；睡眠、精神狀態改善情況(分明顯改善、改善、無改善三個程度)；治療前后夜尿情況(晚上10 pm～次日6 am)；及對CPAP治療的評價(分為好、較好、一般、不好四個層次)。CPAP主觀接受性界定：將評價好、較好設為接受性良好組，評價一般為接受性一般組，評價不好設為接受性差組。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計學分析軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 nCPAP治療的整體療效 經睡眠實驗室一晚的nCPAP治療后，所有患者的呼吸暫停低通氣指數(AHI)，夜間最低血氧飽和度(SaO2)，低氧時間都有明顯改善(P<0.01)。見表1。

指標治療前治療后P值AHI47.8±24.06.5±5.6<0.01夜間最低SaO2(%)71.9±10.987.7±7.9<0.01SaO2<90%時間(s)6114±6939179±552<0.01SaO2<80%時間(s)1973±418121±140<0.01

2.2 不同接受程度患者療效比較 三組治療前后AHI，最低SaO2及治療前后低氧時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 nCPAP接受性與OSAHS的合并疾病 接受性好組合并高血壓者(28例)比接受性一般組(14例)及接受性差組(1例)的比例明顯增高(P<0.05)。接受性好組、接受性一般組、接受性差組合并心腦血管疾病(2例、1例、0例)、糖尿病(1例、0例、1例)、鼻部病變(23例、4例、1例)，其他合并疾病對nCPAP治療的接受性不大。將合并高血壓組的患者單獨分析，治療后血壓下降16例，其中接受性好組13例，接受性一般組3例，接受性好與接受性一般比較，無統計學意義(P>0.05)；接受性差組(P<0.01)。接受性好組血壓下降幅度大〔(3.5±9.3)mmHg〕；接受性一般的血壓不變或增加〔(4±8.2)mmHg〕，兩組差異有統計學意義(P=0.008 6)。

組別nAHI治療前治療后夜間最低SaO2(%)治療前治療后SaO2%<90%時間(s)治療前治療后SaO2%<80%時間(s)治療前治療后接受性良好組6348.5±23.26.3±5.071.7±10.488.0±6.26483±6345134±3621)1660±28206.4±29.91)接受性一般組1946.5±27.87.8±7.61)71.2±12.686.3±12.51)5667±9097365±9691)3096±718374.2±292.71)接受性差組443.9±23.63.5±3.31)78.5±10.589.3±6.41)2374±35673±51)351±4410±01)

2.4 nCPAP使用后癥狀的比較 患者使用了nCPAP呼吸機治療后，自覺睡眠、精神狀態癥狀顯著改善，夜尿減少的患者接受性好。而且接受性與面罩耐受及是否存在幽閉恐懼關系不大。見表3。

自覺癥狀接受性好組(n=63)接受性一般組(n=19)接受性差組(n=4)P值1)睡眠改善(n)2210<0.01治療前晚夜尿1.32±1.161.15±1.010.75±0.50>0.05治療當晚夜尿0.52±0.850.78±0.851.00±0.81<0.05夜尿減少-0.79±1.09-0.36±1.300.25±0.95<0.01精神改善(n)2610<0.01面罩耐受(醒后,n)46112>0.05面罩耐受(睡前,n)45102>0.05幽閉恐懼(n)1430>0.05

1)接受性好組與另外兩組比較

3 討 論

目前CPAP是治療OSAHS公認有效的方法，但CPAP不能改變OSAHS患者的上氣道解剖結構，患者治療的接受性和順應性成為影響療效的重要因素。患者對CPAP治療的接受性一般指在CPAP壓力滴定后，是否愿意接受CPAP治療，順應性(依從性或堅持性)是指患者是否按照處方指示使用CPAP，以及使用時間占總睡眠時間的比例〔3〕，所以，醫師首先是面對患者接受性問題，沒有接受性就談不上順應性。而且首次治療效果很大程度影響患者今后對CPAP治療的順應性〔4〕。本研究顯示，患者首次治療接受性與患者性別、年齡、nCPAP壓力水平、最低SaO2、低氧時間、治療前嗜睡評分與是否合并并發癥無顯著關系，也與鼻面罩的耐受性和有無幽閉恐懼關系不大。主要與患者主觀癥狀改善、夜尿減少有關。可見PSG監測指標反映的病情輕重不是影響患者接受該治療的原因。患者主觀癥狀明顯改善才影響患者的選擇。本研究治療前ESS評分與患者接受性無關，患者僅治療第一晚，無法評價治療后ESS。劉建偉等〔5〕認為ESS評分與中重度OSAHS患者對CPAP治療依從性有關。因為對于患者接受性與依從性定義的差別導致，劉建偉等〔5〕對依從性好的定義為每晚小時每周5 d以上進行CPAP治療堅持2個月以上，所以得出的結論不一致。劉建偉等〔5〕也指出不意味著直接將ESS評分用于CPAP治療成敗的預測。本文顯示接受性差組患者治療當晚的睡眠質量差，影響著他對nCPAP治療的評價。本研究還發現合并高血壓患者中接受性好及接受性一般者，nCPAP治療后的血壓下降的人數比率高，與接受性差者比，有統計學意義。合并高血壓患者中接受性好與接受性一般者比，血壓下降的幅度更大，具有統計學意義。nCPAP治療后血壓下降和下降的幅度也影響患者的接受性。隨著不斷改進的儀器技術，鼻面罩工藝的提高，原先不接受nCPAP的治療主要原因不耐受鼻罩已變得不重要，對患者的接受性不造成影響。

三方面因素影響nCPAP依從性：①治療動機。很大程度上與癥狀較重，對治療的滿意度有關。②應用此裝置的并發癥或是否舒適。③對OSA病理生理的改變、治療的重要性的教育和患者理解程度〔6〕。本研究結果顯示在睡眠實驗室中治療的動機(臨床癥狀的緩解)是影響患者治療接受性的主要因素。因此，對于睡眠醫師需要努力的是盡量改善患者的首次治療的主觀感受。在睡眠實驗室內接受的健康教育，必要的指導，并給予解決nCPAP開始治療所遇到的各種問題，降低不良反應發生率，能提高患者治療的信心及動力，提高患者對nCPAP治療的接受性和依從性。隆炫等〔7〕研究也發現醫院內強化治療有助于提高老年OSAHS患者治療依從性。對于首次滴定效果不滿意的，接受度一般的還可通過患者對治療的反饋對呼吸機或面罩的進行調整，繼續在醫院內連續強化治療數天，去除不良因素，反復強化教育，或聯合配偶或子女參與教育，增強患者對治療的信心，進一步提高后續的依從性。在睡眠實驗室，有專業人員或經培訓的合格人員對患者治療前的宣教，治療時面罩的選擇調試，并根據患者的實際情況，天氣情況給予加溫加濕，存在鼻塞，治療前給予治療等細節方面的處理，已大大減少因醫務人員不到位導致的接受性下降。因此，對于基層的睡眠醫師應該加強專業素質的培訓，重視患者首次CPAP治療，盡量的根據患者實際情況，給予多方面細節的照顧，改善患者治療的舒適度和滿意度，是提高患者對該治療信心的關鍵。目前順應性可以通過客觀指標呼吸機使用的時間來評估，而患者主觀接受性只是通過患者問卷調查而定，存在一定的局限性。

1 中華醫學會呼吸病學會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2012;25(1):9-12.

2 中華醫學會呼吸病學會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識(草案)〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2012;25(1):13-8.

3 童茂榮.多導睡眠圖學技術與理論〔M〕.北京：人民軍醫出版社,2004:199-200.

4 陳榮昌.睡眠呼吸暫停綜合征診治的新進展〔J〕.當代醫學,2001;7(7):38-41.

5 劉建偉，劉 松，李雪峰,等.中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者白天過度嗜睡與持續氣道正壓治療依從性的關系〔J〕.中國全科醫學，2012;15(9):2993-5.

6 何權瀛，陳寶元.睡眠呼吸病學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2009:349-60.

7 隆 炫，勵雯靜，李善群,等.自動調節持續氣道正壓通氣強化治療對老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的療效〔J〕.中華老年醫學雜志,2012;31(11):1002-5.

〔2015-11-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

廣西自然科學基金(2014GXNFAA118261；桂科自0991211)

劉建紅(1960-)，女，主任醫師，主要從事睡眠呼吸疾病研究。

陳 婷(1979-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事慢性阻塞性疾病及睡眠呼吸疾病研究。

R563

A

1005-9202(2017)06-1439-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.059

1 廣西區人民醫院睡眠呼吸疾病中心