全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管在食管癌術中重建消化道的效果

鮑 峰 宮為一 于在誠

(安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，安徽 合肥 230041)

全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管在食管癌術中重建消化道的效果

鮑 峰 宮為一 于在誠

(安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，安徽 合肥 230041)

目的 探討胸段食管癌切除術應用全胃代食管、縮縫胃小彎及改進管狀胃代食管三種方法重建消化道的效果。方法 行胸段食管癌切除術患者314例，按重建消化道的方法分為全胃代食管組(A組)102例，縮縫胃小彎組(B組)104例和改進管狀胃代食管組(C組)108例。對比三組患者手術觀察指標、心肺功能指標和合并癥的發生情況。結果 三組患者術后引流量和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組患者手術時間、術中出血量均低于B組和C組(P<0.05)，差異有統計學意義；而B、C兩組患者手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者術后3個月的各心肺功能指標明顯低于B組和C組(P<0.05)，C組患者術后3個月的最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)顯著高于B組(P<0.05)；三組患者吻合口狹窄和殘端瘺或胃瘺的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而C組患者吻合口瘺、胸胃綜合征和反流性食管炎的發生率均低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 雖然改進管狀胃代食管方法在食管癌術中重建消化道的手術時間及術中出血量較高，但是其對心肺功能指標的遠期影響較小，同時改進管狀胃代食管相對于全胃代食管和縮縫胃小彎方法能明顯減少術后吻合口瘺、胸胃綜合征與反流性食管炎的發生率。

食管癌；重建消化道；管狀胃

食管癌在我國發病率較高，為常見惡性消化道腫瘤之一，臨床治療該病主要采用外科手術切除〔1〕。一般認為，食管癌切除術后的消化道重建，胃是最理想、最常用的代食管器官。目前臨床治療一般采取食管癌切除術后全胃代食管術式，但該術式并發癥較多，對正常生理干擾較大，術后患者生活質量較差〔2〕。近年來，管狀胃逐漸成為食管癌切除術后消化道重建的熱點，我院采用兩種方法制作管狀胃：①保留全胃，縮縫胃小彎的管狀胃代食管術；②裁剪胃小彎，保留大彎側的改進管狀胃代食管術。本研究擬探討全胃代食管、縮縫胃小彎、改進管狀胃代食管三種方法重建消化道的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年3月本院行胸段食管癌手術患者314例。納入標準：所有病例術前均經胃鏡和病理學確診為食管癌，均符合外科手術指征。排除標準：①胸部CT、腹部B超診斷為遠處轉移，②合并嚴重心肺功能障礙、貧血、營養狀況較差患者。男257例，女57例，年齡46～78歲,平均(57.5±3.6)歲，腫瘤部位：胸中段221例，胸下段93例。按手術方式分為全胃代食管組(A組)102例，縮縫胃小彎組(B組)104例和改進管狀胃代食管組(C組)108例。A組患者男84例，女18例，年齡47～78歲，平均年齡(56.2±5.7)歲，腫瘤部位：胸中段71例，胸下段31例；B組患者男85例，女19例，年齡46～77歲，平均年齡(55.7±5.2)歲，腫瘤部位：胸中段76例，胸下段28例；C組患者男88例，女20例，年齡47～77歲，平均年齡(56.8±6.2)歲，腫瘤部位：胸中段74例，胸下段34例，3組患者性別、年齡和腫瘤部位比較差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手術方法 患者雙腔支氣管插管、靜脈吸入復合麻醉下，右側臥位，均取左胸后外側切口第六或第七肋間隙進胸，術中游離食管，切開膈肌，游離胃，切斷胃左、胃網膜左、胃右血管，保留胃網膜右血管(包括動脈及靜脈)。所有病例均自腫瘤上方5 cm處行食管部分切除。A組患者直接行食管胃端側器械吻合；B組患者在吻合完成后，將胃小彎側折疊漿肌層縫縮成管狀；C組患者在胃游離完成后先制作管狀胃。制作方法：自胃角處為起點，用3～4 枚強生直線型切割吻合器TLC75(PROXIMATE)與胃大彎側大致平行，一并切除部分胃底、賁門和小彎側胃壁組織，使胃成管狀，直徑約4～6 cm。用4號絲線常規間端縫合漿肌層，完全包埋小彎側，做成管狀胃，將管狀胃的最高點胃底與近端食管行端側器械吻合。食管下段癌行主動脈弓下吻合，中段者行跨主動脈弓上吻合，常規清掃淋巴結。

1.3 圍術期治療及觀察指標 比較3組患者術中出血量、手術時間、術后3 d胸腔閉式引流累積量、術后住院時間等指標，比較3組患者術前和術后3個月的心肺功能各項指標：最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積FEV1及射血分數(EF)。術后合理運用抗生素抗感染治療，保持胃管營養管胸管通暢，精細圍術期管理。對并發癥的觀察：病人體溫及血常規變化，發熱、胸痛等臨床表現；碘油造影及口服亞甲藍證實吻合口瘺、殘端瘺及胃瘺的發生；通過病人反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等主訴癥狀，及術后1、3個月復診時上消化道鋇餐造影檢查，見倒立30°反流征證實反流性食管炎的發生；患者主訴進食梗噎感，行胃鏡或造影提示吻合口狹窄的發生；通過病人主訴進食>300 ml以上時出現胸悶、氣短、惡心、嘔吐(嘔吐后可緩解)癥狀，則行造影，CT提示胸胃擴張，容積增大，明顯壓迫肺組織證實胸胃綜合征。

1.4 統計學分析 應用SPSS13.0軟件行t檢驗，χ2檢驗，方差分析。

2 結 果

2.1 手術觀察指標比較 3組患者術后引流量和住院時間比較差異無統計學意義；A組患者手術時間顯著低于B組和C組(t=3.895、2.370,P=0.000、0.019)，術中出血量也均顯著低于B組和C組(t=2.679、3.126,P=0.008 、0.002)；而B組患者手術時間、術中出血量與C組比較差異無統計學意義(t=-1.115、0.232,P=0.266、0.817)，見表1。

2.2 3組患者術前、術后3個月心肺功能指標比較 3組術前各心肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組術后3個月的MVV、TLC和FEV1較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，而三組患者術后3個月的EF與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者術后3個月的各心肺功能指標明顯低于B組和C組(P<0.05)，C組術后3個月的MVV和TLC高于B組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表2。

2.3 3組患者術后常見并發癥的比較 3組患者均順利完成手術，無圍術期死亡。3組患者吻合口狹窄和殘端瘺或胃瘺的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而C組患者的吻合口瘺、胸胃綜合征和反流性食管炎的發生率均低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別n手術時間(h)術中出血量(ml)術后引流量(ml)住院時間(d)A組1022.8±0.5534.4±327.4467.3±63.68.3±1.2B組1043.1±0.62)671.5±402.42)482.4±58.28.2±1.6C組1083.0±0.71)683.7±362.62)469.4±45.48.6±1.3F值6.5065.3202.2112.430P值0.0020.0050.1110.090

與A組比較：1)P<0.05,2)P<0.01

組別nMVV(ml)術前術后3個月TLC(ml)術前術后3個月FEV1(ml)術前術后3個月EF(%)術前術后3個月A組10298.63±19.3476.54±16.331)2)3)97.62±15.3574.22±8.341)2)3)101.22±19.2186.34±16.331)2)3)76.32±11.3461.34±9.222)3)B組10497.63±20.7282.25±18.341)96.23±14.3583.56±10.341)100.22±18.2496.22±15.531)75.98±10.2272.65±8.34C組10898.66±18.6590.34±15.331)2)95.38±15.3391.21±12.361)2)102.12±18.2698.31±14.321)75.23±9.7873.67±9.15F/P值-0.094/0.91118.152/0.0000.592/0.55468.595/0.0000.277/0.75817.889/0.0000.301/0.74160.997/0.000

與同組術前比較:1)P<0.05;與術后3個月B組比較:2)P<0.05;與術后3個月C組比較:3)P<0.05

表3 三組患者并發癥發生率比較〔n(%)〕

與A組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05

3 討 論

食管癌手術切除后，消化道重建是恢復患者術后正常飲食的唯一途徑〔3,4〕。最常用的食管替代物為胃。目前絕大多數國內外文獻的報道均采用胃作為食管的替代物，由于全胃與結腸相比存在血供豐富、與空腸相比存在長度可提至胸頂或者頸部吻合等優點，長期以來全胃代食管術被胸外科醫師廣為接受，并應用于臨床工作中〔5〕。但全胃代食管術的缺點同樣相當明顯：術后留置于胸膜腔的全胃的壓迫作用使心肺功能減退，圍術期患者呼吸功能受到影響，心律失常和肺部感染的發病率高；對于少數病變位置高、胃相對較短或者曾行腹部手術的患者,由于腹腔粘連嚴重，胃游離困難等原因，往往造成吻合口處張力過大，提升手術難度〔6〕。因此，本研究引入改進管狀胃探討食管癌患者術中重建消化道的效果，另外加入了縫縮胃小彎組的對照。

全胃代食管術的手術操作技能較為成熟，因此可以有效減少手術時間和術中出血量，但是而3組間術后引流量和住院時間比較無統計學差異，可能是由于樣本量過少或操作者的手術技能導致。此外，3種食管重建方案及切口造成的疼痛感均影響患者的心肺功能，通過改良管狀胃方法可以提高患者遠期的心肺功能〔7〕。3組患者的并發癥類型及發生率并不完全相同，吻合口瘺是食管癌切除術后最嚴重的并發癥之一。影響吻合口瘺的因素有很多，但一般認為吻合口張力的大小和胃的血供情況是最主要的兩個影響因素〔8〕。國內外研究發現全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率沒有明顯的差別，而管狀胃術供血量明顯高于傳統全胃術，究其原因可能是管狀胃切除了小彎側和賁門部胃組織，消滅了小彎側胃組織的“竊血”作用，使大彎側胃組織血流明顯增加〔9,10〕。這些原因使得管狀胃的吻合口瘺發生率低于全胃。管狀胃組在降低了吻合口瘺的同時，也帶來了一個新的問題——殘端瘺發生，早期開展該術式時，本研究未對切緣進行處理，出現了1例殘胃瘺。后期研究對直線切割縫合器兩端及交界處加間斷縫合加強，并行全切緣漿肌層包埋，此后未再有殘端瘺發生。結果也提示3組殘端瘺或胃瘺、吻合口狹窄的發生率并無統計學意義。食管癌切除術后胸胃綜合征對患者的生理結構干擾較大,不但增加了圍術期并發癥的發生率，而且影響患者術后生活質量，已被多項研究所證明〔11,12〕。但Terashima等〔13〕的研究顯示在食管切除術后，觀察管狀胃內壓力的變化以及記錄胃動電流圖，發現大部分術前胃的運動特征可在管狀胃保留，因此管狀胃可很好替代食管和全胃的功能。另外，管狀胃由于較多地切除了胃小彎側有功能的胃壁細胞，最大限度地減少了胃的泌酸面積〔14〕。另外，切斷胃迷走神經，減少了神經反射引起的胃酸分泌，胃液潴留減少，減輕了胸胃食管反流，因此反流性食管炎發生率明顯下降〔15〕。在管狀胃制作過程中本研究尤其重視對胃網膜右血管和胃靜脈的保護，肥胖病人更應細心操作防止誤傷。針對實踐工作中管狀胃增加了手術時間和費用的問題，我們曾摸索在切除標本后經胃斷端放入吻合器先行吻合，后用直線切割閉合器操作，一次性作管狀胃的成形術式，這種方法縮短了手術時間。雖然減少了一個胃壁的切口，但由于受到吻合口的牽拉，這樣制作的管狀胃形態可能不規則，直徑可能較粗。兩者對患者肺組織的壓迫，手術時間、出血量和瘺的發生率等指標有無差異，需要臨床進一步研究。

1 Backemar L,Wikman A,Dj?rv T,etal.Comorbidity after oesophageal cancer surgery and recovery of health-related quality of life〔J〕.Br J Surg,2016；103(12):1665-75.

2 楊堯慶,李小飛,王小平,等.食管癌不同術式術后長期生活質量實驗研究〔J〕.現代生物醫學進展,2012;12(13):2499-502.

3 Sacak B,Orfaniotis G,Nicoli F,etal.Back-up procedures following complicated gastric pull-up procedure for esophageal reconstruction:salvage with intestinal flaps〔J〕.Microsurgery,2016;36(7):567-72.

4 Sun F,Li X,Lei D,etal.Surgical management of cervical esophageal carcinoma with larynx preservation andreconstruction〔J〕.Int J Clin Exp Med,2014;7(9):2771-8.

5 侯朋遠,吳慶琛.食管癌切除術后管狀胃與全胃代食管的病人生活質量比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2010;26(4):260-1.

6 楊紀林.食管癌切除術中管狀胃與全胃代食管對患者術后生活質量影響的對比研究〔J〕.實用癌癥雜志,2014;29(11):1428-30.

7 王海東,楊 康,廖克龍,等.管狀胃食管吻合術對食管癌患者術后生活質量影響的臨床研究〔J〕.重慶醫學,2011;40(12):1162-3,1166.

8 劉蘭波,齊 海,鄭實誼,等.管狀胃與全胃相比較行消化道重建的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究,2015;19(2):316-21.

9 周天駿,敖 翔,李鈺泉,等.管狀胃在食管癌根治術中的應用及意義〔J〕.中華實驗外科雜志,2013;30(5):1057-9.

10 李小兵,師曉天,馮瑞慶,等.管狀胃對老年食管癌三切口術后相關并發癥的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(16):3993-4.

11 李在山,張海平,張 鑄,等.管狀胃在食管癌切除食管胃胸內吻合術中的應用〔J〕.山東醫藥,2012;52(48):82-3.

12 俞永康,姜建青,劉寶玉,等.食管癌切除術中管狀胃的臨床應用〔J〕.中國現代醫學雜志,2011;21(31):3957-8,3962.

13 Terashima T,Homma S,Watanabe N,etal.Motor and electrogastrographic activity of the gastric tube formed after esophagectomy〔J〕.J Smooth Muscle Res,2005;41(2):99-106.

14 張臨友,徐 昊.管狀胃在食管癌手術應用的臨床研究進展〔J〕.臨床外科雜志,2016;24(7):552-4.

15 施 臻,何靖康.管狀胃代食管術在食管癌根治術后的療效觀察〔J〕.國際腫瘤學雜志,2016;43(8):574-7.

〔2016-09-11修回〕

(編輯 李相軍)

于在誠(1957-)，男，主任醫師，教授，主要從事普胸外科方面的研究。

鮑 峰(1977-)，男，主治醫師，主要從事心胸外科方面的研究。

R735

A

1005-9202(2017)06-1452-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.065