微創血流動力學監測對重癥監護病房老年機械通氣休克患者血流動力學液體管理及容量復蘇的影響

趙 琳

(大連市中心醫院SICU，遼寧 大連 116000)

微創血流動力學監測對重癥監護病房老年機械通氣休克患者血流動力學液體管理及容量復蘇的影響

趙 琳

(大連市中心醫院SICU，遼寧 大連 116000)

目的 探討在老年機械通氣休克患者中應用微創血流動力學監測對血流動力學及容量復蘇的影響效果。方法 將收治的118例老年機械通氣休克患者，隨機分予以Vigileo監測的觀察組以及常規監測的對照組，復蘇前后比較觀察組患者的血流動力學情況，以及兩組患者的基礎體征及干預時間的變化情況，以及觀察并發癥情況。結果 與復蘇前比較，復蘇及液體管理后觀察組患者每搏量(SV)、 心輸出量(CO)升高明顯，每搏量變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)則降低明顯(P<0.05)。復蘇前，兩組患者的基礎指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；復蘇后，與對照組比較，觀察組患者的氧合指數、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)升高明顯，心率(HR)、機械通氣時間、復蘇時間及并發癥降低明顯(P<0.05)。觀察組并發癥發生僅1例(1.69%)，而對照組發生4例(6.78%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在老年機械通氣休克患者中應用Vigileo監測，可較好地對于患者的容量反應性進行監測，從而更有效地指導容量復蘇及液體管理。

微創血流動力學監測；機械通氣休克；血流動力學；容量復蘇

液體復蘇及液體管理屬于重癥監護病房中常見也是難解決的問題之一，對于行機械通氣的老年休克患者而言尤為重要，該人群由于生理特殊性，病理變化迅速，血流動力學變化繁雜且較容易受到機械通氣的影響〔1〕，如何對其進行快捷有效的血流動力學監測是現今重癥監護病房(ICU)中需要解決的難題之一。Vigileo系統屬于一種新型的微創監測系統，通過動脈壓力監測心輸出量，且操作簡便，可通過獲得的動脈波形得到血流動力學指標數據，干擾因素較少〔2〕。本院將Vigileo 監測系統引入到老年機械通氣休克患者的液體復蘇及液體管理，效果甚佳。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2013年2月至2015年2月在我院ICU行機械通氣且年齡60～80歲的118例老年患者，均無其他心、肝、肺、腎等嚴重軀體疾患、惡性腫瘤以及重度肥胖等，在告知家屬研究內容的前提下簽署知情同意書后納入本研究之中。本研究方案經我院倫理委員會審查批準后實施。

1.2 病例分組 根據臨床回顧性分析原則，將納入本研究中的所有患者進行隨機數字編號，根據隨機數字表分為予以Vigileo監測的觀察組以及常規監測的對照組，每組59例兩組患者。性別、平均年齡以及休克類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女平均年齡(歲)休克類型(n)膿毒性低血容量性創傷性心源性觀察組382167.2±3.9143276對照組392067.6±3.4133457χ2或t值1.020.871.16P值>0.05>0.05>0.05

1.3 方法

1.3.1 監測方法 對照組：予以ICU常規監測，即予以多功能監護儀進行血壓、心率(HR)、呼吸等常規監測，并留置相應導管，記錄中心靜脈壓(CVP)等，根據患者情況調整呼吸機參數。觀察組：在對照組監測方法的基礎上，通過橈動脈置管，與Vigileo監護儀連接進行血流動力學監測〔2〕。

1.3.2 干預措施 兩組患者均首先根據病因進行干預，而后行呼吸機輔助通氣、抗感染以及維持電解質、酸堿平衡治療，同時予以營養支持，其余根據癥狀對癥干預。對照組采用容量復蘇的基本原則，根據患者的癥狀、體征、尿量變化以及CVP指導進行容量復蘇及液體管理，原則為先晶體后膠體。觀察組：在對照組基礎上根據血流動力學監測情況指導容量復蘇，主要參照指標為每搏量(SV)變異度(SVV)、心輸出量(CO)、外周血管阻力(SVR)。兩組均以患者主要癥狀明顯改善，且HR<100次/min、血壓(收縮壓>90 mmHg)或平均動脈壓(MAP)>60 mmHg、尿量>0.5 ml·kg-1·h-1且無并發癥為復蘇終點。

1.4 觀察指標 血流動力學變化情況：比較觀察組患者復蘇前后血流動力學監測變化情況，主要包括SVV、CO、SVR參數。容量復蘇情況及液體管理：記錄并比較復蘇前后兩組患者的HR、氧合指數、CVP、MAP變化情況，以及復蘇時間、機械通氣時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1 復蘇及液體管理前后兩組患者基礎指標比較 復蘇前，兩組患者的基礎指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；復蘇及液體管理后，與對照組比較，觀察組患者的氧合指數、CVP、MAP升高明顯，HR降低明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 復蘇及液體管理前后觀察組血流動力學指標變化情況 與復蘇前比較，復蘇及液體管理后觀察組患者SV、 CO升高明顯，SVV、SVR降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別HR(次/min)復蘇前復蘇后氧合指數(mmHg)復蘇前復蘇后CVP(cmH2O)復蘇前復蘇后MAP(mmHg)復蘇前復蘇后觀察組107.8±17.594.3±13.5168.3±50.5235.1±25.37.9±3.59.1±4.158.2±6.472.1±8.3對照組108.2±17.399.2±14.21)167.4±51.6207.3±22.81)8.1±3.38.2±4.01)57.9±6.667.3±8.81)

與觀察組比較：1)P<0.05

時間SV(ml)SVV(%)CO(L/min)SVR(dynes.s/cm5)復蘇前46.1±13.81)15.8±3.61)4.1±1.21)1388±2361)復蘇后67.0±14.17.6±3.96.5±1.81098±213

與復蘇后比較：1)P<0.05

2.3 兩組患者的治療時間比較 與對照組〔(4.7±1.1)d，(8.6±3.4)h〕比較，觀察組患者的機械通氣時間〔(2.5±1.3)d〕與復蘇時間〔(5.1±2.6)h〕均縮短明顯(P<0.05)。

2.4 兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生僅〔1例(1.69%)〕，明顯低于對照組發生〔4例(6.78%),P<0.05〕。

3 討 論

在休克的治療中，早期及時地進行容量復蘇，從而使得在最短時間內恢復組織灌注是重中之重〔3〕，但如何更好地進行補液，是現今ICU亟需解決的難題，這主要由于補液量的多少與復蘇效果密切相關，如出現失誤則可導致嚴重并發癥的發生〔4〕。老年休克患者多需要機械通氣治療，但由于血流動力學表現極為復雜，既往的監測系統受到治療措施的影響較大〔1〕。因此，選擇適宜的監測系統以便有效準確地進行血流動力學監測，對于老年機械通氣休克患者的液體復蘇尤為重要。

長期以來，臨床上多以心臟充盈壓指標，如肺動脈楔壓或CVP指導補液，這種方式根據癥狀、體征、尿量、CVP指導容量復蘇，是一種有創監測方式，具有一定的創傷性、復雜性和危險性。盡管這種方式對心臟負荷指標具有一定的敏感性和準確性，但其結果易受多因素影響，包括心臟瓣膜功能、血容量、心室順應性、靜脈回心血量、心臟射血功能及呼吸機等。Vigileo系統微創監測系統主要通過動脈壓力監測心輸出量，將FloTrac傳感器與Vigileo監護儀連接〔5〕即可得出心輸出量，從而得到血流動力學指標數據，主要包括CO、SVV、SVR等〔6〕，在此過程中無需對患者行中心靜脈插管，也不需要采用臨床常用的熱稀釋法注射進行校正。在血流動力學指標監測中，SVV由于可較好地反映機械通氣患者的容量狀況而成為重要指標之一，這可能是由于胸腔內壓發生變化與機械通氣有關，從而引發SV波動〔7〕。王志等〔8〕研究證實，監測SVV相較于HR、MAP、CVP而言，敏感性與特異性更好。

本研究中，觀察組根據Vigileo系統進行復蘇指導，從而對心功能處于Frank-Starling曲線的位置進行較為準確的預測，從而判斷液體復蘇治療的反應性，更有效地指導容量復蘇，更快地達到復蘇效果，不增加容量負荷。國外學者提出，將SVV>10%作為預測容量反應性時，其敏感度為91.7%，特異度為83.3%〔6〕。本研究中我們采用該指標指導容量復蘇，以該指標是否大于10%進行繼續補液的依據。有研究指出，液體輸入量可影響復蘇效果，甚至導致并發癥的發生及影響預后〔7〕。本研究提示，微創血流動力學監測操作方便，可在早期發現患者血流動力學變化，及時處理，可避免出現嚴重的問題，監測指標更全面。綜上，在老年休克患者行機械通氣者中采用Vigileo監測系統，可為ICU的醫務人員提供動態、全面的有效信息，從而較好地避免醫務工作者在臨床工作中過度依賴經驗，有利于及早采取有效措施，進行精確治療。

1 Daniel DB，Gernot M，Andrew T，etal.Arterial pressure-based cardiac output monitoring：a multicenter validation of the third-generation software in septic patients〔J〕.Int Care Med，2011；37(2)：233-40.

2 湯衛兵，王 志，徐 鳳，等.微創血流動力學監測在老年機械通氣休克患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(7)：3571-2.

3 張 琳，楊薛萍，張 金.微創血流動力學監測在心源性休克患者復蘇治療中的作用〔J〕.內科急危重癥雜志，2014；34(3)：173-5.

4 Garcia M，Anselmo Gil，Romero C.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preload-dependent patients〔J〕.Crit Care，2011;15(1)：15.

5 Monnet X，Julien F，Ait-Hamou N，etal.Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio，but not central venous oxygen saturation，predict increase in oxygen consumption in fluid responders〔J〕.Crit Care Med,2013;41(6)：1412-20.

6 Bodin K，Rungsun B.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients：comparing stroke volume variation by FolTrac/Vigileo and auto-mated pulse pressure variation〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2012;29(1)：64-9.

7 張 琳，張 金，鐘明媚，等.微創血流動力學監測在重癥感染患者早期復蘇目標導向治療中的應用〔J〕.安徽醫藥，2011;26(1)：69-70.

8 王 志，劉 野，湯衛兵.Vigileo監測系統在創傷性休克機械通氣患者容量復蘇中的應用價值〔J〕.廣東醫學，2014;35(19)：3069-71.

〔2016-01-15修回〕

(編輯 李相軍)

大連市衛計委課題(No.WSJ/KJC-01-JL-01)

趙 琳(1971-)，女，副主任護師，主要從事重癥護理研究。

R331.3+7

A

1005-9202(2017)06-1441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.060