老年關節置換術后早期活動依從性對關節恢復及深靜脈血栓發生的影響

尹慧珍 山慈明

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450001)

老年關節置換術后早期活動依從性對關節恢復及深靜脈血栓發生的影響

尹慧珍 山慈明1

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450001)

目的 以行動研究為指導，通過提高老年關節置換術后早期活動依從性，促進關節恢復的狀態，降低深靜脈血栓發生率。方法 納入78例行關節置換術的患者，根據入院先后分為提高組和對照組，以行動研究為主要干預方法，通過為期2輪循環，提高患者早期活動依從性。于術前和干預后分別測定患者的髖膝關節功能狀態和早期活動依從性問卷得分，并統計患者深靜脈血栓發生率。結果 術前提高組髖、膝關節功狀態與對照組無明顯差異〔髖(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高組早期活動依從性高于對照組(84.72% vs 68.06%)，髖膝關節功能狀態得分高于對照組〔髖(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深靜脈血栓發生率低于對照組(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。結論 行動研究指導能夠有效提高老年關節置換術患者早期活動依從性，進一步改善關節功能恢復狀態，降低患者深靜脈血栓的發生率。

早期活動；深靜脈血栓；依從性；行動研究

老年深靜脈血栓形成(DVT)危害較大〔1〕，近年來老年關節置換手術量增加，術后DVT發生率也相應增長〔2〕。早期活動能夠有效降低DVT發生率〔3，4〕，文獻顯示〔5〕，老年人早期活動依從性不高。本研究以Lewin的行動研究框架〔6〕為指導，旨在提高老年患者早期活動依從性，促進關節功能恢復，降低DVT發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省某三甲醫院骨科2013年12月至2014年8月接受關節置換手術的患者78例，納入標準：年齡≥60歲；凝血功能常規檢查正常；僅髖或膝關節病變；意識和認知功能正常。排除標準：下肢合并其他病變，如皮膚感染潰瘍、閉塞性脈管炎等；嚴重并發癥，如心腎功能障礙；膝髖關節合并病變。78例患者按照入院時間分為提高組37例(2014年5月至2014年8月)和對照組41例(2013年12月至2014年4月)，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 責任護士術前在床旁對患者宣教早期活動方案，根據早期活動方案安排患者的活動方式：術后麻醉作用消失，患者意識清醒后，主動或被動進行趾關節的內屈外伸活動，5次/h〔7〕；術后第1天開始踝關節的“環轉”運動，背屈、內翻、趾屈、外翻，10～30次/min〔8〕；術后第2～3天開始髖膝關節運動，患者仰臥位，主動或被動外展和內收關節，以患者不感到疼痛為宜〔9〕；術后第2～3天，患者足部自主抬高10°以促進肌肉的等張收縮，臀肌、股四頭肌和腓腸肌等處的等長收縮持續時間為5～10 s〔3〕。宣教時間15～30 min。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.2 提高組 提高組采用行動研究，注重研究對象的參與性和主動性，按照行動研究計劃、行動、觀察、反思和再計劃框架，解決依從性不高這一實際問題，對研究對象進行早期活動干預，進一步提高患者的早期活動依從性。

1.2.2.1 計劃 ①研究問題：提高老年關節置換術后早期活動的依從性。②設計計劃：有效的督促能夠提高患者的依從性〔10〕，責任護士根據早期活動方案，選取患者陪護陪伴期間，對患者早期活動指導訓練，并加強督導力度，形成護士長、責任護士、陪護三方共同督導制度。

1.2.2.2 行動 提高組共納入37例研究對象，責任護士在術前對患者和陪護共同進行早期活動的指導，活動指導方式同對照組，宣教時間15～30 min。護士長每日晨晚間查房時，詢問患者和陪護當日活動情況，并要求患者演示當日的具體活動，并判斷幅度和動作是否規范。陪護參與可以幫助老年患者因記憶力減退動作掌握不牢固，同時促進陪護的參與和督導，直至患者正常下床活動。

1.2.2.3 觀察 責任護士每日定時與患者和陪護進行溝通，根據自行設計的早期活動依從性問卷，記錄患者每日活動依從性情況并計算得分。及時發現影響早期活動依從性的問題，并將出現的問題在科室每周質量改進會上及時反映，與護士長和其他責任護士共同制定解決方案。

1.2.2.4 反思和再計劃 此次行動研究進行了2輪，共解決4個影響早期活動依從性的問題。第一輪出現的問題：①患者術后早期疼痛，活動后疼痛加劇，因此對早期活動存在逆反心理。②患者擔心早期活動后手術部位出血和植入物脫落。③老年患者記憶力減退，術后身體虛弱，對早期活動方案的操作內容遺忘較多。相應的解決方法：①責任護士根據患者的個人狀況和術后的恢復情況，對恢復較慢和疼痛耐受度較低的患者，制定低標準的活動要求；告知患者早期活動雖會增加軀體疼痛，但會促進機體的血液循環，加速康復；患者早期活動期間，在床頭播放音量適中的舒緩音樂或老人喜歡的戲曲，分散對疼痛的注意力。②責任護士根據患者狀況，對患者規范宣教早期活動的具體幅度，告知患者規范活動，手術部位出血和植入物脫落的概率很低。③責任護士在患者床尾，患者仰臥位平視處，制作簡單易懂易看的早期活動流程卡，并將卡上內容詳細描述給患者和陪護；責任護士每日要求患者規范操作一次，以便強化患者的早期活動；督促陪護掌握早期活動內容，以便患者遺忘后進行指導。第二輪出現的問題：①患者的體力較差，②對疲勞的耐受力弱，③早期活動的強度較低。相應的解決方法：①給予患者優質蛋白和維生素，促進患者術后的體力恢復；②根據患者的自身狀況，設定每日合理的活動頻次和活動量，以稍感疲勞但又不影響休息為宜；③注意給患者補充一定量的纖維素和水分，促進腸道蠕動，避免因排便困難，造成腹內壓增高，影響下肢回流，減慢下肢血液流速，增加DVT形成的風險；合理安排患者的作息時間，午間休息注意室內光線的調節，晚間休息避免不必要的護理操作雜音，保持病房的安靜有序，給患者提供舒適的休息環境。通過2輪循環，暫未發新的問題。

1.3 效果評價 在患者出院前，根據自行設計的早期活動依從性問卷(問卷內容包括患者的一般資料，每次活動的項目，動作是否規范，活動頻次，活動時間和注意事項認知度共18項內容，根據Likert4級評分法，滿分72分)，于患者出院前計算兩組患者的依從率；根據髖膝關節功能評分表，在兩組患者術前、出院前，分別評估髖膝關節的功能狀態(髖部手術使用髖關節Harris評分量表，膝關節手術使用膝關節Hss評分量表)；在超聲科醫師的協助下，記錄患者出院前的靜脈血栓發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

術前提高組髖、膝關節功狀態與對照組無明顯差異〔髖(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高組早期活動依從性高于對照組(84.72% vs 68.06%)，髖膝關節功能狀態得分高于對照組〔髖(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深靜脈血栓發生率低于對照組(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。

3 討 論

本文顯示行動研究能提高患者的依從性。行動研究通過循環方案能夠真實地觀察、提升、評價臨床常規護理實踐，使研究對象參與到這項研究中〔11〕。影響患者早期活動依從性的影響因素較多，依從性的提高主要在于患者的認知度和參與度的提高，行動研究是一種持續的、動態的、螺旋形護理質量改進的研究方法，強調患者的主動參與性和配合性。行動研究近年來在健康促進研究領域中應用較多，印度學者〔12〕通過行動研究第一輪循環，探討當地糖尿病相關足部并發癥的健康評估和管理，采用質性研究方法萃取5個主題結果，認為根據西方最佳實踐指南和參考當地現狀，應建立符合當地的足部健康護理評估工具，減少高危截肢的發生率。行動研究使實踐者研究和評估自身的工作，讓研究者和研究對象共同合作，是一種產生新的知識和改善實踐的研究策略，能在特定的實踐環境中產生新知識以促使理論和實踐的融合，解決參與者在實踐中的問題〔13〕。進一步指導臨床護理持續性改進，落實護理措施實行率，提高患者的遵醫行為，對臨床實踐具有一定的指導意義。

本文結果提示提高依從性能有效促進關節功能恢復和降低DVT發生率。早期活動能夠有效地降低DVT發生率，Chandrasekaran等〔14〕通過前瞻性歷史前后對照試驗，早期活動組術后第1天每天2次15～30 min床上活動或床旁行走，對照組在沒有醫療禁忌的情況下，術后第1天臥床，在術后第2天才開始床旁早期活動，理療師記錄所有研究對象的活動距離，在術后第4天進行多普勒超聲檢測，探查雙下肢的DVT發生情況，早期活動組靜脈血栓發生率(7/50)顯著低于對照組(16/50)，且住院平均時間縮短2 d。膝關節置換術后早期活動是一種降低DVT的發生率經濟和有效的方式，與Brander等〔15〕的研究結論一致。有效地落實早期活動能夠促進患者術后恢復，降低DVT發生率。

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13 Vallenga D,Grypdonck MH,Hoogwerf LJ,etal.Action research:what,why and how〔J〕? Acta Neurol Belg,2009;109(2):81-90.

14 Chandrasekaran S,Ariaretnam SK,Tsung J,etal.Early mobilization after total knee replacement reduces the incidence of deep venous thrombosis〔J〕.ANZ J Surg,2009;79(7-8):526-9.

15 Brander V,Stulberg SD.Rehabilitation after hip-and knee-joint replacement:an experience-and evidence-based approach to care〔J〕.Am J Phys Med Rehabil,2006;85:S98-118.

〔2015-09-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

河南省科技廳基礎研究計劃項目(132300410070)

山慈明(1959-)，女，主任護師，碩士生導師，主要從事護理管理和臨床護理實踐研究。

尹慧珍(1990-)，女，碩士，護師，主要從事臨床護理實踐研究。

R45

A

1005-9202(2017)06-1450-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.064

1 河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)